Dr. Erich Talamoni Fonoff – CRM-SP: 93.868
Professor-Associado e Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Dra. Kátia Regina Oddone Del Porto – CRM-SP: 75.450
Psiquiatra com Mestrado em Psiquiatria pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
Na primeira metade do século XX, os recursos farmacológicos para o tratamento das depressões eram limitados a agentes sintomáticos inespecíficos, tais como o hidrato de cloral, os barbitúricos, as anfetaminas e os opioides. Na década iniciada em 1950, foram introduzidos os primeiros antidepressivos propriamente ditos: iproniazida, um inibidor da monoaminoxidase, e imipramina, o primeiro tricíclico a ser utilizado no tratamento das depressões.
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) bloqueiam a recaptação de monoaminas (noradrenalina, serotonina e dopamina) na membrana pré-sináptica, aumentando sua disponibilidade na fenda sináptica.
A imipramina e a amitriptilina possuem cadeia lateral composta por uma amina terciária, sendo mais potentes na inibição da recaptação de serotonina, em comparação aos ADTs com cadeia lateral composta por amina secundária, a exemplo da nortriptilina, os quais promovem maior inibição da recaptação da norepinefrina. A nortriptilina conta com estudos que estabeleceram uma “janela terapêutica” para o seu uso, constatando sua eficácia entre os níveis plasmáticos de 50 a 150 ng/mL.
A monitoração dos seus níveis plasmáticos pode auxiliar, quando não houver resposta ou, ainda, quando houver efeitos colaterais excessivos, na condução terapêutica dentro dos limites de segurança, o que é eventualmente útil para os idosos, assim como para os chamados metabolizadores lentos, prevenindo-se o uso de doses excessivas que podem levar a maiores efeitos colaterais, sem aumentar a eficácia terapêutica. Ressalta-se ainda que a nortriptilina é o tricíclico que menos induz à hipotensão ortostática e seus efeitos anticolinérgicos são menores em comparação a outros tricíclicos, como a amitriptilina.
Prof. Dr. Abouch Valenty Krymchantowski – CRM-RJ 5239620/8
Mestre e doutor em Neurologia (teses em cefaleia). Fellow da American Headache Society (FAHS). Diretor e fundador do Centro de Avaliação e Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro (Headache Center of Rio). Criador e responsável técnico pelo site www.dordecabeca.com.br
Editor associado do The Journal of Head and Face Pain.
A migrânea ou enxaqueca é uma doença neurológica crônica, altamente prevalente, que se caracteriza por crises intermitentes de cefaleia com sintomas associados e características peculiares. Seu impacto não se restringe apenas às crises de dor de cabeça. Os sofredores de enxaqueca têm pior qualidade de vida e ela é a sexta doença mais incapacitante na medicina.
Com incidência estimada em 1,37/100 mil pessoas por ano para o sexo masculino e 2,94 para o feminino, é mais prevalente em mulheres com pico entre a terceira e a quarta década de vida. Em adultos, a prevalência da enxaqueca é de 16%, com 18% das mulheres e 6% dos homens acometidos.
Seus custos econômicos são substanciais e podem ser divididos em diretos e indiretos. Os custos diretos incluem os gastos com diagnóstico e tratamento da doença e são estimados, apenas nos Estados Unidos, em 1 bilhão de dólares. Os custos indiretos, decorrentes da perda laborativa, são estimados em 13 bilhões de dólares por ano, também nos Estados Unidos, com o absenteísmo e a perda da produtividade.
Elza Dias-Tosta, MD, PhD CRM-DF 1203
Neurologista do Hospital Lago Sul, Brasília.
A miastenia gravis é considerada uma doença rara, com prevalência de 20 casos por 100.000 e incidência variável (2-10,4/milhão [EUA] ou até 21-27/milhão [Barcelona] segundo o local da investigação, a idade, o gênero e o tipo de miastenia, ou seja, adquirida autoimune ou congênita).
Observa-se o aumento da prevalência de miastenia autoimune, seja por aumento de diagnósticos em populações diversas como os idosos, seja por melhores possibilidades terapêuticas, inclusive de suporte, como no caso da miastenia com insuficiência respiratória.
O aumento da prevalência é maior que o da incidência, o que justifica o fato de que uma soma de fatores deve estar implicada. Essa mudança da história natural da miastenia gravis (MG) vem sendo estudada desde 19661 e, mais recentemente, em 20032. O aumento é mais relevante na população dita MG de início tardio, e especula-se que se deva ao aumento do conhecimento da doença pelos médicos, à melhora dos métodos de diagnóstico ou ao aumento da sobrevida da população geral.
Portaria SAS/MS nº 1169, de 19 de novembro de 2015.
Revoga a Portaria no 29/SAS/MS, de 10 de maio de 2010.
Para a análise da eficácia dos tratamentos específicos para a miastenia gravis (MG) registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, portanto, disponíveis para comercialização e utilização no Brasil, foram realizadas buscas nas bases descritas abaixo. Foram avaliados todos os estudos disponíveis nas bases descritas e selecionadas para avaliação meta-análises e ensaios clínicos randomizados, controlados e duplo-cegos publicados até a data limite de 01/10/2009. Os termos de busca foram os seguintes:
Na base MEDLINE/PubMed: “prednisone”[Substance Name] AND “myasthenia gravis”[Mesh], “azathioprine”[Substance Name] AND” myasthenia gravis “[Mesh], “cyclosporine”[Substance Name] AND “myasthenia gravis”[Mesh], “Intravenous Immunoglobulins”[Substance Name] AND “myasthenia gravis”[Mesh], “Plasmapheresis”[Substance Name] AND “myasthenia gravis”[Mesh], limitadas a: “Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial”.
Na base Ovid MEDLINE: Intravenous Immunoglobulins AND myasthenia gravis AND Clinical Trial [Publication Type], Plasmapheresis AND myasthenia gravis AND Clinical Trial [Publication Type].
Na Biblioteca Cochrane: “Intravenous Immunoglobulins”, “Plasmapheresis”, “myasthenia gravis”.
Dessas buscas resultaram 54 artigos. Foram ainda incluídos artigos não indexados e outros citados nessas fontes. Foram excluídos estudos de farmacocinética.
Em 21/11/2014, foi realizada atualização da busca na literatura. Na base MEDLINE/PubMed, utilizando-se os termos e filtros “(“Myasthenia Gravis”[Mesh]) AND “Therapeutics”[Mesh]Filters activated: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews, Publication date from 2009/01/01, Humans, Portuguese, English, Spanish”, foram localizadas 22 referências. Dessas, seis foram selecionadas para leitura na íntegra. Na base Embase, utilizando-se a estratégia “’myasthenia gravis’/exp AND ‘therapy’/exp AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [meta analysis]/lim) AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [2009-2014]/py”, foram localizados 58 estudos, dos quais nove foram selecionados.
Na base Cochrane, utilizando-se a estratégia “”myasthenia gravis” in Title, Abstract, Keywords, Publication Year from 2009 in Cochrane Reviews’, foram localizadas cinco revisões sistemáticas; todas foram selecionadas.
Foram excluídos estudos com desfechos não clínicos, de fase II, revisões não sistemáticas, bem como aqueles que comparam técnicas cirúrgicas. Foi ainda consultado o UpToDate versão 19.3. A atualização da busca na literatura resultou na inclusão de nove novas referências.
Ao todo, incluem-se 68 referências neste Protocolo.
