Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e direção

/em , ,

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e direção

O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno da infância caracterizado por níveis excessivos de hiperatividade e impulsividade e/ou desatenção. Para a maioria das crianças, o TDAH persiste na adolescência, período em que muitos tiram a habilitação para dirigir. Habilidades que são críticas na condução de veículos são frequentemente prejudicadas em indivíduos com TDAH. Nos Estados Unidos, por exemplo, as taxas de licenciamento entre adolescentes com TDAH são mais baixas do que entre os adolescentes sem o transtorno.

Direção e TDAH

Estudos epidemiológicos iniciais sugerem um aumento do risco de acidente entre motoristas adolescentes com TDAH, mas com limitações metodológicas substanciais. Recentemente, Curry e colaboradores (2017) conduziram o primeiro estudo longitudinal para avaliação do risco de acidente entre motoristas adolescentes com TDAH na comunidade. Análises iniciais desse estudo mostraram que a taxa de risco de envolvimento em um primeiro acidente foi 36% maior entre os motoristas com TDAH em comparação a outros adolescentes. Infelizmente, pesquisas sobre os mecanismos comportamentais específicos subjacentes a este elevado risco de acidente são escassas, limitando a capacidade de desenvolver esforços de prevenção de acidentes baseados em evidências para motoristas novatos com TDAH.

Diante disso, Curry e colaboradores (2019) efetuaram o estudo Traffic Crashes, Violations, and Suspensions Among Young Drivers With ADHD, com o objetivo de comparar as taxas mensais de tipos específicos de falhas, violações e suspensões nos primeiros quatro anos de licenciamento de motoristas com e sem TDAH. Os indivíduos foram identificados a partir das seis práticas de cuidados primários de New Jersey dentro da rede do Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), que atende diferentes populações socioeconômicas, étnicas e raciais.

O banco de dados foi elaborado a partir de consulta aos prontuários eletrônicos do CHOP para selecionar pacientes que nasceram entre 1987 e 1997. Eles eram pacientes ambulatoriais da unidade CHOP em Nova Jersey e, para estabelecer residência em New Jersey, fizeram uma visita à rede CHOP como residentes em New Jersey dentro de 4 anos após terem se tornado elegíveis para dirigir (nos Estados Unidos, a habilitação para dirigir é permitida para jovens a partir de 16 anos) e mantiveram um endereço em New Jersey em sua última visita ao CHOP.

Foram identificados 1769 adolescentes com TDAH (12%). Em análises ajustadas, esses adolescentes foram 62% mais propensos a ter um acidente no primeiro mês de habilitação em comparação a adolescentes sem TDAH; em 4 anos após a habilitação, a taxa de acidentes foi 37% maior. Embora raros, acidentes com lesões e os relacionados ao álcool foram mais comuns em motoristas com TDAH. Aos 4 anos de acompanhamento, os adolescentes com TDAH foram 47% mais propensos a violações de trânsito (inclusive por dirigir negligentemente, com excesso de velocidade e utilizando eletrônicos) e violações relacionadas a álcool/drogas. Os adolescentes que obtiveram a sua habilitação aos 17 anos tiveram resultados semelhantes aos que atrasaram o licenciamento para os 18 anos ou mais.

Recomendações para o motorista jovem com TDAH

O estudo conclui que os motoristas adolescentes com TDAH apresentam um risco de colisão particularmente elevado em seus primeiros meses de habilitação, e o envolvimento em comportamentos de direção evitáveis ​​e de risco provavelmente está por trás disso. Estudos prospectivos para medir objetivamente os comportamentos de condução arriscados entre motoristas novatos com TDAH e examinar até que ponto quais desses comportamentos medeiam os resultados de condução são vitais para informar as estratégias de prevenção. O desenvolvimento de abordagens preventivas abrangentes para reduzir o risco de acidentes é fundamentalmente necessário.

Além de destacar a necessidade de os adolescentes com TDAH tomarem seus medicamentos quando planejarem dirigir, este estudo sugere que as habilidades de direção devem ser um alvo da terapia do transtorno, particularmente no primeiro mês após a habilitação. Para ajudar a reduzir as reações automáticas impulsivas, as crianças com TDAH, geralmente, precisam ter habilidades ensinadas passo a passo e praticadas repetidas vezes –  e as habilidades de condução de veículos não são diferentes. Os autores sugerem incentivar as famílias a encontrar um centro de terapia local que tenha um especialista certificado em reabilitação de condutores com este propósito. Limites em torno do uso de tecnologia e do uso de substâncias também são importantes.

Fonte: PEBMED – 

Autora: Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.

Referências: 

Como adultos devem explicar às crianças as mudanças de comportamento no contexto pandêmico

/em , , , , , ,

Incentivando as crianças a se protegerem

O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomenda que adultos devem fornecer às crianças informações corretas sobre os acontecimentos recentes, como a pandemia pelo SARS-CoV-2, ao passo que têm a responsabilidade de mantê-las protegidas dos problemas mais graves, dada sua evidente inexperiência e vulnerabilidade. Nesse contexto, é indicado o apoio qualificado de um profissional da saúde, como o pediatra, no que diz respeito às recomendações de novos hábitos para as crianças em contexto de isolamento. A valorização dos profissionais da saúde e especialistas, por parte dos adultos, garante à criança a noção de que há indivíduos dedicados em manter a comunidade segura frente às consequências da doença provocada pelo SARS-CoV-2. Nesse cenário, o incentivo às boas práticas de higiene e a manutenção de normas alimentares saudáveis – e que estimulem o envolvimento da criança – previnem contra possíveis indisposições, ansiedades e demais fatores que direta e indiretamente contribuem para o quadro de imunidade baixa.1 

Oferecendo um ambiente de segurança emocional e imunológico

A manutenção de comportamentos que sigam à risca os protocolos sanitários, com agendas regulares, ou mesmo a criação de novas rotinas em um novo ambiente atuam como fatores de prevenção à saúde infantil no contexto pandêmico. Cabe ao pediatra acompanhar esse período e orientar as famílias em suas muitas demandas e preocupações. As crianças providas de informação e de cuidado emocional são capazes de entender que o pronto cumprimento das regras ajudará a manter a todos em segurança.1,2

Os comportamentos sugeridos serão seguidos pelas crianças conforme o exemplo dado pelos próprios adultos. Assim, cabe aos pais e/ou responsáveis ser diligentes na conduta de protocolos sanitários, hábitos de higiene e normas alimentares.1

Especialistas médicos indicam que é importante avaliar e ter cuidado também com a saúde mental nesse contexto pandêmico. Nesse sentido, médicos pediatras atuam incentivando os esforços da escola e dos alunos, estimulando os pais ou responsáveis ou até mesmo irmãos mais velhos a se dedicarem mais a auxiliar as crianças na adaptação ao ensino remoto, em benefício da aprendizagem delas, em momentos de excepcionalidade. Buscando criar, dentro das possibilidades de cada família, uma rotina que assemelhe aos horários habituais da escola, para que a volta não envolva novas mudanças, e criando uma atmosfera positiva e incentivadora das aprendizagens.2

É importante alertar para a importância de todos manterem equilíbrio emocional para lidar com as novas situações e a quebra na rotina decorrentes do isolamento social. O pediatra, portanto, deverá reforçar a importância da criação de momentos de conversa e brincadeiras, atividade física, participação nos trabalhos domésticos, visando a dar segurança emocional às famílias que vivenciam esse momento.2

Nesse cenário, a supervisão de pais ou responsáveis nas atividades do cotidiano, como a adoção de hábitos alimentares saudáveis, colabora para o fortalecimento da saúde imunológica infantil. Ainda que a maioria das crianças não faça parte de grupos de risco, é preciso ter e manter todos os cuidados com seus estágios de crescimento.1,2,3 

De maneira geral, as crianças não estão propensas a manifestar sintomas graves com a infecção pelo SARS-CoV-2, com a rara exceção feita àquelas abaixo de cinco anos de idade com síndrome gripal (no caso as crianças menores de dois anos, nas quais há maior taxa de 

hospitalização com o potencial risco de infecção pelo vírus influenza). Este grupo foi reclassificado como grupo de risco pelo Ministério da Saúde.2,3

Na vigência de eventual infecção, a atenção deve ser redobrada para a ingestão de grupos alimentares saudáveis. Ela é suficiente para manter a saúde, não sendo necessárias suplementações na maioria dos casos. O acompanhamento com o pediatra é fundamental na contribuição destas orientações, ele tem papel decisivo na construção dessa base nutricional, se estendendo à família como um todo. Portanto, deve-se dar atenção especial àqueles alimentos que atuam na manutenção e/ou fortalecimento da imunidade.2,4

A deficiência de ingestão, absorção ou aproveitamento destes nutrientes contribui para a deficiência do sistema imunológico com consequente aumento do risco de adoecer e de agravar doenças existentes.4

Referências

1 – UNICEF Brasil. Como falar com crianças sobre coronavirus. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/como-falar-com-criancas-sobre-coronavirus/. Acesso em: 01 nov. 2020.

2 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19. 

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 01 nov. 2020.

3 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Covid-19 e a volta às aulas. 

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf/. Acesso em: 01 nov. 2020.

4 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Nutrição em tempos de Covid-19. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22425c-Nota_de_Alerta_-_Nutricao_em_tempos_de_COVID-19.pdf/. Acesso em: 01 nov. 2020.

Nortriptilina em foco: Dor crônica e neuropática

/em , , , ,

Os podcasts a seguir foram desenvolvidos pelo Dr. Ricardo Kobayashi, ortopedista especializado em dor e Ex-Presidente do Comitê de Dor da SBOT. Escute os podcasts e entenda um pouco mais sobre epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, tipos de tratamentos e dicas práticas que podem auxiliar no dia a dia de sua conduta.

O que você precisa saber sobre as novas diretrizes de TDAH?

/em , ,

Em outubro de 2019, a American Academy of Pediatrics publicou as novas diretrizes sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na revista Pediatrics.

TDAH

O TDAH é o transtorno comportamental mais comum e a segunda doença crônica mais prevalente na infância, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar e garantir seguimento desses pacientes na adolescência e na fase adulta pelos riscos de persistência do transtorno e de evoluir com outros problemas de saúde mental.

Diagnóstico

Seu diagnóstico atual é feito pelos critérios do DSM-5 com o uso de escalas preenchidas pelos responsáveis e pela escola. Diante da suspeita de TDAH, é importante avaliar, na anamnese, a história da doença atual, pré-natal (uso de álcool ou tabagismo na gestação são fatores de risco), perinatal, do desenvolvimento (incluindo o desempenho escolar), pregressa (trauma cranioencefálico e exposição a chumbo) e familiar (principalmente de TDAH e problemas de saúde mental). Também é primordial fazer exame físico detalhado atentando para sinais vitais, exame cardiovascular, dermatológico, neurológico incluindo a avaliação da coordenação motora e desenvolvimento cognitivo.

No momento, avaliações objetivas como testes neuropsicológicos têm baixa evidência científica, já o eletroencefalograma (EEG) e neuroimagem carecem de evidência científica. Estima-se que a herdabilidade de TDAH seja em torno de 76%, mas ainda não se descobriu padrão genético específico necessário ou suficiente para transmissão do TDAH.

Tratamento

As diretrizes ratificam a eficácia e segurança do uso de metilfenidato a partir de 4 anos de idade e intervenções comportamentais, como treinamento familiar de gestão de comportamento e programas escolares de gestão de comportamento. O uso combinado do metilfenidato com essas intervenções é mais efetivo que seu uso isolado conforme mostrou o estudo Multimodal Treatment of ADHD (MTA) que acompanhou ativamente e ofereceu os tratamentos ao longo de 14 meses. O tratamento só funciona enquanto está sendo realizado e não é curativo, por isso é difícil avaliar seus efeitos a longo prazo. As intervenções comportamentais são o tratamento de primeira linha para pré-escolares.

Outras intervenções carecem de eficácia segundo o US Food and Drug Administration (FDA) como o uso de ervas, dietas, outros suplementos, treinamento eletroencefalográfico (EEG training), treinamento neuropsicológico ou cognitivo.

Evolução e impacto da doença

Muitas das pessoas que tiveram TDAH na infância mantém o TDAH quando adultos e outras melhoram os sintomas. As taxas de persistência de TDAH na fase adulta variam muito (4% a 78%) e as diretrizes apontam que essa grande variação pode ser secundária a:

  • Critérios diagnósticos inconsistentes;
  • Variação de quem é o informante (a própria pessoa ou seus familiares) para relatar a presença de sintomas de TDAH;
  • Dificuldade de recordar os sintomas da infância e mudança de quadro clínico com o envelhecimento.

Com o passar do tempo e a puberdade, os sintomas de desatenção tendem a persistir e o sintomas hiperatividade tendem a diminuir, dificultando o diagnóstico de TDAH em adultos comparado às crianças.

Entretanto, foram identificados os seguintes fatores de risco na infância que podem aumentar a persistência de TDAH na fase adulta:

  • Alta gravidade de sintomas de TDAH;
  • Um dos pais com problema de saúde mental;
  • Associação de transtorno de conduta e/ou depressão grave.

Não foram associados à persistência de TDAH na fase adulta: nível de educação dos pais, status socioeconômico, coeficiente de inteligência da criança e vínculo criança-pais.

Independentemente da persistência do quadro, as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância têm risco aumentado de evoluir com outros transtornos psiquiátrico quando adultos. Portanto, é muito importante prosseguir o acompanhamento clínico desses pacientes e tentar ao máximo garantir que o acompanhamento feito durante a infância e adolescência seja continuada na fase adulta.

Quanto ao desenvolvimento acadêmico, uma coorte prospectiva desde o nascimento desenvolvida por Barbaresi et al mostrou que as pessoas que tiveram diagnóstico de TDAH na infância tiveram a longo prazo desempenho acadêmico pior que os controles sem TDAH. 

O seguimento do estudo MTA revelou que o desempenho acadêmico das pessoas do grupo controle foi superior ao do grupo de pessoas com TDAH na infância que não persistiram com os sintomas na fase adulta e estes tiveram desempenho superior que os que tiveram sintomas de TDAH persistentes na fase adulta. A diretriz também menciona que a presença de transtorno de aprendizagem associada a TDAH também gera impacto negativo no desempenho acadêmico.

A maioria das crianças e adolescentes com TDAH que cometeram suicídio tinham transtorno de abuso de sustância e outro diagnóstico psiquiátrico.

Impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico

São necessários mais estudos para determinar o impacto do tratamento no desenvolvimento acadêmico. A coorte populacional estudada por Barbaresi et al revelou que o tratamento com medicação estimulante na infância reduziu reprovação escolar e absenteísmo escolar assim como melhorou os escores de leitura. Entretanto, Voigh et al ao estudar jovens adultos tratados no mínimo por três meses com estimulantes na infância comparados com os não tratados tiveram pontuações em testes acadêmicos semelhantes.

Voigh et al relataram uma associação de baixo poder estatístico entre a duração do uso de estimulante e melhora no teste de aquisição de conhecimento matemático no grupo que fez uso de estimulante por pelo menos três meses na infância.

Uso de ferramentas eletrônicas

Ferramentas eletrônicas estão em desenvolvimento para tentar facilitar o diagnóstico e a comunicação entre a equipe multidisciplinar, as famílias e a escola para favorecer o diagnóstico e acompanhamento, mas ainda precisam ter mais adesão dos indivíduos e ser aprimoradas.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/o-que-voce-precisa-de-saber-sobre-as-novas-diretrizes-de-tdah/

Autora: Renata Carneiro da Cruz – Pediatra com residência em Medicina Intensiva Pediátrica e Mestranda em Saúde Materno-Infantil pela UFRJ.

Referências bibliográficas:

  • Wolraich M.L., Chan E., Froehlich T., Lynch R.L., Bax A., Redwine S.T., Ihyembe D., Hagan J.F.. ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective. PEDIATRICS Volume 144, number 4, October 2019:e20191682.
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013
  • Jensen PS, Hinshaw SP, Swanson JM, et al. Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): implications and applications for primary care providers. J Dev Behav Pediatr. 2001;22(1):60–73DSM-5
  • Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Weaver AL, Jacobsen SJ. Modifiers of long-term school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: does treatment with stimulant medication make a difference? Results from a populationbased study. J Dev Behav Pediatr. 2007; 28(4):274–287
  • Barbaresi WJ, Colligan RC, Weaver AL, Voigt RG, Killian JM, Katusic SK. Mortality, ADHD, and psychosocial adversity in adults with childhood ADHD: a prospective study. Pediatrics. 2013;131(4):637–644
  • Voigt RG, Katusic SK, Colligan RC, Killian JM, Weaver AL, Barbaresi WJ. Academic achievement in adults with a history of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based prospective study. J Dev Behav Pediatr. 2017;38(1):1–11

Miastenia: Doença Rara de difícil diagnóstico e sem cura.

/em , , , , , , , , ,

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), uma doença é considerada rara quando atinge até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos.

A Miastenia é uma doença neuromuscular caracterizada pela súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, causando fraqueza muscular e dificultando – ou até impedindo – que a pessoa execute movimentos de forma voluntária. 

Pouco conhecida, de difícil diagnóstico e sem cura, a Miastenia se manifesta de formas diferentes, sendo que a mais conhecida é a Miastenia Gravis. Trata-se de uma doença autoimune que se manifesta porque o sistema imunológico ataca erroneamente a mesma junção do nervo com o músculo, que nasceu saudável. Por isso, a maior parte dos casos desse tipo de miastenia acomete pessoas entre 30 e 60 anos, embora também se apresente em pessoas mais jovens, com maior prevalência em mulheres. 

De acordo com o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia), a Miastenia Gravis tem como principais sintomas a fraqueza nos músculos dos braços e das pernas, fadiga extrema, pálpebras caídas, visão dupla, dificuldade para falar, mastigar e engolir. “Os sintomas são facilmente confundidos com outras patologias, como esclerose múltipla e ELA (esclerose lateral amiotrófica) e até mesmo os pacientes costumam ter dificuldades em descrever os episódios que experimentam em alguns momentos do dia”, explica o especialista.

Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Misatenia Congênita

Muito semelhante à Miastenia Gravis é a Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Miastenia Congênita, distúrbio hereditário em que um ou mais genes são alterados desde a concepção do bebê, afetando a junção entre o nervo e o músculo. Por ser uma doença hereditária, é ainda mais rara que a Miastenia Gravis, embora ambos os tipos causem fadiga extrema e fraqueza muscular. 

Diferente da Miastenia Gravis, os sintomas da Miastenia Congênita começam na infância e também incluem fadiga extrema e fraqueza muscular. Entretanto, há casos em que eles aparecem somente na adolescência ou na fase adulta. Quanto mais cedo sua manifestação, provavelmente mais graves serão os sintomas, que variam muito de paciente para paciente, assim como costumam ser flutuantes no decorrer do dia e conforme o esforço no grupo muscular. 

Os defeitos genéticos que levam à Síndrome Miastênica Congênita podem ocorrer em diferentes locais da junção neuromuscular, por isso a doença é classificada em diferentes tipos. A maioria dos casos é do tipo chamado pós-sináptico, em que o defeito é na parte muscular da junção. Há vários subtipos encontrados em casos pós-sinápticos, e sua identificação correta é o que definirá o tratamento adequado para o paciente.

Além do pós-sináptico, há mais dois tipos: o sináptico, que se manifesta quando há um problema entre o músculo e o nervo; e o pré-sináptico, mais raro, quando o defeito ocorre nas terminações nervosas, ou seja, nos nervos da junção. 

Se tanto o pai quanto a mãe têm uma cópia defeituosa do gene, esse casal tem 25% de chances de gerar um filho com a síndrome. Isso é considerado bem raro, com chance menor que 1% em cada um, portanto a criança terá a doença somente se herdar a cópia do gene do pai e da mãe. Esse tipo de herança é chamado autossômica recessiva. A Síndrome Miastênica Congênita também pode passar para um feto através de herança autossômica dominante, mas é ainda menos comum. Nesse caso, se um dos pais tiver o gene defeituoso com característica dominante e mesmo que o outro não porte qualquer defeito genético, o casal tem 50% de probabilidade de dar à luz a uma criança com a síndrome.

“Alguns estudos identificaram sintomas mais comuns desse tipo de Miastenia, como a redução de movimentos do feto, ainda no útero, ou do bebê após o nascimento, além de choro fraco, dificuldade para sugar e engolir durante a amamentação, além de dificuldades respiratórias”, explica o especialista Eduardo Estephan.


Durante o desenvolvimento da criança, um miastênico congênito pode demorar a engatinhar e sentar e, assim como na fase adulta, costuma caminhar com lentidão, apresentando dificuldades em exercer atividades do dia a dia, principalmente as que exigem algum esforço físico. Outros sintomas possíveis são infecções respiratórias frequentes, pálpebra caída, visão dupla, dificuldade de mastigação, pouca expressão facial, apneia (interrupção temporária na respiração) e escoliose (curvatura da coluna vertebral).

Síndrome de Lambert-Eaton

Outro tipo de Miastenia, ainda mais raro e associado a alguns tipos de câncer – principalmente de pulmão, em homens – é a Síndrome de Lambert-Eaton, também autoimune e causada por anticorpos que interferem na liberação do neurotransmissor acetilcolina (em vez de atacar os seus receptores, assim como na  Miastenia Gravis).

Nesse caso, a fraqueza muscular tende a começar no quadril e nos músculos da coxa e depois se espalha para os músculos do ombro, descendo para os braços e as pernas até chegar às mãos e aos pés. Os nervos que conectam a cabeça, a face, os olhos, o nariz, os músculos e os ouvidos ao cérebro são os últimos a serem afetados.

Entre os principais sintomas estão a dificuldade de levantar-se de uma cadeira, subir escadas e andar. A força muscular pode melhorar temporariamente após os músculos serem usados repetidamente, mas depois eles enfraquecem novamente e se contraem em cãibra. Fadiga extrema, boca seca, pálpebra caída e dor nos braços e coxas completam o quadro. 

Os tratamentos indicados pelo especialista

O ideal é que o diagnóstico seja feito por um neurologista, preferencialmente com experiência em miastenia, a partir de exames clínicos e alguns testes, que podem incluir DNA e biópsia muscular. “Cerca de 10% dos miastênicos podem ser tratados somente com medicamentos que combatem apenas os sintomas da doença, como fraqueza muscular, fadiga extrema, entre outros. No Brasil, só existe um medicamento eficaz com evidência científica, a piridostigmina. Esse medicamento de efeito imediato aumenta a quantidade de acetilcolina na junção entre o nervo e o músculo”, pontua o médico.

Nenhum tipo de miastenia tem cura. Entretanto, a Miastenia Gravis é tratada com corticoides e imunossupressores, sendo que a retirada do timo (timectomia) costuma ser bem sucedida nesse caso.  Já a Miastenia Congênita não responde ao tratamento com esses medicamentos. Há diversas pesquisas, testes com medicamentos e tratamentos em desenvolvimento com base em terapia genética para corrigir ou substituir os genes defeituosos. Enquanto isso, os portadores devem seguir as recomendações médicas e ter a fisioterapia como suporte para combater a fraqueza muscular e melhorar o sistema respiratório.

Informações para a imprensa 

VV4 PR – Comunicação e EstratégiaValéria Vargas – RP – valeria@vv4pr.com.br – Tel: +5511 99286-0839

Nortriptilina em foco: dor ne depressão com ansiedade

/em , ,

Uma discussão entre um especialista em dor, Dr. Ricardo Kobayashi, e um psiquiatra, Dr. José Alberto Del Porto, com o objetivo de explicar dúvidas comuns da dor na depressão com ansiedade.

Esquizofrenia: você sabe como fechar esse diagnóstico?

/em

Em nossa publicação de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos a apresentação clínica e os critérios diagnósticos da esquizofrenia paranoide.

Apresentação clínica da esquizofrenia

Anamnese

Classicamente o paciente começa a manifestar os sintomas no final da adolescência e no início da vida adulta. É muito raro iniciar após os 50 anos. Homens tendem a manifestar os sintomas mais precocemente (18-25 anos). As mulheres apresentam sintomas por volta dos 20-25 anos, porém apresentam um pequeno pico de aumento de incidência aos 40 anos.

A esquizofrenia paranoide tende a se manifestar mais tardiamente que a esquizofrenia hebefrênica, não sendo uma regra geral. É comum, antes do início dos sintomas mais característicos, paciente apresentar leves sintomas cognitivos, sem grande expressividade.

O quadro pode se iniciar ou não com o trema, apresentação de um quadro ansioso intenso, com perplexidade e sensação de um grande mal iminente. É também chamado de humor delirante. Esses sintomas vão culminar na criação do delírio, juízo patologicamente falso, cujas características principais são a convicção plena, a impossibilidade de remoção, mesmo com provas concretas, a quebra com o lógico e o cultural da pessoa.

Os delírios são junto às alucinações, os principais sintomas positivos na esquizofrenia paranoide. São falsas crenças fixas (isto é, resistentes à mudanças por mais que haja evidências do contrário). Este sintoma pode se desenvolver como forma de explicar uma alucinação. Os principais conteúdos desses delírios são persecutórios, místicos, de infestação, de influência, além dos fantásticos. Tendem a ser menos sistematizados que os apresentados em geral pelos esquizofrênicos paranoides.

As alucinações são produções sensitivas na ausência de estímulo externo. O tipo de alucinação mais comum é a auditiva (vozes que conversam entre si, comentado atitudes do paciente e dando comandos), podendo também apresentar ilusões e alucinações visuais (vultos, sombras), táteis (animais caminhando ou sensação de calor ou choques) e gustatórias e olfativas, além de movimento (cinestésicas) e corporais (cenestésicas).

Outro sintoma que se mostra junto com os delírios e as alucinações no paciente com esquizofrenia paranoide é a autorreferência, quando crê que pessoas conversam e riem dele, além de crer que livros e jornais comentam sobre sua vida.

Outra característica marcante é a desorganização do pensamento ou do comportamento. Além disso, o pensamento sofre a cisão do encadeamento natural de ideias e juízos, ao que se dá o nome de forma do pensamento. Vai desde um afrouxamento dos nexos associativos, passando pela desagregação do pensamento, podendo a chegar a um discurso de conceitos soltos, chamado de jargonofasia ou salada de palavras. Na esquizofrenia paranoide, tendem a se manter apenas os afrouxamentos de nexos, podendo em momento de crises a apresentar sintomas mais graves.

Outro complexo psíquico que se altera é a consciência do eu. Pode apresentar uma perda do seu limite com o mundo, de sua unidade, de sua autonomia. O paciente pode apresentar também transmissão e roubo de pensamento (acha que outras pessoas sabem o que está pensando), as estereotipias motoras e neologismos (palavras inexistentes ou existentes, porém ganhando todo um novo significado para o paciente).

Os sintomas negativos tendem a ser menos pronunciados nos esquizofrênicos paranoides. Porém são presentes na quase totalidade destes, e de muito difícil controle medicamentoso. Estão presentes o retraimento social, o embotamento afetivo, a hipobulia e a alogia.

O comprometimento cognitivo se refere a áreas da cognição que são afetadas: linguagem, atenção, memória de trabalho, memória visual e de aprendizado, função executiva, compreensão verbal e socialização.

Outros: alterações neurológicas (como agrafoestesia ou estereognosia ou secundários ao tratamento farmacológico); catatonia; alterações metabólicas (primárias ou secundárias à medicação).

O curso é crônico, com padrão clássico de surto-remissão, com piora dos sintomas residuais a cada nova piora (padrão análogo ao da esclerose múltipla). A maioria dos pacientes apresenta piora do funcionamento gradualmente, no entanto outros conseguem se manter em uma linha de base de funcionamento perto do normal.

Marcadores de gravidade: São fatores para pior prognóstico na esquizofrenia:

  • Início na juventude;
  • Ausência de “gatilho”;
  • Início insidioso;
  • História social, sexual e profissional pré-mórbida pobre;
  • Comportamento retraído;
  • Solteiro/divorciado/viúvo;
  • História familiar positiva;
  • Sistema de apoio fraco;
  • Sintomas negativos;
  • Sintomas neurológicos;
  • História de trauma perinatal;
  • 3 anos sem remissão de sintomas;
  • Muitas recaídas;
  • História de agressividade
  • Risco de suicídio.

Fatores de risco:

  • História familiar positiva;
  • Nascimento entre o inverno e o início da primavera;
  • Imigração;
  • Pais mais velhos à idade da concepção;
  • Complicações obstétricas;
  • Habitante de áreas urbanas;
  • Moradores de rua.

Comorbidades frequentes:

  • Transtorno depressivo;
  • Transtornos ansiosos;
  • Transtorno por uso de álcool ou outras substâncias.

Abordagem Diagnóstica

Anamnese e exame físico – colher informações de familiares e cuidadores ajudam a entender o que se passa com o paciente fora do ambiente médico.Exame psíquico – não há sinais ou sintomas patognomônicos.

Afastar principais diagnósticos diferenciais – trata-se de um diagnóstico de exclusão.

Avaliar se secundário ao uso de substâncias.

Exames de rotina:

1ª Consulta:

  • Hemograma (avaliar anemia ferropriva ou macrocítica);
  • PCR: avaliar inflamação;
  • Colesterol total e frações;
  • Glicemia de jejum;
  • Eletrólitos;
  • Função renal;
  • Hepatograma;
  • Função tireoidiana;
  • Prolactina;
  • Sorologia para HIV, hepatite C e sífilis;
  • Imagem: apenas em caso de suspeita de síndrome neurológica associada;
  • ECG: avaliar prolongamento de espaço QTc.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/esquizofrenia-voce-sabe-como-fechar-esse-diagnostico/

Este é um conteúdo que faz parte do Whitebook Clinical Decision, aplicativo de tomada de decisão médica.

Nortriptilina na depressão com ansiedade

/em , , ,

Tratamento da depressão com ansiedade

Certas opções terapêuticas proporcionam vantagens em termos de perfil de efeitos colaterais, interações medicamentosas e sintomas decorrentes da descontinuação do uso.²

Para orientar a escolha do tratamento farmacológico, devemos considerar os seguintes aspectos: ¹¹

• Duração, curso e gravidade da depressão;
• Perfil de sintomas;
• Condições clínicas gerais;
• Outras condições psiquiátricas associadas;
• Resposta a tratamentos prévios;
• Medicações em uso e preferência do paciente;
• Tolerabilidade e os prováveis efeitos colaterais do fármaco indicado;
• Custo e facilidade do tratamento.

Uma escolha que deve ser lembrada é o antidepressivo tricíclico nortriptilina (amina secundária). É o metabólico ativo da amitriptilina resultante da primeira passagem hepática e metabolização dessa. Assim, perde grande parte dos efeitos colaterais anticolinérgicos, anti-histamínicos e alfa-adrenérgicos. É o tricíclico que provoca menos hipotensão postural. É o único dessa classe que possui uma janela terapêutica: as doses eficazes se situam entre 50 e 200 mg.

Aumento de dose acima de 150 a 200 mg não eleva o efeito terapêutico, apenas os efeitos colaterais. Tem uma meia-vida de 32 horas, em média, podendo ser utilizado como dose única ao dia. Muito bem tolerado nos idosos.¹², ¹³

A nortriptilina apresenta excelente resultado em quadros de depressão ansiosa: ¹⁴

• Melhora a qualidade do sono e do apetite.
• Reduz a agitação e a ansiedade.
• Reduz a depressão e a desesperança.
• Melhora a baixa energia, a pouca concentração e o desamparo.
• Melhora a diminuição da libido.
• Melhora os sintomas neurovegetativos.

Durante o tratamento com nortriptilina, os primeiros sintomas a melhorarem geralmente são: a má qualidade do sono e do apetite, seguido da redução da agitação, ansiedade, depressão e desesperança. 14 Outros sintomas também evoluem para melhora como baixa energia, pouca concentração, desamparo e diminuição da libido, por melhora global do quadro da depressão ansiosa. ¹⁴

Os sintomas neurovegetativos melhoraram mais com a nortriptilina do que com o escitalopram. ¹⁴ Também é uma boa indicação nos idosos, nos quais o tratamento farmacológico da depressão ansiosa é complicado pelo aumento da frequência de doenças médicas concomitantes e o uso de múltiplas drogas.

No estudo de Köhler-Forsberg et al.,¹¹ 811 adultos foram acompanhados por até 26 semanas após a troca de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e nortriptilina, e a resposta foi medida com a escala de classificação de depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS). Ambas as opções de troca resultaram em melhora significativa entre os indivíduos que trocaram por causa de não resposta ou efeitos colaterais.

Conclusão

A mudança de um ISRS para nortriptilina ou vice-versa após não resposta ou devido aos efeitos colaterais do primeiro antidepressivo pode ser uma abordagem viável para obter remissão entre pacientes com depressão ansiosa.

Vale destacar que muitas vezes o uso de um ISRS associado com a nortriptilina, por ela ser mais noradrenérgica, beneficia muito os pacientes. ¹⁴

Profa. Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
CRM-SP 36139 I RQE 51.805

Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP);
Vice-Presidente da Comissão de Atenção à Saúde Mental do Médico da ABP;
Diretora Científica da Associação Brasileira de Estudo e Prevenção de Suicídio (Abeps);
Vice-presidente do Conselho Científico da Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (Abrata).

Referências bibliográficas

¹Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock – Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.
²Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-6.
³GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1603-58.
⁴World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. Acesso em: 7 abr. 2018.
⁵Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R, Vollebergh W, et al. The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1):3-21.
⁶Meader N, Mitchell AJ, Chew-Graham C, Goldberg D, Rizzo M, Bird V, et al. Case identification of depression in patients with chronic physical health problems: a diagnostic accuracy meta- analysis of 113 studies. Br J Gen Pract. 2011;61(593):e808-20.
⁷American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Facts for Families. The Depressed Child. 2013. Disponível em: http://www.fredla.org/wp-content/uploads/2016/01/FFF-all.pdf. Acesso em: 5 nov. 2019.
⁸Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull. 2014;140(3):816-45.
⁹Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, Smit JH, Spinhoven P, van Balkom AJ, et al. Comorbidity Patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72(3):341-8.
¹⁰de Heer EW, Gerrits MM, Beekman AT, Dekker J, van Marwijk HW, de Waal MW, et al. The association of depression and anxiety with pain: a study from NESDA. PLoS One. 2014;9(10):e106907.
¹¹Köhler-Forsberg O, Larsen ER, Buttenschøn HN, Rietschel M, Hauser J, Souery D, et al. Effect of antidepressant switching between nortriptyline and escitalopram after a failed first antidepressant treatment among patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry. 2019;215(2):494-501.
¹²Ribeiro MG, Pereira ELA, Santos-Jesus R, Sena EP, Petribú K, Oliveira IR. Nortriptyline blood levels and clinical outcome: meta-analysis of published studies. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(2):51-6.
¹³Jurjen VDS, Eelko H, Maarten P, et al. Effects of Pharmacogenetic Screening for CYP2D6 Among Elderly Starting Therapy with Nortriptyline or Venlafaxine: A Pragmatic Randomized Controlled Trial (CYSCE Trial). J Clin Psychopharmacol. 2019;39(6):583‐90.
¹⁴Uher R, Maier W, Hauser J, Marusic A, Schmael C, Mors O, et al. Differential efficacy of escitalopram and nortriptyline on dimensional measures of depression. Br J Psychiatry.
2009;194(3):252-9.

Tratamento de Manutenção e Recomendação na Miastenia Gravis

/em , , , , , , , , ,

Tratamento de manutenção e recomendação na Miastenia Gravis
Dr. Eduardo P. Estephan

Tratamento Sintomático e Emergencial na Miastenia Gravis

/em , , , , , , , , ,

Tratamento Sintomático e Emergencial na Miastenia Gravis
Dra. Rosana H. Scola

Nos acompanhe nas redes sociais