Como o retorno presencial às aulas pode ocasionar reflexos na saúde das crianças

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A preocupação com o retorno às aulas presenciais, no Brasil, traz questões tanto do ponto de vista sanitário como do educacional. Os riscos implicados no retorno às atividades escolares são motivos de atenção a pais e responsáveis, e também são razões de estudo e debate para especialistas e profissionais da saúde frente às constatações que a ciência já fornece sobre a pandemia. Medidas preventivas de proteção, prejuízos para a infância em um contexto de isolamento, saúde imunológica em desenvolvimento, segurança alimentar e, sobretudo, o estudo epidemiológico de cada localidade, com gerenciamento de riscos, são questões complexas que permeiam a decisão sobre a volta às aulas presenciais. 1,2

A pandemia causada pelo SARS-CoV-2, em 2020, atingiu alta taxa de contágio e está associada a significativas taxas de letalidade. Até o momento, não se dispõe de tratamento antiviral efetivo, tampouco vacinas profiláticas e, dessa forma, medidas não farmacológicas têm sido recomendadas. Nesse sentido, o distanciamento social (como exemplo, a suspensão de aulas presenciais) e as ações sanitárias preventivas foram ferramentas cruciais na redução da transmissão do vírus na comunidade, com evidências, em muitos países, da efetividade dessas medidas.5,6

Em todo o país, há muitas diferenças de manifestação do SARS-CoV-2 em termos epidemiológicos. As ações de vigilância são fundamentais para resguardar o ambiente da escola, com revisão de hábitos e atitudes, higiene pessoal e desinfecção de superfícies. As experiências internacionais bem-sucedidas são aquelas que adaptaram grupos pequenos de alunos, que frequentam as aulas em regime de alternância entre aulas presenciais e à distância, o estudo híbrido.4

O Ministério da Saúde do Brasil atualizou os grupos de risco, incluindo as crianças abaixo de cinco anos de idade com síndrome gripal, especialmente as menores de dois anos, nas quais há maior taxa de hospitalização, considerando o potencial risco da infecção pelo vírus influenza nestes casos.5,6

Tendo em vista os potenciais reflexos do retorno presencial à saúde das crianças, a recomendação das autoridades sanitárias é de que ele seja gradual, de forma cautelosa, com um número reduzido de alunos, conforme supracitado, incluindo todas as precauções possíveis para minimizar a disseminação da infecção pelo SARS-CoV-2 nas escolas.2

Com este cenário, alunos que tenham contraindicações de frequentar a escola por serem imunocomprometidos, ou tenham doenças crônicas, devem receber educação à distância. Deve-se salientar que crianças imunologicamente saudáveis, mesmo que assintomáticas, podem ser transmissoras da doença.5,6

Se por um lado existe a preocupação em relação ao adoecimento dos filhos e, como consequência, de outros membros da família, por outro há o prejuízo da aprendizagem e sociabilização. A ausência do ambiente escolar e do convívio com a comunidade são elementos prejudiciais ao bem-estar e desenvolvimento de crianças e adolescentes.5,6

Os protocolos de prevenção de contágio pelo SARS-CoV-2 são de fundamental importância para o combate ao vírus e os hábitos de higiene são estratégia primordial para o controle da infecção. Contudo, a higiene excessiva, desproporcionada em outro contexto, pode causar efeitos adversos, por exemplo, com a diminuição da diversidade microbiana intestinal da população pediátrica. Esta perda pode interferir com mecanismos de regulação do sistema imunológico e predispor ao desenvolvimento de doenças como as gastrointestinais. 3

O sistema imunológico do organismo tem como um de seus principais pilares funcionais o sistema imunológico intestinal. Nesse sentido, a atividade imune, quando adequadamente estabelecida, previne disfunções como a disbiose, a colonização da mucosa intestinal por bactérias patogênicas e, consequentemente, diarreias infecciosas. Em um quadro pandêmico, a preocupação em se adquirir qualquer uma dessas disfunções é maior em uma realidade de flexibilização das medidas de isolamento social. 3

O uso de probióticos seria uma estratégia interessante na manutenção do equilíbrio microbiano, revertendo ou prevenindo a disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal). O desenvolvimento do sistema imunológico depende do estabelecimento de uma microbiota intestinal equilibrada e diversificada no início da vida.3

Referências

1 – Portal do Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Atos Normativos. Súmulas, Pareceres e Resoluções. Secretarias. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/conselho-nacional-de-educacao/atos-normativos–sumulas-pareceres-e-resolucoes?id=12816. Acesso em: 15 out. 2020.

2 – Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Notícias. Volta Segura da Educação. Disponível em: https://www.educacao.sp.gov.br/noticias/volta-segura-retorno-opcional-em-sp-partir-de-8-de-setembro-tire-duvidas/. Acesso em: 15 out. 2020.

3 – Especialistas da SBP debatem o impacto da microbiota intestinal pós-Covid. Disponível em:  https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/especialistas-da-sbp-debatem-o-impacto-da-microbiota-intestinal-pos-covid/. Acesso em: 21 out. 2020.

4 – Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Covid-19. Disponível em: https://coronavirus.saude.gov.br/guia-de-vigilancia-epidemiologica-covid-19/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 21 out. 2020.

6 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Covid-19 e a volta às aulas.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf/. Acesso em: 21 out. 2020.

Alguns impactos da Covid-19 sob a perspectiva gastrointestinal

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A promoção e a proteção da saúde são os pilares para que o organismo tenha condições de se desenvolver e de atravessar problemas graves sem sequelas, como no caso de uma pandemia viral. A adoção de hábitos saudáveis regulares contribui para a manutenção da qualidade de vida e para a prevenção de doenças em geral. Dado o período de quarentena, seguir uma rotina de estudos e/ou trabalho em casa, com planejamento que envolva disciplina de horários – tanto para as atividades como para o descanso –, com a adoção de uma alimentação balanceada atua preventivamente no bom funcionamento do organismo, no que diz respeito ao fortalecimento dos sistemas como o respiratório, gastrointestinal e imunológico.1

A organização dos horários e o estabelecimento de uma rotina são essenciais para uma maior produção no ambiente do lar, o “home office”. A adoção de uma lista de tarefas com prazos para cumprimento de atividades, por exemplo, auxilia no que se refere à eficácia do estudo e do trabalho em casa.2,3

Hábitos alimentares saudáveis, da mesma forma, contribuem preventivamente para a melhora da qualidade de vida e para o fortalecimento dos sistemas do organismo. Em tempos de pandemia, é preciso manter a disciplina e respeitar o intervalo regrado entre as refeições, além da escolha de alimentos balanceados que são consumidos diariamente.6 

O sistema gastrointestinal, em linhas gerais, é responsável pela absorção de nutrientes, mas também atua em funções imunológicas. Nesse quadro, o seguimento dos comportamentos citados atua no fortalecimento da microbiota intestinal e mantém adequadamente sua essencial atividade metabólica.6 

Da perspectiva específica da saúde gastrointestinal, a microbiota se estabelece desde cedo na vida, e a sua composição é influenciada por diversos fatores, como a alimentação que adotamos. A microbiota intestinal e os componentes da dieta alimentar exercem funções elementares no funcionamento do sistema imunológico: as células da mucosa intestinal constituem a maior porcentagem de células imunes do organismo. A má nutrição e a deficiência alimentar podem perturbar a homeostase intestinal, agravando doenças inflamatórias intestinais em indivíduos suscetíveis, como nos casos daqueles infectados pelo SARS-CoV-2.6

A ciência já oferece alguns dados embasados sobre os aspectos gastrointestinais em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. Estudos de metanálise e dados de pacientes destacam prevalência de manifestações gastrointestinais e eliminação de fezes contaminadas por vírus. O sintoma inicial da infecção pode ser diarreia, a qual é muitas vezes acompanhada de manifestações respiratórias altas.  Em determinados casos, entretanto, a diarreia pode preceder os outros sintomas e, nesses casos, a doença pode apresentar sintomas gastrintestinais que antecedem os respiratórios. Os sintomas predominantes da SARS-CoV-2 são respiratórios, mas manifestações gastrointestinais também podem ocorrer e eventualmente não serem lembradas.4,5

Trabalho recentemente publicado na revista Radiology destaca aspectos intestinais nesses pacientes. Foram realizados exames de imagem como ultrassonografias, tomografias computadorizadas e ressonância magnética. Os achados encontrados incluíram, no sistema gastrointestinal, espessamentos e indicações de isquemia como pneumatose e presença de gás no sistema portal. 4,5 

Segundo os investigadores, as anormalidades de COVID-19 foram mais comuns nos pacientes mais graves, na UTI. Também ressaltaram que a prevenção da transmissão fecal-oral do COVID-19 é, portanto, crucial.4,5

As bactérias comensais que habitam o intestino exercem funções críticas na digestão de alimentos. Em casos de alimentação desbalanceada, por exemplo, a disbiose gerada pode ser corrigida e a composição da microbiota restaurada através da introdução de bactérias probióticas capazes de devolver o equilíbrio homeostático das funções imunológicas do intestino, e até de exercer atividades anti-inflamatórias em várias doenças tais como alergias, doenças inflamatórias crônicas do intestino e, principalmente, diarreias, epidemiologicamente classificadas como os principais desequilíbrios do sistema gastrointestinal.6

Bactérias probióticas foram estudadas para que se analisasse sua capacidade de influenciar a resposta imune inata das células epiteliais intestinais. Esses estudos mostram que a estimulação de vias de sinalização específicas entre as bactérias probióticas e as células do epitélio intestinal pode ajudar a explicar as propriedades benéficas destes probióticos frente ao fortalecimento e à atuação consistente do sistema imunológico.7

Referências

1 – Ministério da Saúde. Guia Alimentar da População Brasileira. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf. Acesso em: 10 out. 2020.

2 – Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Ergonomia. Disponível em: https://www.ufms.br/especialista-da-dicas-de-ergonomia-em-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

3 – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Dispo Dicas de ergonomia proporcionam conforto e saúde no home Office. Disponível em: https://www.pucrs.br/blog/dicas-de-ergonomia-proporcionam-conforto-e-saude-no-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

4 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 8. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1336/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 7. Disponível em:  http://fbg.org.br/Publicacoes/Noticia/detalhe/1333/. Acesso em: 21 out. 2020.

6 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. O Intestino e o Sistema Imune. Disponível em: https://sbi.org.br/2019/04/29/o-intestino-e-o-sistema-imune/. Acesso em: 21 out. 2020.

7 – María G Vizoso Pinto, Manuel Rodriguez Gómez, Stephanie Seifert, Bernhard Watzl, Wilhelm H Holzapfel, Charles M A P Franz. International Journal of Food Microbiol. Lactobacilli stimulate the innate immune response and modulate the TLR expression of HT29 intestinal epithelial cells in vitro. 2009 Jul 31; 133 (1-2): 86-93

Benefícios dos probióticos nas diarreias agudas, infecciosas e associadas a antibióticos

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A diarreia associada a antibióticos é uma complicação comum e desafiadora observada em ambientes ambulatoriais e hospitalares que ocorre em até um terço de todos os pacientes tratados com antibióticos. Os sintomas variam de severidade leve a grave, e a diarreia associada a antibióticos (DAA) é uma razão importante para a não adesão ao tratamento com antibióticos. Os mecanismos da DAA incluem o desequilíbrio da microbiota intestinal, os efeitos da degradação bacteriana alterada dos carboidratos e os efeitos procinéticos diretos de certos antibióticos.1,2 

O uso de probióticos, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do organismo. A justificativa para o uso desses produtos está na hipótese de que a diarreia associada a antibióticos é causada por disbiose desencadeada pelo uso desses medicamentos e que a intervenção probiótica modula favoravelmente a microbiota intestinal. Os probióticos podem prevenir a DAA aumentando a função da barreira intestinal, promovendo a exclusão competitiva de bactérias patogênicas e estimulando a resposta imune do hospedeiro.1,2

Os probióticos também têm sido estudados no tratamento de uma complicação mais grave das diarreias associadas a antibióticos, a colite pseudomembranosa. Sua administração como forma de tratamento e cuidado nesses casos tem apresentado resultados positivos.4,5 

A doença diarreica aguda (DDA) acomete uma grande parcela da população em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. A DDA, na maioria das vezes, é de caráter infeccioso (vírus, bactérias e parasitas) e tem como base fisiopatológica a geração de processo inflamatório que culmina com alterações absortivas e que determina a diarreia (três ou mais episódios em 24 horas), geralmente líquida, com ou sem febre e vômito. O principal risco para a saúde é a desidratação do organismo, e o cuidado ao paciente visa melhorar e manter o estado de hidratação.3

A primeira etapa da avaliação no tratamento para a DDA é baseada na história clínica do paciente, apresentação clínica e exames simples de fezes (leucócitos fecais e sangue oculto). Assim, pode-se decidir se a identificação microbiana ou a antibioticoterapia são indicadas. No caso de diarreia viral ou não invasiva, a reidratação oral da diarreia enterotoxinogênica é suficiente, enquanto a diarreia enteroinvasiva ou síndromes entéricas precisam de avaliação adicional por meio de hemocultura e fezes.7

Para os casos de diarreia enteroinvasivas, portanto, os fluidos de reidratação não reduzem o volume das fezes nem encurtam o período para o episódio de diarreia. Nesse sentido, probióticos podem oferecer uma intervenção segura na doença diarreica aguda (DDA) para reduzir a duração e a gravidade da doença. Além disso, outra justificativa para o uso de probióticos contra a DDA é que eles agem contra patógenos entéricos, competindo por nutrientes disponíveis e locais de ligação. Essas ações interferem na composição da microbiota intestinal, produzindo uma variedade de produtos químicos e aumentando as respostas imunológicas específicas e não específicas.3

Ademais, estudos indicam que bactérias probióticas causam uma diminuição da inflamação intestinal mais rapidamente, reduzindo as citocinas pró-inflamatórias e incrementando as citocinas anti-inflamatórias nos casos diagnosticados de doença diarreica aguda (DDA).3

Referências

1 – Susanne Hempel, Sydne J Newberry, Alicia R Maher, Zhen Wang, Jeremy N V Miles, Roberta Shanman, Breanne Johnsen, Paul G Shekelle. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 May 9; 307 (18): 1959-69.

2 – Filippo Cremonini, Elizabeth Jane Videlock. Probiotics are associated with a decreased risk of antibiotic-associated diarrhoea. Evidence-Based Medicine. 2013 Apr; 18 (2): 71-2.

3 – Stephen J Allen, Elizabeth G Martinez, Germana V Gregorio, Leonila F Dans. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database System. 2010 Nov 10; 2010 (11): CD003048.

4 – Zmora N, Zilberman-Schapira G, Suez J, Mor U, Dori-Bachash M, Bashiardes S, et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell. 2018; 174 (6): 1388-405.

5 – Gorbach SL, Chang TW, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with Lactobacillus GG. Lancet. 1987; 2 (8574): 1519.

6 – Guarner F, Khan AG, Garisch J, Eliakim R, Gangl A, Thomson A, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics. October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 (6): 468-81.

7 – R Jost. Acute Diarrhea – Current Assessment and Therapy in Clinical Practice. Schweiz Rundsch Med Prax. 1993 Apr 20; 82 (16): 490-4.

Como abordar a síndrome da dor crônica em pacientes ortopédicos?

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A dor é a reação normal do corpo a uma lesão ou doença, um aviso de que algo está errado. Quando seu corpo cura, você geralmente para de ter dor. Mas, para muitas pessoas, a dor continua muito tempo depois que sua causa desaparece. Quando dura de três a seis meses ou mais, é chamado de dor crônica.

Síndrome da dor crônica

Cerca de 25% das pessoas com dor crônica passarão a ter uma condição chamada de síndrome da dor crônica. Isso acontece quando a dor passa a interferir na rotina da pessoa e outros problemas passam a aparecer de forma secundária. Entre estes problemas, devemos considerar:

  • Problemas psicossociais: a dor faz com que a pessoa não consiga mais manter sua rotina de atividades profissionais, familiares e recreativas. Perdem-se as atividades com cônjuges, filhos e amigos. Como resultado, passa-se a conviver com a sensação de culpa. A culpa não é a única emoção comum para quem convive com a dor crônica: alguma combinação de medo, vergonha, irritabilidade, ansiedade e depressão é comum;
  • Abuso de álcool e drogas, perda do emprego e problemas conjugais também são comuns. A ansiedade muitas vezes leva a um abuso na alimentação e ganho de peso;
  • Sedentarismo: a rotina torna-se cada ver mais sedentária, em decorrência da dor. O sedentarismo pode levar a uma piora em doenças como pressão alta, diabetes e obesidade. A perda de massa muscular associada ao ganho de peso faz com que as dores piorem;
  • Insônia: além da dor, o estresse relacionado à perda de emprego, problemas financeiros e à falta de perspectivas de melhora faz com que a qualidade do sono seja prejudicada. Sem dormir bem, a pessoa passa a se sentir fadigada e desmotivada;
  • Catastrofização da dor: a sensação de que “tudo está perdido”, faz com que o paciente fique cada vez mais desmotivado, e isso contribui para que a resposta ao tratamento seja cada vez mais ineficaz;
  • Dependência de medicamentos: o uso cada vez mais frequente de medicações cada vez mais forte deve levar à preocupação com a dependência química por medicamentos.

O paciente com síndrome da dor crônica passa a viver em um ciclo vicioso, no qual a dor crônica leva às complicações secundárias descritas acima, e estas complicações pioram a dor original.

As raízes da dor crônica são tanto físicas como mentais. Em alguns casos, mais físicos. Em outros, mais mentais. Mesmo que, de início, a dor tivesse um componente puramente físico, como uma lesão ou um trauma, problemas psicossociais invariavelmente passam a interferir no processo da dor.

O que causa a síndrome da dor crônica?

A síndrome afeta pessoas de todas as idades e de ambos os sexos, mas é mais comum em mulheres. Pessoas com depressão maior e outras condições de saúde mental são mais propensas a desenvolverem a síndrome da dor crônica. O estado do sistema nervoso central antes do início da lesão ou condição de dor original e condições decorrentes da dor estão ligados ao desenvolvimento da síndrome da dor crônica.

  • Condições prévias à dor e que contribuem para a sensibilização central: uma história anterior de ansiedade, trauma físico e psicológico e depressão são significativamente preditivos do aparecimento de dor crônica mais tarde na vida. O denominador comum entre dor crônica, ansiedade, trauma e depressão é o sistema nervoso. São todas condições que afetam o sistema nervoso, deixando-o persistentemente alterado ou desregulado;
  • Fatores decorrentes da dor e que contribuem para à sensibilização central: o início da dor é frequentemente associado ao desenvolvimento subsequente de condições como depressão, medo, ansiedade e outros estressores. O estresse dessas respostas pode, por sua vez, exacerbar ainda mais a reatividade do sistema nervoso, levando à sensibilização central. O sono ruim também é uma consequência comum de viver com dor crônica. Também está associado ao aumento da sensibilidade à dor.

Sensibilização central

Sensibilização central é uma condição do sistema nervoso associada ao desenvolvimento e manutenção da dor crônica. A sensibilização central desempenha um papel importante em muitos distúrbios de dor crônica diferentes, como na dor lombar crônica, dor no pescoço, dores de cabeça, enxaqueca, artrite reumatoide, artrose do joelho, endometriose, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, lesões sofridas em um acidente de carro ou após cirurgias.

Quando ocorre a sensibilização central, o sistema nervoso passa a ficar em um estado persistente de alta reatividade. Esse estado de reatividade persistente diminui o limiar da dor e, posteriormente, mantém a dor mesmo depois que a causa original da dor tiver sido solucionada.

A sensibilização do sistema nervoso central tem duas características principais:

  • Alodinia: ocorre quando uma pessoa sente dor com coisas que normalmente não são dolorosas. Por exemplo, tocar levemente a pele pode causar dor, eventualmente até mesmo o contato da roupa do corpo pode ser o suficiente para que os nervos, ao invés de transmitir uma sensação de toque, transmitam uma sensação de dor e desconforto.
  • Hiperalgesia: ocorre quando um estímulo tipicamente doloroso é percebido como mais doloroso do que deveria.

Um exemplo pode ser quando um inchaço simples, que normalmente pode ser levemente doloroso, passa a ser sentida como uma dor forte.

Além da alodinia e da hiperalgesia, a sensibilização central pode levar a sensibilidades elevadas em todos os sentidos, não apenas no sentido do tato. Às vezes, pacientes com dor crônica podem relatar desconforto aumentado à luz, sons e odores.

Tratamento

O tratamento da dor crônica não é simples e deve envolver uma abordagem multidisciplinar. Todos os fatores discutidos acima devem ser abordados para que o tratamento tenha reais possibilidades de sucesso. Grande parte do tratamento está relacionado a uma mudança no estilo de vida, e o paciente deve ser motivado para isso.

Fazer o paciente entender o problema e enxergar uma possibilidade real de melhora é fundamental. Será necessário também o apoio de fato de familiares e amigos próximos, que se motivem na busca por uma solução, e que não enxerguem o paciente como um coitado. O paciente com dor crônica já costuma ter uma autoestima diminuída, não precisa do apoio de familiares e amigos para piorar isso.

A principal causa para a falha no tratamento da dor crônica é justamente o tratamento da doença de base, ou daquilo que mais chama a atenção do paciente, como uma artrose do joelho, sem tratar todos os outros fatores discutidos acima. Tratar uma artrose do joelho apenas com medicamento e orientá-lo de que precisa fazer exercício é muito pouco em um paciente com os sinais da síndrome da dor crônica.

A depender do paciente, diversas terapias poderão ser indicadas para o tratamento da dor crônica:

  • Terapia cognitivo-comportamental;
  • Acupuntura;
  • Psicoterapia;
  • Terapia ocupacional;
  • Fisioterapia;
  • Técnicas de relaxamento, como meditação.

Fisioterapia e atividade física

Levantar-se e movimentar-se com regularidade é uma das partes mais importantes do tratamento. A falta do movimento resultará em dor e incapacidade adicional. A prática regular de exercícios pelo paciente com dor crônica, seja por meio da fisioterapia, seja por meio de modalidades como hidroginástica, caminhada, ioga ou pilates deve ser sempre estimulada. Não adianta, porém, fazer estes exercícios uma hora por dia e passar o restante do dia no sofá.

No início do tratamento, quando a dor estiver mais limitante, a fisioterapia manipulativa é uma ótima opção, com foco em recuperar a flexibilidade, a mobilidade e a estabilidade das articulações. Técnicas de fototermoeletroterpia podem ser indicadas. Gradativamente, exercícios para fortalecimento serão acrescidos, com foco principalmente em vencer a inibição da musculatura.

A prescrição de exercícios físicos deve ser encarada com a mesma importância do que a prescrição de medicamentos: não adianta dizer que “precisa fazer exercícios”, é preciso indicar, preferencialmente por escrito, quais as possibilidades de atividade, com qual frequência, qual intensidade e por quanto tempo. Esta prescrição deve ser baseada em uma avaliação estruturada realizada por um fisioterapeuta ou preparador físico capacitado.

Tratamento medicamentoso

O uso de medicamentos como forma isolada de tratamento da dor crônica terá pouco efeito sobre a dor e fará com que, em pouco tempo, os benefícios destas medicações não sejam mais perceptíveis.

Isso não significa que o uso de medicamentos não seja importante: embora as mudanças no estilo de vida e demais tratamentos descritos até aqui sejam fundamentais, geralmente eles terão sucesso sem o auxílio dos medicamentos.

Podemos dividir os medicamentos para o tratamento da dor crônica em três grupos:

  • Medicamentos analgésicos: Analgésicos simples, opioides e anti-inflamatórios ajudarão no controle da dor propriamente dita. Estes medicamentos não atuam sobre a causa do dor, mas farão com que a sensação dolorosa seja reduzida.
  • Medicamentos para o tratamento da sensibilização central: medicações antidepressivas e anticonvulsivantes são utilizadas com o intuito de reduzir a sensibilização central. Seu mecanismo de ação não está relacionado ao tratamento de eventuais casos de depressão ou convulsão.
  • Medicamentos para o tratamento da doença de base: artrite reumatoide, artrose do joelho e outras doenças que causam a dor crônica podem ser tratadas com medicamentos específicos, além das medicações descritas acima. No caso da artrose, por exemplo, as infiltrações com corticoide ou ácido hialurônico, a glicosamina e o colágeno são algumas das opções.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/como-abordar-a-sindrome-da-dor-cronica-em-pacientes-ortopedicos/

Autor: João Hollanda – Ortopedista especialista em cirurgia do joelho

Referências bibliográficas:

  • Dydyk AM, Givler A. StatPearls Publishing; 2020 Jan 14.
  • https://ortopedistadojoelho.com.br/
  • Eller-Smith, Olivia C et al. Frontiers in cellular neuroscience vol. 12 35. 13 Feb. 2018.

Tratamento multimodal da dor.

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Tratamento multimodal para dor neuropática

Dr. Ricardo Kobayashi – Ortopedista, Especialista em Ortopedia (SBOT), Acupuntura (CMBA) e Dor (AMB)

– ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT

A dor neuropática é causada por doença ou lesão do sistema nervoso e inclui várias condições crônicas que, juntas, afetam até 8% da população. A avaliação clínica da dor neuropática requer uma história completa e exame físico para identificar sinais e sintomas característicos. 

As evidências mais extensas estão disponíveis para o tratamento farmacológico e os considerados de primeira linha atualmente recomendados incluem antidepressivos (agentes tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina) e anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina). 

O atendimento multidisciplinar individualizado ao paciente é facilitado pela consideração cuidadosa da incapacidade relacionada à dor (por exemplo, depressão e disfunção ocupacional). Além do discernimento do profissional da saúde de acompanhar e realizar encaminhamento estratégico para as subespecialidades médicas apropriadas, e até mesmo terapias físicas e psicológicas. 

Assista a aula com o Dr. Ricardo Kobayashi e entenda como identificar, diagnosticar e tipos de conduta e tratamento da dor neuropática. 

Fonte: Gilron I, Baron R, Jensen T. Neuropathic Pain: Principles of Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015 Apr;90(4):532-45

Assista a aula com o Dr. Ricardo Kobayashi, ortopedista especializado em dor e ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT, e entenda como identificar, diagnosticar e tipos de conduta e tratamento da dor neuropática.

Náuseas e Vômitos Pós-operatórios em adultos: como manejar?

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Náuseas e Vômitos pós-operatórios (NVPO) são comuns e causam importante desconforto aos pacientes. A incidência geral de vômitos é cerca de 30%. A de náuseas, 50%, podendo checar a 80% quando olhamos para pacientes de alto risco.

Fatores de Risco

Existem fatores relacionados ao paciente, à técnica anestésica e à cirurgia que será realizada. 

Outros fatores como classificação de ASA, momento do ciclo menstrual, grau de experiência do anestesiologista, dentre outros, não possuem forte grau de associação comprovado.

Classificação de Risco

Com o intuito de simplificar a detecção e abordagem dos pacientes de risco, utiliza-se um escore simplificado, levando-se em consideração apenas 4 fatores:

1 – Sexo feminino.

2 – História prévia de NVPO.

3 – Paciente não tabagista.

4 – Utilização de opioides.

Profilaxia

O objetivo mais atual do manejo desses é tentar detectar precocemente os pacientes de alto risco e estabelecer condutas protetoras para os mesmos. 

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
  • A opção pela conduta expectante é controversa dentre os diferentes autores, sendo advogada por alguns que, mesmo em pacientes de baixo risco, alguma medida deveria ser adotada;
  • Se a profilaxia falhar ou não tiver sido executada, deve-se utilizar como resgate uma droga de classe diferente da utilizada previamente;
  • Readministrar a mesma droga, apenas se > 6 horas após a recuperação anestésica;
  • Dexametasona e Escopolamina não devem ser readministradas.

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin 

Conclusão

NVPO são condições muito frequentes para serem negligenciadas ou tratadas inadequadamente. É dever de toda a equipe envolvida no cuidado pré-operatório do paciente estar atenta para os fatores de risco e o manejo adequado deles.

As consequências vão além do desconforto do paciente. NVPO estão relacionadas a maior tempo e custo de internação hospitalar, complicações de ferida operatória e anastomoses, aumento da pressão intracraniana, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação e até risco de broncoaspiração.

Não há uma conduta única eficaz. É necessário individualizar o paciente e traçar o melhor planejamento com medidas complementares.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/nauseas-e-vomitos-pos-operatorios-em-adultos-como-manejar/

Autora: Luciana Erthal – Residente de Anestesiologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Referências:

  • Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113. doi: 10.1213/ANE.0000000000000002. Erratum in: Anesth Analg. 2014 Mar;118(3):689. Anesth Analg. 2015 Feb;120(2):494. PubMed PMID: 24356162.
  • Cangiani LM, Carmona MJC, Tor MLA. Tratado de Anestesiologia – SAESP. 8ª ed. Atheneu; 2017. 

O que você precisa saber sobre as novas diretrizes de TDAH?

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Em outubro de 2019, a American Academy of Pediatrics publicou as novas diretrizes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na revista Pediatrics.

TDAH

O TDAH é o transtorno comportamental mais comum e a segunda doença crônica mais prevalente na infância, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar e garantir seguimento desses pacientes na adolescência e na fase adulta pelos riscos de persistência do transtorno e de evoluir com outros problemas de saúde mental.

Diagnóstico

Seu diagnóstico atual é feito pelos critérios do DSM-5 com o uso de escalas preenchidas pelos responsáveis e pela escola. Diante da suspeita de TDAH, é importante avaliar, na anamnese, a história da doença atual, pré-natal (uso de álcool ou tabagismo na gestação são fatores de risco), perinatal, do desenvolvimento (incluindo o desempenho escolar), pregressa (trauma cranioencefálico e exposição a chumbo) e familiar (principalmente de TDAH e problemas de saúde mental). Também é primordial fazer exame físico detalhado atentando para sinais vitais, exame cardiovascular, dermatológico, neurológico incluindo a avaliação da coordenação motora e desenvolvimento cognitivo.

No momento, avaliações objetivas como testes neuropsicológicos têm baixa evidência científica, já o eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem carecem de evidência científica. Estima-se que a herdabilidade de TDAH seja em torno de 76%, mas ainda não se descobriu padrão genético específico necessário ou suficiente para transmissão do TDAH.

Tratamento

As diretrizes ratificam a eficácia e segurança do uso de metilfenidato a partir de 4 anos de idade e intervenções comportamentais, como treinamento familiar de gestão de comportamento e programas escolares de gestão de comportamento. O uso combinado do metilfenidato com essas intervenções é mais efetivo que seu uso isolado conforme mostrou o estudo Multimodal Treatment of ADHD (MTA) que acompanhou ativamente e ofereceu os tratamentos ao longo de 14 meses. O tratamento só funciona enquanto está sendo realizado e não é curativo, por isso é difícil avaliar seus efeitos a longo prazo. As intervenções comportamentais são o tratamento de primeira linha para pré-escolares.

Outras intervenções carecem de eficácia segundo o US Food and Drug Administration (FDA) como o uso de ervas, dietas, outros suplementos, treinamento eletroencefalográfico (EEG training), treinamento neuropsicológico ou cognitivo.

Evolução e impacto da doença

Muitas das pessoas que tiveram TDAH na infância mantém o TDAH quando adultos e outras melhoram os sintomas. As taxas de persistência de TDAH na fase adulta variam muito (4% a 78%) e as diretrizes apontam que essa grande variação pode ser secundária a:

  • Critérios diagnósticos inconsistentes;
  • Variação de quem é o informante (a própria pessoa ou seus familiares) para relatar a presença de sintomas de TDAH;
  • Dificuldade de recordar os sintomas da infância e mudança de quadro clínico com o envelhecimento.

Com o passar do tempo e a puberdade, os sintomas de desatenção tendem a persistir e o sintomas hiperatividade tendem a diminuir, dificultando o diagnóstico de TDAH em adultos comparado às crianças.

Entretanto, foram identificados os seguintes fatores de risco na infância que podem aumentar a persistência de TDAH na fase adulta:

  • Alta gravidade de sintomas de TDAH;
  • Um dos pais com problema de saúde mental;
  • Associação de transtorno de conduta e/ou depressão grave.

Não foram associados à persistência de TDAH na fase adulta: nível de educação dos pais, status socioeconômico, coeficiente de inteligência da criança e vínculo criança-pais.

Independentemente da persistência do quadro, as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância têm risco aumentado de evoluir com outros transtornos psiquiátrico quando adultos. Portanto, é muito importante prosseguir o acompanhamento clínico desses pacientes e tentar ao máximo garantir que o acompanhamento feito durante a infância e adolescência seja continuada na fase adulta.

Quanto ao desenvolvimento acadêmico, uma coorte prospectiva desde o nascimento desenvolvida por Barbaresi et al mostrou que as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância tiveram a longo prazo desempenho acadêmico pior que os controles sem TDAH. 

O seguimento do estudo MTA revelou que o desempenho acadêmico das pessoas do grupo controle foi superior ao do grupo de pessoas com TDAH na infância que não persistiram com os sintomas na fase adulta e estes tiveram desempenho superior que os que tiveram sintomas de TDAH persistentes na fase adulta. A diretriz também menciona que a presença de transtorno de aprendizagem associada a TDAH também gera impacto negativo no desempenho acadêmico.

A maioria das crianças e adolescentes com TDAH que cometeram suicídio tinham transtorno de abuso de sustância e outro diagnóstico psiquiátrico.

Impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico

São necessários mais estudos para determinar o impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico. A coorte populacional estudada por Barbaresi et al revelou que o tratamento com medicação estimulante na infância reduziu reprovação escolar e absenteísmo escolar assim como melhorou os escores de leitura. Entretanto, Voigh et al ao estudar jovens adultos tratados no mínimo por três meses com estimulantes na infância comparados com os não tratados tiveram pontuações em testes acadêmicos semelhantes.

Voigh et al relataram uma associação de baixo poder estatístico entre a duração do uso de estimulante e melhora no teste de aquisição de conhecimento matemático no grupo que fez uso de estimulante por pelo menos três meses na infância.

Uso de ferramentas eletrônicas

Ferramentas eletrônicas estão em desenvolvimento para tentar facilitar o diagnóstico e a comunicação entre a equipe multidisciplinar, as famílias e a escola para favorecer o diagnóstico e acompanhamento, mas ainda precisam ter mais adesão dos indivíduos e ser aprimoradas.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/o-que-voce-precisa-de-saber-sobre-as-novas-diretrizes-de-tdah/

Autora: Renata Carneiro da Cruz – Pediatra com residência em Medicina Intensiva Pediátrica e Mestranda em Saúde Materno-Infantil pela UFRJ.

Referências bibliográficas:

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Diarreia aguda.

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A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade e mortalidade nessa faixa etária, principalmente nos países em desenvolvimento¹.

É definida como a alteração do ritmo intestinal, na qual as fezes ficam com consistência amolecida ou líquida, podendo ocorrer mais de 3 vezes em 24 horas, durando menos de 14 dias (duração média de 5-7 dias).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica dois tipos de diarreia aguda:

  • Aquosa (incluindo cólera) e com sangue (também chamada de disenteria – infecção intestinal que resulta em diarreia com sangue ou muco).
  • Também classifica a doença diarreica em persistente, nos casos em que sua duração passa de 14 dias.

Quando olhamos para a história clínica e o exame físico de um paciente com diarreia aguda, é muito importante avaliar a presença ou não de sinais de desidratação. A anamnese dirigida deve conter início/duração da diarreia, características das fezes, frequência das evacuações, manifestações clínicas como febre e outras, história de viagens, história de outras pessoas com o mesmo quadro, história alimentar prévia e vigente. O exame deve incluir avaliação do tempo de enchimento capilar, do padrão respiratório e do turgor da pele.

Está recomendado usar as classificações disponíveis para determinar o tratamento a partir do grau de desidratação (leve, moderada, grave). Além disso, checar a aparência geral (incluindo olhos e fontanela), frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, resposta a estímulos, e hidratação de mucosas, estado nutricional, capacidade de beber, e diurese.

Assim, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e outras entidades orientam a avaliação do paciente com diarreia da seguinte forma:

  • Grupo A: paciente está bem, alerta, olhos normais, lágrimas presentes, bebe normalmente, sem sede. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece rapidamente, tem pulso cheio e enchimento capilar normal (< 3 segundos). Não possui sinais de desidratação. Deve ser tratado com plano A (prevenção da desidratação em domicílio).
  • Grupo B: paciente está irritado, intranquilo, olhos fundos, lágrimas ausentes, bebe rápido e avidamente, sedento. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece lentamente, tem pulso rápido, fraco e enchimento capilar prejudicado (entre 3 e 5 segundos). Possui sinais de desidratação quando tem dois ou mais sinais descritos. Deve ser tratado com plano B (terapia de reidratação oral no serviço de saúde).
  • Grupo C: paciente está comatoso, hipotônico, olhos muito fundos e secos, lágrimas ausentes, bebe mal ou não é capaz de beber. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece muito lentamente, tem pulso muito fraco ou ausente e enchimento capilar muito prejudicado (> 5 segundos). Possui sinais de desidratação grave quando tem dois ou mais sinais descritos, sendo pelo menos um dos destacados em negrito. Deve ser tratado com plano C (terapia de reidratação parenteral).

Alguns autores definem gastroenterite como uma inflamação inespecífica do trato gastrointestinal que resulta em diarreia aquosa de início súbito, muitas vezes causada por uma infecção. A gravidade da gastroenterite está ligada à sua etiologia, sendo o rotavirus o agente infeccioso com maior potencial para causar um quadro grave, estando frequentemente associado à desidratação. No Brasil, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendário vacinal em 2006, o que reduziu consideravelmente o número de casos dessa infecção.

Vários agentes já foram identificados como causadores de diarreia: bactérias (E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia); vírus (rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus); parasitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora); fungos (Candida albicans).

Revisão da literatura

A PEBMED fez uma revisão da literatura sobre diarreia aguda na criança, buscando as principais recomendações atuais para que o paciente com episódio diarreico seja conduzido da melhor maneira possível.

A revisão bibliográfica foi feita a partir de artigos retirados de bancos de dados de bibliotecas eletrônicas como Pubmed, Scielo, Uptodate e Dynamed, publicados entre 2009 e 2018. Os artigos que expunham o tema de forma clara e tinham seu conteúdo disponibilizado de forma completa nos meios eletrônicos foram prontamente incluídos. 

Referências bibliográficas que foram encontradas de forma cruzada com os artigos de maior relevância para esse trabalho também foram incluídas sem que o ano de publicação fosse critério para exclusão. Para a busca pelos os artigos, foram usados os descritores “diarrhea, infantile diarrhea, dysentery, rotavirus, gastroenteritis, children, diarreia, diarreia infantil, disenteria, rotavírus, gastroenterite, crianças”.

Diarreia aguda em crianças: tratamento

A OMS e o MS orientam seguir os planos A, B e C de acordo com o diagnóstico que foi estabelecido. As diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) / Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas, de 2014, também reforçam que reidratação oral com solução hipo-osmolar deve ser rapidamente iniciada, sendo o principal tratamento. Devemos manter a amamentação, sem alterar a dieta da mãe, inclusive com leite e derivados. Para aquelas crianças que estão internadas e não são amamentadas com leite materno, é possível considerar manejar a diarreia com alimentos isentos de lactose.

Plano A

O plano A consiste em oferecer mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação; manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição; orientar sobre sinais de perigo que devem ser observados a fim de que o paciente seja levado para o serviço de saúde na presença de algum sinal ou se não houver melhora clínica em dois dias; orientar o responsável sobre hábitos de higiene e a reconhecer os sinais de desidratação, assim como preparar e administrar a solução de reidratação oral (SRO); administrar zinco para os menores de cinco anos.

Quantidade de líquido que deve ser oferecido após evacuação diarreica:

  • Para menores de 1 ano: 50-100 mL
  • De 1 a 10 anos: 100-200 mL
  • Maiores de 10 anos: quanto o paciente aceitar

Plano B 

O plano B consiste em administrar SRO sob supervisão médica, buscando evitar a desidratação. Deve ser realizado na unidade de saúde, local onde os pacientes deverão permanecer até que haja reidratação completa e reintrodução da alimentação.

Administrar de 50-100 mL/kg de líquido no período de 4-6 horas. Se os sinais de desidratação desaparecerem, voltar para o plano A. Caso não haja melhora da desidratação, fazer gastróclise. Se houver piora do quadro, evoluindo para desidratação grave, passar para o plano C.

Plano C

O plano C consiste em corrigir a desidratação grave através de hidratação parenteral no serviço de saúde até que o paciente apresente melhora clínica com condições de receber tratamento por via oral. Nessa etapa, há algumas recomendações de como fazer a reidratação parenteral:

– Segundo a OMS:

  • Lactentes e crianças maiores: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
    • < 12 meses: 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas
    • > 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
  • Caso não haja Ringer lactato disponível, usar Soro Fisiológico (SF)

– Segundo o MS8:

  • Fase rápida (expansão):
    • < 5 anos: 20 mL/kg de SF a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
    • > 5 anos: 30 mL/kg de SF em 30 minutos + 70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas
  • Fase de manutenção e reposição (qualquer idade):
    • SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar) + KCl 10% 2 mL para cada 100 mL

Regra de Holiday & Segar:

  • Peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
  • Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg;
  • Peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 20 quilos.

Fase de reposição:

  • SG5% + SF partes iguais – iniciar com 50 mL/kg/dia. Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas.

– Segundo ESPGHAN6:

  • Em caso de choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
  • Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas.
  • Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia

O paciente deve ser pesado antes de iniciar qualquer terapia de reidratação e também a cada 2 horas.

Outro ponto muito importante no tratamento da diarreia aguda é a manutenção da alimentação que forneça quantidade energética apropriada, sendo unânime a recomendação das diversas entidades para manter o aleitamento materno durante o episódio diarreico. Ao longo da etapa de expansão/reversão da desidratação, pode ser necessário recomendar jejum provisório, até que o paciente apresente novamente condições de ser alimentado por via oral.

O emprego do zinco nos casos de diarreia tem reduzido a duração do quadro agudo, que tende a durar menos de sete dias, além de prevenir novas ocorrências nos três meses subsequentes, estando indicado nos quadros de diarreia nos menores de cinco anos. Geralmente prescrito no plano A: administrar zinco de 24/24 horas, por 10 a 14 dias (10 mg/kg nas crianças até 6 meses de idade; 20 mg/kg nas crianças maiores de 6 meses de idade).

A vitamina A tem sido administrada nas regiões norte e nordeste do Brasil, onde há carência dessa vitamina. Isso faz com que o risco de hospitalização e a mortalidade por diarreia diminuam.

Os antibióticos têm indicação limitada, sendo indicados nos casos de disenteria por Shigella:

  • Ciprofloxacino: 15 mg/kg, 12/12 horas, por 3 dias;
  • Azitromicina: 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias;
  • Ceftriaxona: 50-100mg/kg IV, 24/24 horas, por 3 a 5 dias nos casos graves;
  • Cefotaxima: 100 mg/kg IV, 6/6 horas, por 3 a 5 dias.

Enquanto OMS desaconselha o uso de antieméticos durante o quadro de diarreia aguda, alegando que a correção da desidratação acaba por fazer cessar os vômitos, o MS não cita o seu emprego. No entanto, algumas diretrizes, como a Íbero-latinoamericana, recomendam usar ondasentrona nos casos de vômitos frequentes – (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg VO ou IV.

Alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda:

  • Saccharomyces boulardii– 250-750 mg/dia (5-7 dias);
  • Lactobacillus GG – ≥ 1010 CFU/dia (5-7 dias);
  • L reuteri – 108 a 4 x 108 (5-7 dias);
  • L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias.

Discussão

Nos últimos anos houve grande queda da mortalidade por doença diarreica e isso se deve principalmente à implantação e disseminação da terapia de reidratação oral (TRO).

O diagnóstico do tipo de doença é basicamente clínico, pela história e exame físico, sendo recomendado utilizar tabelas de classificação da desidratação, como as propostas pela OMS e MS.

Apesar da recomendação de se manter uma alimentação que forneça energia adequada para que o paciente melhore seu quadro clínico, a OMS destaca que mais de 30% das crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento são mantidas em jejum ou com redução da dieta durante o período de doença.

Embora não haja evidências para a recomendação de dieta sem lactose para lactentes com diarreia tratados ambulatorialmente, ainda há diversos profissionais que prescrevem esse tipo de dieta. No entanto, parece haver benefício de tal dieta nos pacientes com diarreia aguda que estejam hospitalizados, e naqueles com diarreia persistente (tanto no ambulatório quanto internados).

Em 2002, a OMS alterou a composição dos sais de reidratação oral, diminuindo as concentrações de sódio e glicose (solução hipoosmolar). Ainda não há, no Brasil, uma política para difundir o uso dessa solução com menor osmolaridade, e encontramos soluções com composição variável quando se trata de sódio e glicose.

A TRO está indica para os pacientes que devem ser tratados tanto com plano A quanto com plano B, enquanto a terapia de reidratação parenteral fica reservada para os casos de desidratação grave ou que mantêm sinais de desidratação após 2 horas de TRO.

A reposição de zinco está indicada nos menores de cinco anos em países em desenvolvimento, mas algumas entidades como a ESPGHAN questionam sua validades durante os primeiros seis meses de vida.

As regiões norte e nordeste do Brasil são carentes de vitamina A, sendo recomendado fazer suplementação da mesma no tratamento do episódio diarreico.

Apesar de muitos profissionais prescreverem antibióticos no tratamento da diarreia, seu uso adequado é bastante restrito, como nos casos de disenteria, cólera, infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, falcêmicos, imunossuprimidos, portadores de próteses e crianças com sinais de sepse. Quando bem indicado, seu uso traz benefícios para o paciente. No Brasil, há alta taxa de resistência da Shigella ao sulfametoxazol-trimetropim.

Para que os vômitos cessem, é necessário corrigir a desidratação. No entanto, em alguns casos com vômitos frequentes, que acabam atrapalhando a recuperação do paciente, é possível fazer uso de ondasentrona.

Apesar de ainda não ser consenso, alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda.

Conclusões

Considerando as diversas causas de diarreia aguda e seu tratamento com a terapia de reidratação oral (TRO), é possível perceber que mais de 90% dos casos são efetivamente tratados com essa medida simples, que já salvou milhares de vidas a partir do século XX.

Apesar da recomendação da OMS e de sociedades europeias sobre o uso da solução hipo-osmolar no manejo da diarreia, o Brasil ainda não tem uma política pública voltada para difundir e implantar isso adequadamente, sendo necessárias mudanças nesse sentido. Tratar os pacientes de acordo com a classificação e seus planos correspondentes tem mostrado grande eficácia no combate aos episódios diarreicos.

O uso do zinco auxilia o tratamento da diarreia mas ainda não é consenso entre todas as entidades voltadas para esse objetivo. A vitamina A reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, sendo recomendada sua suplementação nas regiões mais carentes, como norte e nordeste.

Não está indicado o uso de antibióticos na maioria dos casos de diarreia aguda. Quando houver suspeita de quadro de disenteria causado por Shigella, está recomendado o uso de ciprofloxacino como primeira escolha, mas também é possível usar azitromicina, ceftriaxona ou cefotaxima.

Não há consenso sobre o uso de antieméticos nos casos de vômitos associados à diarreia aguda, mas o uso de ondasentrona tem mostrado benefício no tratamento.

Os estudos sobre a atuação dos probióticos na prevenção e tratamento da diarreia aguda têm aumentado consideravelmente nos últimos anos e algumas sociedades recomendam o uso de determinados probióticos como terapia coadjuvante.

As intervenções de maior impacto no tratamento da diarreia aguda são a hidratação e a nutrição adequadas

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/diarreia-aguda-em-criancas-principais-recomendacoes-para-o-tratamento/

Autora: Ana Carolina Pomodoro. Mestre em Pediatria pela UFF.

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Você sabe conduzir um paciente com dispepsia? Veja recomendações da diretriz do ACG.

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Dispepsia é um sintoma extremamente comum. Apesar de não implicar em maior risco de morte, há considerável morbidade, com redução da qualidade de vida. O primeiro passo é definirmos dispepsia. 

Em uma diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG), dispepsia foi definida como a presença de dor epigástrica que não preenche critérios para refluxo/DRGE (queimação/pirose com irradiação retroesternal), podendo ser associada ou não a sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal. 

Os mais comuns são saciedade precoce, plenitude pós prandial, náuseas, vômitos ou pirose epigástrica. Quando há dispepsia na ausência de lesões significativas na endoscopia, o quadro é chamado de dispepsia funcional.

A figura abaixo mostra a abordagem diagnóstica ao paciente com dispepsia:

*Pela diretriz, os pacientes com menos de 60 anos não necessitam de endoscopia, mesmo na presença de sinais de alarme!! Isso mesmo, os autores só fazem exceção se houver perda de peso muito expressiva e/ou disfagia progressiva. Como autor, ratifico a opinião de outros, como George F Longstreth e Brian E Lacy, nos quais a EDA está indicada sim na presença dos seguintes sintomas/sinais de alarme:

  • Perda ponderal > 5% em 6-12 meses;
  • Hemorragia digestiva;
  • Disfagia progressiva e/ou odinofagia;
  • Anemia ferropriva inexplicada;
  • Vômitos persistentes;
  • Massa ou linfonodomegalia palpável;
  • História familiar de câncer gástrico.

No caso da endoscopia demonstrar uma doença estrutural, como úlcera, o tratamento deve seguir diretrizes específicas. Por outro lado, na maioria dos casos a EDA é normal, e o paciente irá se enquadrar como “dispepsia funcional”. O que fazer nestes casos? A figura abaixo mostra o passo-a-passo sugerido no tratamento da dispepsia funcional. 

Antigamente, se recomendava apenas o tratamento empírico com IBP por 4 a 8 semanas, mas a nova diretriz sugere que todos estes pacientes devam realizar também pesquisa de H.pylori por testes não invasivos.

*A diretriz não recomenda uso de dose dobrada de IBP (ex: omeprazol 40 mg) caso haja sintomas persistentes, ao contrário da DRGE, onde o IBP deve ser utilizado em altas doses. 

O tempo de tratamento na dispepsia funcional seria de 4 a 8 semanas de IBP. Caso não haja resposta clínica, a medicação deve ser suspensa e outras opções, tentadas. Por outro lado, nos pacientes respondedores, deve-se sempre fazer tentativas de suspender o IBP a cada 6 a 12 meses.

**Na diretriz, caso o diagnóstico seja dispepsia funcional, os autores recomendam tentar o tricíclico antes do pró-cinético. Por outro lado, entendemos que o pró-cinético, especialmente a domperidona, apresenta bom perfil de segurança vs eficácia e por isso seria uma opção anterior ao tricíclico, como mostrado na Figura 2.

Além disso, no paciente com náuseas e vômitos proeminentes, considere um teste de motilidade esofágica, principalmente se diabético, para diagnóstico de gastroparesia, entidade cujo tratamento depende de pró-cinéticos e mudanças alimentares.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/voce-sabe-conduzir-um-paciente-com-dispepsia-veja-recomendacoes-da-nova-diretriz-do-acg/

Autor: Ronaldo Gismondi – Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UERJ e professor de Clínica Médica da UFF

Referência:

  • Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154. Epub 2017 Jun 20.



Miastenia: Doença Rara de difícil diagnóstico e sem cura.

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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), uma doença é considerada rara quando atinge até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos.

A Miastenia é uma doença neuromuscular caracterizada pela súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, causando fraqueza muscular e dificultando – ou até impedindo – que a pessoa execute movimentos de forma voluntária. 

Pouco conhecida, de difícil diagnóstico e sem cura, a Miastenia se manifesta de formas diferentes, sendo que a mais conhecida é a Miastenia Gravis. Trata-se de uma doença autoimune que se manifesta porque o sistema imunológico ataca erroneamente a mesma junção do nervo com o músculo, que nasceu saudável. Por isso, a maior parte dos casos desse tipo de miastenia acomete pessoas entre 30 e 60 anos, embora também se apresente em pessoas mais jovens, com maior prevalência em mulheres. 

De acordo com o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia), a Miastenia Gravis tem como principais sintomas a fraqueza nos músculos dos braços e das pernas, fadiga extrema, pálpebras caídas, visão dupla, dificuldade para falar, mastigar e engolir. “Os sintomas são facilmente confundidos com outras patologias, como esclerose múltipla e ELA (esclerose lateral amiotrófica) e até mesmo os pacientes costumam ter dificuldades em descrever os episódios que experimentam em alguns momentos do dia”, explica o especialista.

Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Misatenia Congênita

Muito semelhante à Miastenia Gravis é a Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Miastenia Congênita, distúrbio hereditário em que um ou mais genes são alterados desde a concepção do bebê, afetando a junção entre o nervo e o músculo. Por ser uma doença hereditária, é ainda mais rara que a Miastenia Gravis, embora ambos os tipos causem fadiga extrema e fraqueza muscular. 

Diferente da Miastenia Gravis, os sintomas da Miastenia Congênita começam na infância e também incluem fadiga extrema e fraqueza muscular. Entretanto, há casos em que eles aparecem somente na adolescência ou na fase adulta. Quanto mais cedo sua manifestação, provavelmente mais graves serão os sintomas, que variam muito de paciente para paciente, assim como costumam ser flutuantes no decorrer do dia e conforme o esforço no grupo muscular. 

Os defeitos genéticos que levam à Síndrome Miastênica Congênita podem ocorrer em diferentes locais da junção neuromuscular, por isso a doença é classificada em diferentes tipos. A maioria dos casos é do tipo chamado pós-sináptico, em que o defeito é na parte muscular da junção. Há vários subtipos encontrados em casos pós-sinápticos, e sua identificação correta é o que definirá o tratamento adequado para o paciente.

Além do pós-sináptico, há mais dois tipos: o sináptico, que se manifesta quando há um problema entre o músculo e o nervo; e o pré-sináptico, mais raro, quando o defeito ocorre nas terminações nervosas, ou seja, nos nervos da junção. 

Se tanto o pai quanto a mãe têm uma cópia defeituosa do gene, esse casal tem 25% de chances de gerar um filho com a síndrome. Isso é considerado bem raro, com chance menor que 1% em cada um, portanto a criança terá a doença somente se herdar a cópia do gene do pai e da mãe. Esse tipo de herança é chamado autossômica recessiva. A Síndrome Miastênica Congênita também pode passar para um feto através de herança autossômica dominante, mas é ainda menos comum. Nesse caso, se um dos pais tiver o gene defeituoso com característica dominante e mesmo que o outro não porte qualquer defeito genético, o casal tem 50% de probabilidade de dar à luz a uma criança com a síndrome.

“Alguns estudos identificaram sintomas mais comuns desse tipo de Miastenia, como a redução de movimentos do feto, ainda no útero, ou do bebê após o nascimento, além de choro fraco, dificuldade para sugar e engolir durante a amamentação, além de dificuldades respiratórias”, explica o especialista Eduardo Estephan.


Durante o desenvolvimento da criança, um miastênico congênito pode demorar a engatinhar e sentar e, assim como na fase adulta, costuma caminhar com lentidão, apresentando dificuldades em exercer atividades do dia a dia, principalmente as que exigem algum esforço físico. Outros sintomas possíveis são infecções respiratórias frequentes, pálpebra caída, visão dupla, dificuldade de mastigação, pouca expressão facial, apneia (interrupção temporária na respiração) e escoliose (curvatura da coluna vertebral).

Síndrome de Lambert-Eaton

Outro tipo de Miastenia, ainda mais raro e associado a alguns tipos de câncer – principalmente de pulmão, em homens – é a Síndrome de Lambert-Eaton, também autoimune e causada por anticorpos que interferem na liberação do neurotransmissor acetilcolina (em vez de atacar os seus receptores, assim como na  Miastenia Gravis).

Nesse caso, a fraqueza muscular tende a começar no quadril e nos músculos da coxa e depois se espalha para os músculos do ombro, descendo para os braços e as pernas até chegar às mãos e aos pés. Os nervos que conectam a cabeça, a face, os olhos, o nariz, os músculos e os ouvidos ao cérebro são os últimos a serem afetados.

Entre os principais sintomas estão a dificuldade de levantar-se de uma cadeira, subir escadas e andar. A força muscular pode melhorar temporariamente após os músculos serem usados repetidamente, mas depois eles enfraquecem novamente e se contraem em cãibra. Fadiga extrema, boca seca, pálpebra caída e dor nos braços e coxas completam o quadro. 

Os tratamentos indicados pelo especialista

O ideal é que o diagnóstico seja feito por um neurologista, preferencialmente com experiência em miastenia, a partir de exames clínicos e alguns testes, que podem incluir DNA e biópsia muscular. “Cerca de 10% dos miastênicos podem ser tratados somente com medicamentos que combatem apenas os sintomas da doença, como fraqueza muscular, fadiga extrema, entre outros. No Brasil, só existe um medicamento eficaz com evidência científica, a piridostigmina. Esse medicamento de efeito imediato aumenta a quantidade de acetilcolina na junção entre o nervo e o músculo”, pontua o médico.

Nenhum tipo de miastenia tem cura. Entretanto, a Miastenia Gravis é tratada com corticoides e imunossupressores, sendo que a retirada do timo (timectomia) costuma ser bem sucedida nesse caso.  Já a Miastenia Congênita não responde ao tratamento com esses medicamentos. Há diversas pesquisas, testes com medicamentos e tratamentos em desenvolvimento com base em terapia genética para corrigir ou substituir os genes defeituosos. Enquanto isso, os portadores devem seguir as recomendações médicas e ter a fisioterapia como suporte para combater a fraqueza muscular e melhorar o sistema respiratório.

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