Os podcasts a seguir foram desenvolvidos pelo Dr. Ricardo Kobayashi, ortopedista especializado em dor e Ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT. Escute os podcasts e entenda um pouco mais sobre epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, tipos de tratamentos e dicas práticas que podem auxiliar no dia a dia de sua conduta.
Esta semana, uma nota da Agência Espanhola de Medicamentos e Estudos Sanitários (AEMPS) teve grande repercussão no meio médico. A publicação relacionou o uso da ondansetrona na gravidez com um aumento do risco de malformações congênitas, em especial defeitos orofaciais, baseando-se em dois estudos sobre o assunto.
Devido à grande comoção, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) decidiu investigar o uso do medicamento em mulheres grávidas e divulgou um alerta para que os médicos prescrevam o mesmo com cautela, principalmente no primeiro trimestre da gestação. Além disso, recomenda que os médicos só prescrevam o medicamento para mulheres em idade fértil quando as mesmas estiverem usando métodos contraceptivos seguros.
Em nota, a Anvisa diz que ainda não está esclarecido o mecanismo pelo qual o fármaco pode interferir, mas que a segurança do uso do medicamento nestas mulheres também não está estabelecida. A agência reguladora ressalta que, dependendo dos resultados da investigação, existe a possibilidade contraindicar o uso nestes casos.
Para o ginecologista e obstetra João Marcelo Coluna, professor na Universidade do Oeste Paulista, a medida é extrema, uma vez que a ondansetrona nunca foi o medicamento de primeira escolha para mulheres grávidas. “A ondansetrona não é utilizado em rotina obstétrica, é apenas um recurso quando as opções de primeira linha não funcionam, e seu uso é avaliado caso a caso. Ou seja, seu uso já é restrito, limitado”.
Ainda segundo o obstetra, a maior parte dos medicamentos precisam mesmo ser usados com restrições no primeiro trimestre, até mesmo a dipirona ou o paracetamol, por exemplo. “Alguns são realmente contraindicados, mas até os que não são dependem da avaliação e liberação do médico, principalmente no primeiro trimestre, mas também em toda a gravidez”.
Em nota, a Biolab, empresa farmacêutica que produz o fármaco, informou que a bula já traz a informação de que o medicamento só deve ser utilizado por mulheres grávidas sob recomendação médica ou odontológica, e que os profissionais sempre devem prescrever analisando caso a caso.
A nota da AEMPS baseou-se em dois estudos recentes: um de coorte retrospectivo que analisou mais 88 mil mulheres com uso da ondansetrona no primeiro trimestre, comparando com mais de 1.700.000 que não usaram; e outro de caso-controle com mais de 864 mil casais de mães e filhos.
No primeiro estudo, os resultados apontaram três casos com defeitos orofaciais para cada 10 mil em mulheres expostas, mas sem observar malformações cardíacas. No segundo, houve um maior risco de malformações, mas não se viu risco de defeitos orofaciais.
Para João Marcelo, o maior problema em se basear nesses dois estudos é porque se contradizem. “Os estudos são respeitosos, já que tiveram uma grande base de participantes, mas é preciso analisar os detalhes, já que um fala em malformações cardíacas e o outro não, por exemplo.”.
Além disso, outros estudos não mostram malformações congênitas no uso da fármaco. “Temos muito mais estudos mostrando que não houve problemas no uso. É claro que isso não vai nos fazer utilizá-lo de forma rotineira, já que tudo o que é controverso evita-se usar. O problema é sempre o uso indiscriminado”, conclui o médico.
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/anvisa-se-manifesta-sobre-uso-da-ondansetrona-na-gravidez/
Autor: Redação PEBMED
Referências bibliográficas:
Existe uma relação recíproca entre microbiota e organismo humano: os microrganismos residentes do corpo têm um papel significativo na regulação da fisiologia de seus hospedeiros e na prevenção de infecções patogênicas, enquanto o sistema imune dos hospedeiros é importante na determinação da composição da microbiota¹.
Esse equilíbrio representa um desafio em especial para o intestino, visto que a microbiota desse órgão é separada do interior do hospedeiro por uma única camada de células epiteliais³. Cerca de 70% das células imunes de cada indivíduo se encontram nesse nicho. Desta forma, a microbiota intestinal, além do já reconhecido estado nutricional, desempenha um papel fundamental na maturação, desenvolvimento e regulação do sistema imunológico³.
As bactérias comensais do intestino são extremamente benéficas para a saúde humana, facilitando o metabolismo dos nutrientes e a resistência à colonização patogênica, promovendo a integridade das células epiteliais, além do claro desenvolvimento do sistema imunológico. Esta relação entre microbiota e sistema imune vai além do intestino, influenciando positivamente as respostas imunes a patógenos em órgãos extra-intestinais como pulmão e trato urinário4.
Desta forma, perturbações na estrutura, diversidade e quantidade das comunidades comensais intestinais, como a disbiose, têm relação causal com desenvolvimento de doenças imunomediadas e infecciosas5. Neste contexto, a microbiota intestinal passa a ser um alvo terapêutico provável na prevenção e tratamento de doenças infecciosas5.
Um desequilíbrio entre sistema imune e microbiota pode causar, por exemplo, a disbiose do trato vaginal, predispondo mulheres a desenvolverem infecções como a vaginose bacteriana e a candidíase vulvovaginal5.
Embora a terapia antimicrobiana seja geralmente eficaz, o uso repetitivo de antimicrobianos pode levar a uma alta recorrência da infecção e aumento da resistência microbiana aos medicamentos5. Assim, foi sugerido que a administração de probióticos é uma potencial estratégia para prevenir infecções vaginais5.
O uso de probióticos como terapêutica de patologias, além do trato gastrintestinal, decorre de publicações onde foi comprovada ativação linfocitária direta e estímulo da imunidade inata6. A exemplo desta ação, temos o Lactobacillus acidophilus LA14 promovendo uma resposta imunitária mais rápida com uma maior produção de imunoglobulina G em voluntários sadios após vacinação6.
Considerando que o estado nutricional do paciente e a microbiota intestinal têm um impacto dramático na imunidade intestinal e extraintestinal tanto na saúde quanto na doença, se entende que estes microrganismos comensais possuem uma importância, além do papel secundário definido até então, na suscetibilidade e progressão de doenças3.
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/qual-e-a-relacao-entre-microbiota-e-sistema-imunologico/
Autor: Filippo Pedrinola – Doutor em Endocrinologia e Metabologia pela FMUSP ⦁ Membro da OBESO e da SBEM ⦁ Referência no uso clínico de Probióticos
Referências bibliográficas:
A dor é a reação normal do corpo a uma lesão ou doença, um aviso de que algo está errado. Quando seu corpo cura, você geralmente para de ter dor. Mas, para muitas pessoas, a dor continua muito tempo depois que sua causa desaparece. Quando dura de três a seis meses ou mais, é chamado de dor crônica.
Cerca de 25% das pessoas com dor crônica passarão a ter uma condição chamada de síndrome da dor crônica. Isso acontece quando a dor passa a interferir na rotina da pessoa e outros problemas passam a aparecer de forma secundária. Entre estes problemas, devemos considerar:
O paciente com síndrome da dor crônica passa a viver em um ciclo vicioso, no qual a dor crônica leva às complicações secundárias descritas acima, e estas complicações pioram a dor original.
As raízes da dor crônica são tanto físicas como mentais. Em alguns casos, mais físicos. Em outros, mais mentais. Mesmo que, de início, a dor tivesse um componente puramente físico, como uma lesão ou um trauma, problemas psicossociais invariavelmente passam a interferir no processo da dor.
A síndrome afeta pessoas de todas as idades e de ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres. Pessoas com depressão maior e outras condições de saúde mental são mais propensas a desenvolverem a síndrome da dor crônica. O estado do sistema nervoso central antes do início da lesão ou condição de dor original e condições decorrentes da dor estão ligados ao desenvolvimento da síndrome da dor crônica.
Sensibilização central é uma condição do sistema nervoso associada ao desenvolvimento e manutenção da dor crônica. A sensibilização central desempenha um papel importante em muitos distúrbios de dor crônica diferentes, como na dor lombar crônica, dor no pescoço, dores de cabeça, enxaqueca, artrite reumatoide, artrose do joelho, endometriose, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, lesões sofridas em um acidente de carro ou após cirurgias.
Quando ocorre a sensibilização central, o sistema nervoso passa a ficar em um estado persistente de alta reatividade. Esse estado de reatividade persistente diminui o limiar da dor e, posteriormente, mantém a dor mesmo depois que a causa original da dor tiver sido solucionada.
A sensibilização do sistema nervoso central tem duas características principais:
Um exemplo pode ser quando um inchaço simples, que normalmente pode ser levemente doloroso, passa a ser sentida como uma dor forte.
Além da alodinia e da hiperalgesia, a sensibilização central pode levar a sensibilidades elevadas em todos os sentidos, não apenas no sentido do tato. Às vezes, pacientes com dor crônica podem relatar desconforto aumentado à luz, sons e odores.
O tratamento da dor crônica não é simples e deve envolver uma abordagem multidisciplinar. Todos os fatores discutidos acima devem ser abordados para que o tratamento tenha reais possibilidades de sucesso. Grande parte do tratamento está relacionado a uma mudança no estilo de vida, e o paciente deve ser motivado para isso.
Fazer o paciente entender o problema e enxergar uma possibilidade real de melhora é fundamental. Será necessário também o apoio de fato de familiares e amigos próximos, que se motivem na busca por uma solução, e que não enxerguem o paciente como um coitado. O paciente com dor crônica já costuma ter uma autoestima diminuída, não precisa do apoio de familiares e amigos para piorar isso.
A principal causa para a falha no tratamento da dor crônica é justamente o tratamento da doença de base, ou daquilo que mais chama a atenção do paciente, como uma artrose do joelho, sem tratar todos os outros fatores discutidos acima. Tratar uma artrose do joelho apenas com medicamento e orientá-lo de que precisa fazer exercício é muito pouco em um paciente com os sinais da síndrome da dor crônica.
A depender do paciente, diversas terapias poderão ser indicadas para o tratamento da dor crônica:
Levantar-se e movimentar-se com regularidade é uma das partes mais importantes do tratamento. A falta do movimento resultará em dor e incapacidade adicional. A prática regular de exercícios pelo paciente com dor crônica, seja por meio da fisioterapia, seja por meio de modalidades como hidroginástica, caminhada, ioga ou pilates deve ser sempre estimulada. Não adianta, porém, fazer estes exercícios uma hora por dia e passar o restante do dia no sofá.
No início do tratamento, quando a dor estiver mais limitante, a fisioterapia manipulativa é uma ótima opção, com foco em recuperar a flexibilidade, a mobilidade e a estabilidade das articulações. Técnicas de fototermoeletroterpia podem ser indicadas. Gradativamente, exercícios para fortalecimento serão acrescidos, com foco principalmente em vencer a inibição da musculatura.
A prescrição de exercícios físicos deve ser encarada com a mesma importância do que a prescrição de medicamentos: não adianta dizer que “precisa fazer exercícios”, é preciso indicar, preferencialmente por escrito, quais as possibilidades de atividade, com qual frequência, qual intensidade e por quanto tempo. Esta prescrição deve ser baseada em uma avaliação estruturada realizada por um fisioterapeuta ou preparador físico capacitado.
O uso de medicamentos como forma isolada de tratamento da dor crônica terá pouco efeito sobre a dor e fará com que, em pouco tempo, os benefícios destas medicações não sejam mais perceptíveis.
Isso não significa que o uso de medicamentos não seja importante: embora as mudanças no estilo de vida e demais tratamentos descritos até aqui sejam fundamentais, geralmente eles terão sucesso sem o auxílio dos medicamentos.
Podemos dividir os medicamentos para o tratamento da dor crônica em três grupos:
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/como-abordar-a-sindrome-da-dor-cronica-em-pacientes-ortopedicos/
Autor: João Hollanda – Ortopedista especialista em cirurgia do joelho
Referências bibliográficas:
Tratamento multimodal para dor neuropática
Dr. Ricardo Kobayashi – Ortopedista, Especialista em Ortopedia (SBOT), Acupuntura (CMBA) e Dor (AMB)
– ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT
A dor neuropática é causada por doença ou lesão do sistema nervoso e inclui várias condições crônicas que, juntas, afetam até 8% da população. A avaliação clínica da dor neuropática requer uma história completa e exame físico para identificar sinais e sintomas característicos.
As evidências mais extensas estão disponíveis para o tratamento farmacológico e os considerados de primeira linha atualmente recomendados incluem antidepressivos (agentes tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina) e anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina).
O atendimento multidisciplinar individualizado ao paciente é facilitado pela consideração cuidadosa da incapacidade relacionada à dor (por exemplo, depressão e disfunção ocupacional). Além do discernimento do profissional da saúde de acompanhar e realizar encaminhamento estratégico para as subespecialidades médicas apropriadas, e até mesmo terapias físicas e psicológicas.
Assista a aula com o Dr. Ricardo Kobayashi e entenda como identificar, diagnosticar e tipos de conduta e tratamento da dor neuropática.
Fonte: Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic Pain: Principles of Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015 Apr;90(4):532-45
Assista a aula com o Dr. Ricardo Kobayashi, ortopedista especializado em dor e ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT, e entenda como identificar, diagnosticar e tipos de conduta e tratamento da dor neuropática.
Náuseas e Vômitos pós-operatórios (NVPO) são comuns e causam importante desconforto aos pacientes. A incidência geral de vômitos é cerca de 30%. A de náuseas, 50%, podendo checar a 80% quando olhamos para pacientes de alto risco.
Existem fatores relacionados ao paciente, à técnica anestésica e à cirurgia que será realizada.
Outros fatores como classificação de ASA, momento do ciclo menstrual, grau de experiência do anestesiologista, dentre outros, não possuem forte grau de associação comprovado.
Com o intuito de simplificar a detecção e abordagem dos pacientes de risco, utiliza-se um escore simplificado, levando-se em consideração apenas 4 fatores:
1 – Sexo feminino.
2 – História prévia de NVPO.
3 – Paciente não tabagista.
4 – Utilização de opioides.
O objetivo mais atual do manejo desses é tentar detectar precocemente os pacientes de alto risco e estabelecer condutas protetoras para os mesmos.
Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
NVPO são condições muito frequentes para serem negligenciadas ou tratadas inadequadamente. É dever de toda a equipe envolvida no cuidado pré-operatório do paciente estar atenta para os fatores de risco e o manejo adequado deles.
As consequências vão além do desconforto do paciente. NVPO estão relacionadas a maior tempo e custo de internação hospitalar, complicações de ferida operatória e anastomoses, aumento da pressão intracraniana, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação e até risco de broncoaspiração.
Não há uma conduta única eficaz. É necessário individualizar o paciente e traçar o melhor planejamento com medidas complementares.
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/nauseas-e-vomitos-pos-operatorios-em-adultos-como-manejar/
Autora: Luciana Erthal – Residente de Anestesiologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA)
Referências:
Em outubro de 2019, a American Academy of Pediatrics publicou as novas diretrizes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na revista Pediatrics.
O TDAH é o transtorno comportamental mais comum e a segunda doença crônica mais prevalente na infância, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar e garantir seguimento desses pacientes na adolescência e na fase adulta pelos riscos de persistência do transtorno e de evoluir com outros problemas de saúde mental.
Seu diagnóstico atual é feito pelos critérios do DSM-5 com o uso de escalas preenchidas pelos responsáveis e pela escola. Diante da suspeita de TDAH, é importante avaliar, na anamnese, a história da doença atual, pré-natal (uso de álcool ou tabagismo na gestação são fatores de risco), perinatal, do desenvolvimento (incluindo o desempenho escolar), pregressa (trauma cranioencefálico e exposição a chumbo) e familiar (principalmente de TDAH e problemas de saúde mental). Também é primordial fazer exame físico detalhado atentando para sinais vitais, exame cardiovascular, dermatológico, neurológico incluindo a avaliação da coordenação motora e desenvolvimento cognitivo.
No momento, avaliações objetivas como testes neuropsicológicos têm baixa evidência científica, já o eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem carecem de evidência científica. Estima-se que a herdabilidade de TDAH seja em torno de 76%, mas ainda não se descobriu padrão genético específico necessário ou suficiente para transmissão do TDAH.
As diretrizes ratificam a eficácia e segurança do uso de metilfenidato a partir de 4 anos de idade e intervenções comportamentais, como treinamento familiar de gestão de comportamento e programas escolares de gestão de comportamento. O uso combinado do metilfenidato com essas intervenções é mais efetivo que seu uso isolado conforme mostrou o estudo Multimodal Treatment of ADHD (MTA) que acompanhou ativamente e ofereceu os tratamentos ao longo de 14 meses. O tratamento só funciona enquanto está sendo realizado e não é curativo, por isso é difícil avaliar seus efeitos a longo prazo. As intervenções comportamentais são o tratamento de primeira linha para pré-escolares.
Outras intervenções carecem de eficácia segundo o US Food and Drug Administration (FDA) como o uso de ervas, dietas, outros suplementos, treinamento eletroencefalográfico (EEG training), treinamento neuropsicológico ou cognitivo.
Muitas das pessoas que tiveram TDAH na infância mantém o TDAH quando adultos e outras melhoram os sintomas. As taxas de persistência de TDAH na fase adulta variam muito (4% a 78%) e as diretrizes apontam que essa grande variação pode ser secundária a:
Com o passar do tempo e a puberdade, os sintomas de desatenção tendem a persistir e o sintomas hiperatividade tendem a diminuir, dificultando o diagnóstico de TDAH em adultos comparado às crianças.
Entretanto, foram identificados os seguintes fatores de risco na infância que podem aumentar a persistência de TDAH na fase adulta:
Não foram associados à persistência de TDAH na fase adulta: nível de educação dos pais, status socioeconômico, coeficiente de inteligência da criança e vínculo criança-pais.
Independentemente da persistência do quadro, as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância têm risco aumentado de evoluir com outros transtornos psiquiátrico quando adultos. Portanto, é muito importante prosseguir o acompanhamento clínico desses pacientes e tentar ao máximo garantir que o acompanhamento feito durante a infância e adolescência seja continuada na fase adulta.
Quanto ao desenvolvimento acadêmico, uma coorte prospectiva desde o nascimento desenvolvida por Barbaresi et al mostrou que as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância tiveram a longo prazo desempenho acadêmico pior que os controles sem TDAH.
O seguimento do estudo MTA revelou que o desempenho acadêmico das pessoas do grupo controle foi superior ao do grupo de pessoas com TDAH na infância que não persistiram com os sintomas na fase adulta e estes tiveram desempenho superior que os que tiveram sintomas de TDAH persistentes na fase adulta. A diretriz também menciona que a presença de transtorno de aprendizagem associada a TDAH também gera impacto negativo no desempenho acadêmico.
A maioria das crianças e adolescentes com TDAH que cometeram suicídio tinham transtorno de abuso de sustância e outro diagnóstico psiquiátrico.
São necessários mais estudos para determinar o impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico. A coorte populacional estudada por Barbaresi et al revelou que o tratamento com medicação estimulante na infância reduziu reprovação escolar e absenteísmo escolar assim como melhorou os escores de leitura. Entretanto, Voigh et al ao estudar jovens adultos tratados no mínimo por três meses com estimulantes na infância comparados com os não tratados tiveram pontuações em testes acadêmicos semelhantes.
Voigh et al relataram uma associação de baixo poder estatístico entre a duração do uso de estimulante e melhora no teste de aquisição de conhecimento matemático no grupo que fez uso de estimulante por pelo menos três meses na infância.
Ferramentas eletrônicas estão em desenvolvimento para tentar facilitar o diagnóstico e a comunicação entre a equipe multidisciplinar, as famílias e a escola para favorecer o diagnóstico e acompanhamento, mas ainda precisam ter mais adesão dos indivíduos e ser aprimoradas.
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/o-que-voce-precisa-de-saber-sobre-as-novas-diretrizes-de-tdah/
Autora: Renata Carneiro da Cruz – Pediatra com residência em Medicina Intensiva Pediátrica e Mestranda em Saúde Materno-Infantil pela UFRJ.
Referências bibliográficas:
A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade e mortalidade nessa faixa etária, principalmente nos países em desenvolvimento¹.
É definida como a alteração do ritmo intestinal, na qual as fezes ficam com consistência amolecida ou líquida, podendo ocorrer mais de 3 vezes em 24 horas, durando menos de 14 dias (duração média de 5-7 dias).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica dois tipos de diarreia aguda:
Quando olhamos para a história clínica e o exame físico de um paciente com diarreia aguda, é muito importante avaliar a presença ou não de sinais de desidratação. A anamnese dirigida deve conter início/duração da diarreia, características das fezes, frequência das evacuações, manifestações clínicas como febre e outras, história de viagens, história de outras pessoas com o mesmo quadro, história alimentar prévia e vigente. O exame deve incluir avaliação do tempo de enchimento capilar, do padrão respiratório e do turgor da pele.
Está recomendado usar as classificações disponíveis para determinar o tratamento a partir do grau de desidratação (leve, moderada, grave). Além disso, checar a aparência geral (incluindo olhos e fontanela), frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, resposta a estímulos, e hidratação de mucosas, estado nutricional, capacidade de beber, e diurese.
Assim, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e outras entidades orientam a avaliação do paciente com diarreia da seguinte forma:
Alguns autores definem gastroenterite como uma inflamação inespecífica do trato gastrointestinal que resulta em diarreia aquosa de início súbito, muitas vezes causada por uma infecção. A gravidade da gastroenterite está ligada à sua etiologia, sendo o rotavirus o agente infeccioso com maior potencial para causar um quadro grave, estando frequentemente associado à desidratação. No Brasil, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendário vacinal em 2006, o que reduziu consideravelmente o número de casos dessa infecção.
Vários agentes já foram identificados como causadores de diarreia: bactérias (E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia); vírus (rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus); parasitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora); fungos (Candida albicans).
A PEBMED fez uma revisão da literatura sobre diarreia aguda na criança, buscando as principais recomendações atuais para que o paciente com episódio diarreico seja conduzido da melhor maneira possível.
A revisão bibliográfica foi feita a partir de artigos retirados de bancos de dados de bibliotecas eletrônicas como Pubmed, Scielo, Uptodate e Dynamed, publicados entre 2009 e 2018. Os artigos que expunham o tema de forma clara e tinham seu conteúdo disponibilizado de forma completa nos meios eletrônicos foram prontamente incluídos.
Referências bibliográficas que foram encontradas de forma cruzada com os artigos de maior relevância para esse trabalho também foram incluídas sem que o ano de publicação fosse critério para exclusão. Para a busca pelos os artigos, foram usados os descritores “diarrhea, infantile diarrhea, dysentery, rotavirus, gastroenteritis, children, diarreia, diarreia infantil, disenteria, rotavírus, gastroenterite, crianças”.
A OMS e o MS orientam seguir os planos A, B e C de acordo com o diagnóstico que foi estabelecido. As diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) / Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas, de 2014, também reforçam que reidratação oral com solução hipo-osmolar deve ser rapidamente iniciada, sendo o principal tratamento. Devemos manter a amamentação, sem alterar a dieta da mãe, inclusive com leite e derivados. Para aquelas crianças que estão internadas e não são amamentadas com leite materno, é possível considerar manejar a diarreia com alimentos isentos de lactose.
O plano A consiste em oferecer mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação; manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição; orientar sobre sinais de perigo que devem ser observados a fim de que o paciente seja levado para o serviço de saúde na presença de algum sinal ou se não houver melhora clínica em dois dias; orientar o responsável sobre hábitos de higiene e a reconhecer os sinais de desidratação, assim como preparar e administrar a solução de reidratação oral (SRO); administrar zinco para os menores de cinco anos.
Quantidade de líquido que deve ser oferecido após evacuação diarreica:
O plano B consiste em administrar SRO sob supervisão médica, buscando evitar a desidratação. Deve ser realizado na unidade de saúde, local onde os pacientes deverão permanecer até que haja reidratação completa e reintrodução da alimentação.
Administrar de 50-100 mL/kg de líquido no período de 4-6 horas. Se os sinais de desidratação desaparecerem, voltar para o plano A. Caso não haja melhora da desidratação, fazer gastróclise. Se houver piora do quadro, evoluindo para desidratação grave, passar para o plano C.
O plano C consiste em corrigir a desidratação grave através de hidratação parenteral no serviço de saúde até que o paciente apresente melhora clínica com condições de receber tratamento por via oral. Nessa etapa, há algumas recomendações de como fazer a reidratação parenteral:
– Segundo a OMS:
– Segundo o MS8:
Regra de Holiday & Segar:
Fase de reposição:
– Segundo ESPGHAN6:
O paciente deve ser pesado antes de iniciar qualquer terapia de reidratação e também a cada 2 horas.
Outro ponto muito importante no tratamento da diarreia aguda é a manutenção da alimentação que forneça quantidade energética apropriada, sendo unânime a recomendação das diversas entidades para manter o aleitamento materno durante o episódio diarreico. Ao longo da etapa de expansão/reversão da desidratação, pode ser necessário recomendar jejum provisório, até que o paciente apresente novamente condições de ser alimentado por via oral.
O emprego do zinco nos casos de diarreia tem reduzido a duração do quadro agudo, que tende a durar menos de sete dias, além de prevenir novas ocorrências nos três meses subsequentes, estando indicado nos quadros de diarreia nos menores de cinco anos. Geralmente prescrito no plano A: administrar zinco de 24/24 horas, por 10 a 14 dias (10 mg/kg nas crianças até 6 meses de idade; 20 mg/kg nas crianças maiores de 6 meses de idade).
A vitamina A tem sido administrada nas regiões norte e nordeste do Brasil, onde há carência dessa vitamina. Isso faz com que o risco de hospitalização e a mortalidade por diarreia diminuam.
Os antibióticos têm indicação limitada, sendo indicados nos casos de disenteria por Shigella:
Enquanto OMS desaconselha o uso de antieméticos durante o quadro de diarreia aguda, alegando que a correção da desidratação acaba por fazer cessar os vômitos, o MS não cita o seu emprego. No entanto, algumas diretrizes, como a Íbero-latinoamericana, recomendam usar ondasentrona nos casos de vômitos frequentes – (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg VO ou IV.
Alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda:
Nos últimos anos houve grande queda da mortalidade por doença diarreica e isso se deve principalmente à implantação e disseminação da terapia de reidratação oral (TRO).
O diagnóstico do tipo de doença é basicamente clínico, pela história e exame físico, sendo recomendado utilizar tabelas de classificação da desidratação, como as propostas pela OMS e MS.
Apesar da recomendação de se manter uma alimentação que forneça energia adequada para que o paciente melhore seu quadro clínico, a OMS destaca que mais de 30% das crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento são mantidas em jejum ou com redução da dieta durante o período de doença.
Embora não haja evidências para a recomendação de dieta sem lactose para lactentes com diarreia tratados ambulatorialmente, ainda há diversos profissionais que prescrevem esse tipo de dieta. No entanto, parece haver benefício de tal dieta nos pacientes com diarreia aguda que estejam hospitalizados, e naqueles com diarreia persistente (tanto no ambulatório quanto internados).
Em 2002, a OMS alterou a composição dos sais de reidratação oral, diminuindo as concentrações de sódio e glicose (solução hipoosmolar). Ainda não há, no Brasil, uma política para difundir o uso dessa solução com menor osmolaridade, e encontramos soluções com composição variável quando se trata de sódio e glicose.
A TRO está indica para os pacientes que devem ser tratados tanto com plano A quanto com plano B, enquanto a terapia de reidratação parenteral fica reservada para os casos de desidratação grave ou que mantêm sinais de desidratação após 2 horas de TRO.
A reposição de zinco está indicada nos menores de cinco anos em países em desenvolvimento, mas algumas entidades como a ESPGHAN questionam sua validades durante os primeiros seis meses de vida.
As regiões norte e nordeste do Brasil são carentes de vitamina A, sendo recomendado fazer suplementação da mesma no tratamento do episódio diarreico.
Apesar de muitos profissionais prescreverem antibióticos no tratamento da diarreia, seu uso adequado é bastante restrito, como nos casos de disenteria, cólera, infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, falcêmicos, imunossuprimidos, portadores de próteses e crianças com sinais de sepse. Quando bem indicado, seu uso traz benefícios para o paciente. No Brasil, há alta taxa de resistência da Shigella ao sulfametoxazol-trimetropim.
Para que os vômitos cessem, é necessário corrigir a desidratação. No entanto, em alguns casos com vômitos frequentes, que acabam atrapalhando a recuperação do paciente, é possível fazer uso de ondasentrona.
Apesar de ainda não ser consenso, alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda.
Considerando as diversas causas de diarreia aguda e seu tratamento com a terapia de reidratação oral (TRO), é possível perceber que mais de 90% dos casos são efetivamente tratados com essa medida simples, que já salvou milhares de vidas a partir do século XX.
Apesar da recomendação da OMS e de sociedades europeias sobre o uso da solução hipo-osmolar no manejo da diarreia, o Brasil ainda não tem uma política pública voltada para difundir e implantar isso adequadamente, sendo necessárias mudanças nesse sentido. Tratar os pacientes de acordo com a classificação e seus planos correspondentes tem mostrado grande eficácia no combate aos episódios diarreicos.
O uso do zinco auxilia o tratamento da diarreia mas ainda não é consenso entre todas as entidades voltadas para esse objetivo. A vitamina A reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, sendo recomendada sua suplementação nas regiões mais carentes, como norte e nordeste.
Não está indicado o uso de antibióticos na maioria dos casos de diarreia aguda. Quando houver suspeita de quadro de disenteria causado por Shigella, está recomendado o uso de ciprofloxacino como primeira escolha, mas também é possível usar azitromicina, ceftriaxona ou cefotaxima.
Não há consenso sobre o uso de antieméticos nos casos de vômitos associados à diarreia aguda, mas o uso de ondasentrona tem mostrado benefício no tratamento.
Os estudos sobre a atuação dos probióticos na prevenção e tratamento da diarreia aguda têm aumentado consideravelmente nos últimos anos e algumas sociedades recomendam o uso de determinados probióticos como terapia coadjuvante.
As intervenções de maior impacto no tratamento da diarreia aguda são a hidratação e a nutrição adequadas
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/diarreia-aguda-em-criancas-principais-recomendacoes-para-o-tratamento/
Autora: Ana Carolina Pomodoro. Mestre em Pediatria pela UFF.
Referências bibliográficas:
Dispepsia é um sintoma extremamente comum. Apesar de não implicar em maior risco de morte, há considerável morbidade, com redução da qualidade de vida. O primeiro passo é definirmos dispepsia.
Em uma diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG), dispepsia foi definida como a presença de dor epigástrica que não preenche critérios para refluxo/DRGE (queimação/pirose com irradiação retroesternal), podendo ser associada ou não a sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal.
Os mais comuns são saciedade precoce, plenitude pós prandial, náuseas, vômitos ou pirose epigástrica. Quando há dispepsia na ausência de lesões significativas na endoscopia, o quadro é chamado de dispepsia funcional.
A figura abaixo mostra a abordagem diagnóstica ao paciente com dispepsia:
*Pela diretriz, os pacientes com menos de 60 anos não necessitam de endoscopia, mesmo na presença de sinais de alarme!! Isso mesmo, os autores só fazem exceção se houver perda de peso muito expressiva e/ou disfagia progressiva. Como autor, ratifico a opinião de outros, como George F Longstreth e Brian E Lacy, nos quais a EDA está indicada sim na presença dos seguintes sintomas/sinais de alarme:
No caso da endoscopia demonstrar uma doença estrutural, como úlcera, o tratamento deve seguir diretrizes específicas. Por outro lado, na maioria dos casos a EDA é normal, e o paciente irá se enquadrar como “dispepsia funcional”. O que fazer nestes casos? A figura abaixo mostra o passo-a-passo sugerido no tratamento da dispepsia funcional.
Antigamente, se recomendava apenas o tratamento empírico com IBP por 4 a 8 semanas, mas a nova diretriz sugere que todos estes pacientes devam realizar também pesquisa de H.pylori por testes não invasivos.
*A diretriz não recomenda uso de dose dobrada de IBP (ex: omeprazol 40 mg) caso haja sintomas persistentes, ao contrário da DRGE, onde o IBP deve ser utilizado em altas doses.
O tempo de tratamento na dispepsia funcional seria de 4 a 8 semanas de IBP. Caso não haja resposta clínica, a medicação deve ser suspensa e outras opções, tentadas. Por outro lado, nos pacientes respondedores, deve-se sempre fazer tentativas de suspender o IBP a cada 6 a 12 meses.
**Na diretriz, caso o diagnóstico seja dispepsia funcional, os autores recomendam tentar o tricíclico antes do pró-cinético. Por outro lado, entendemos que o pró-cinético, especialmente a domperidona, apresenta bom perfil de segurança vs eficácia e por isso seria uma opção anterior ao tricíclico, como mostrado na Figura 2.
Além disso, no paciente com náuseas e vômitos proeminentes, considere um teste de motilidade esofágica, principalmente se diabético, para diagnóstico de gastroparesia, entidade cujo tratamento depende de pró-cinéticos e mudanças alimentares.
Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/voce-sabe-conduzir-um-paciente-com-dispepsia-veja-recomendacoes-da-nova-diretriz-do-acg/
Autor: Ronaldo Gismondi – Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UERJ e professor de Clínica Médica da UFF
Referência:
Leia a monografia completa de Culturelle Saúde digestiva.
