E quando as aulas voltarem?

A pandemia chegou e ficou. É fato. Mas a vida tem que continuar. Também é fato. O problema é como devolver às pessoas uma vida ao menos parecida com a que tinham antes de sermos assolados por este ataque avassalador do novo SARS-COV-2, mais um coronavírus a circular entre nós, porém este com características únicas e com altas taxas de morbidade e mortalidade.

Um dos pontos que mais tem gerado polêmicas neste momento em que a pandemia já se estagnou em alguns países, estabilizou-se em outros ou ainda avança em muitas cidades do Brasil e do mundo, é quando e se as escolas devem voltar a receber seus alunos. Na verdade, reabrir escolas primárias deixou de ser apenas uma questão científica ou burocrática, mas sim uma importante decisão de aspecto moral e emocional. (1). Afinal, a responsabilidade dos governos com a proteção das crianças e de suas famílias não permite a tomada de decisões equivocadas, com o risco de que infecções graves como a COVID-19 saiam novamente do controle. (1)

Dados dos Estados Unidos mostram que, em circunstâncias normais, cerca de 40 milhões de crianças do jardim de infância à oitava série deveria estar nas escolas este ano, sem contar as cerca de 27 milhões das séries mais avançadas. (1) Por outro lado, um estudo realizado nos 50 Estados do país mostrou que o fechamento das escolas levou a um significativo declínio na incidência e mortalidade por COVID-19 (redução média semanal de 62% e 58%, respectivamente), resultados estes mais expressivos nos Estados que optaram por um fechamento mais precoce, quando a incidência de COVID-19 ainda não era tão elevada. (2) No entanto, é possível que tal redução pode também estar relacionada a uma série de outras intervenções simultâneas. (2)

O fato é que, ao pensarmos na retomada das aulas e na grande complexidade de fazer com que essas crianças e adolescentes voltem fisicamente às escolas em tempo integral, a primeira coisa que vem à mente é que muitas já terão perdido um tempo essencial em termos de desenvolvimento, educação e socialização. (1) Além disso, para que a economia também possa retornar à sua força total, os pais necessitam das escolas para compartilharem o cuidado de seus filhos, inclusive com o benefício de que muitas fornecem alimentação para as crianças durante o período em que estão trabalhando. (1) Portanto, apesar das dificuldades a serem enfrentadas, a reabertura segura das escolas deveria ser uma prioridade absoluta. (1)

Esta situação, portanto, tem levado pais e educadores a se preocuparem com a elaboração de um plano de abertura das escolas que possa garantir segurança para as crianças, funcionários e até para os familiares, dados os altos níveis de transmissão do vírus na comunidade. (1) Por outro lado, manter crianças e adolescentes sob regras rigorosas de distanciamento social não é fácil é tão pouco bom para o ensino e a própria necessidade de convívio que eles têm. Sem contar que boa parte das escolas não têm espaço suficiente para manter esse distanciamento ou possibilidade de melhorar a ventilação e as condições de higiene, assim como dar suporte adequado em suas enfermarias. (1)

Contudo, não é só com o SARS-CoV-2 que devemos nos preocupar. Sabemos que crianças podem ser assintomáticas ou apresentar sintomas leves, indistinguíveis de outras infecções virais, e que podem espalhar o vírus mesmo quando estiverem bem. Temos visto cenário semelhante de transmissão em outras epidemias virais como as de gripe, exatamente por passarem períodos prolongados na proximidade de outras crianças na escola e durante as atividades físicas. (2) As vias de transmissão dos vírus respiratórios incluem contato direto, fômites e gotículas de secreção transportadas pelo ar. O rinovírus e o vírus sincicial respiratório, por exemplo, disseminam-se pelo contato das mãos com outras pessoas ou superfícies ou carregados por partículas grandes de aerossóis. Já o vírus da influenza pode se disseminar por distâncias ainda maiores, já que também viaja em partículas menores de aerossóis. (3) Nas escolas, a preocupação pode ser ainda maior, pois as crianças geralmente eliminam maiores cargas virais que os adultos. (3)

Outras doenças comuns entre crianças são as gastroenterites virais, um grande problema de saúde em todo o mundo principalmente por seus surtos ocasionais ou sazonais em ambientes semifechados, como as escolas, manifestados principalmente por diarreia e vômitos. (4) Recomendações gerais nesses casos incluem a adoção de padrões rígidos de higiene, desinfecção de superfícies ambientais compartilhadas e exclusão de pessoas doentes da escola por pelo menos 48 horas após a resolução dos sintomas. (4)

Um dos vírus mais associados a surtos frequentes de gastroenterites é o norovírus, cuja principal forma de infecção é a partir de pessoas infectadas, mesmo que assintomáticas, por contato direto ou via superfícies compartilhadas. A transmissão torna-se ainda mais preocupante se considerarmos que a quantidade de partículas virais necessárias para a contaminação é muito baixa e se encontram em grande número nas fezes. (5) Curiosamente, a transmissão do norovírus por contato direto ou indireto com vômitos pode ser uma via potencialmente aceita durante os surtos. Como os vômitos são frequentes em pacientes com gastroenterite por norovírus, isso ajudaria a explicar a grande proporção de disseminação em ambientes onde haja proximidade entre as pessoas. (5) Um estudo espanhol mostrou que o risco de norovirose associou-se à exposição a alimentos em 66,1% dos casos e aos vômitos em 24,8%. (5)

Finalmente, é de destacar também o cuidado com as crianças menores que retornarão às creches ou pré-escolas, já que um levantamento realizado no Brasil mostrou que elas apresentam risco até duas a três vezes maior de adquirir infecções, obrigando maior atenção quanto à lavagem das mãos, rotina para troca e descarte de fraldas e desinfecção de áreas contaminadas. (6)

Uma mensagem final: todo cuidado será pouco ao se programar o retorno às escolas, pré-escolas ou creches, seja qual for o momento escolhido para essa decisão. Infecções poderão voltar a surgir e deveremos estar preparados.

Referências

  1. Levinson M, Cevik M, Lipsitch M. Reopening Primary Schools during the Pandemic [published online ahead of print, 2020 Jul 29]. N Engl J Med. 2020; 10.1056/NEJMms2024920. doi:10.1056/NEJMms2024920.
  2. Auger KA, Shah SS, Richardson T, et al. Association Between Statewide School Closure and COVID-19 Incidence and Mortality in the US [published online ahead of print, 2020 Jul 29]. JAMA. 2020; e2014348. doi:10.1001/jama.2020.14348.
  3. Nesti MM, Goldbaum M. Infectious diseases and daycare and preschool education. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5):299-312. doi:10.2223/JPED.1649
  4. Mellou K, Sideroglou T, Potamiti-Komi M, et al. Epidemiological investigation of two parallel gastroenteritis outbreaks in school settings. BMC Public Health. 2013; 13:241. Published 2013 Mar 19. doi:10.1186/1471-2458-13-241.
  5. Godoy P, Alsedà M, Bartolomé R, et al. Norovirus gastroenteritis outbreak transmitted by food and vomit in a high school. Epidemiol Infect. 2016;144(9):1951-1958. doi:10.1017/S0950268815003283 Dalcin

Dalcin PTR, Silva DR. Infecções Virais do Trato Respiratório. Disponível em: http://www.boletimdasaude.rs.gov.br/conteudo/1442/infecções-virais-do-trato-respiratório. Acessado em 13 de agosto de 2020.

I-PROBIOTIC PEDIÁTRICO

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®). O probiótico mais estudado do mundo

[ Jon A. Vanderhoof, MD ]

Desenvolvimento do Microbioma Intestinal nas crianças e implicações ao longo da vida

[ Profa. Dra. Cristina Targa ]

Interação entre microbioma intestinal e imunidade

[ Prof. Dr. Bruno Paes Barreto ]

Análise global de ensaios clínicos com probióticos

Mais de 1.000 estudos clínicos com probióticos, registrados em ClinicalTrials.gov  e/ou na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde, abordaram mais de 700 doenças e condições clínicas diferentes. O tamanho médio de um ensaio clínico com probióticos (74 participantes) é comparável à média geral de todos os estudos em  ClincialTrials.gov. Lactobacillus  rhamnosus  GG (LGG) e  Bifidobacterium  animalis  ssp. lactis  BB12 são as cepas probióticas mais estudadas. A composição exata do produto que é utilizado, incluindo a dosagem, nem sempre é indicada no registro. A maioria dos estudos de probióticos em  ClinicalTrials.gov está registrada nos EUA ou na Europa (56%).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32715136/

Eficácia de Lactobacillus rhamnosus GG no tratamento de diarreia aguda na pediatria: Uma revisão sistemática com meta-análise

Introdução: A diarreia é uma das principais causas infecciosas de morbidade e mortalidade infantil em todo o mundo. Em ensaios clínicos,  Lactobacillus  rhamnosus  GG ATCC 53013 (LGG) tem sido usado para tratar diarreia.

Objetivo: Avaliar a eficácia da LGG no tratamento da diarreia aguda em crianças.

Métodos: Os bancos de dados EMBASE, MEDLINE, PubMed, Web of Science e o Cochrane Central Register of Controlled Trials foram pesquisados até abril de 2019 para meta-análises e ensaios controlados randomizados (RCTs). O Cochrane Review Manager foi usado para analisar os dados relevantes.

Resultados: Dezenove Estudos Controlados (RCTs) atenderam aos critérios de inclusão e mostraram que, em comparação com o grupo controle, a administração LGG reduziu notavelmente a duração da diarreia [diferença média (DM) -24,02 h, intervalo de confiança de 95% (IC) (-36,58, -11,45)]. Resultados mais eficazes foram detectados em  dosagem alta ≥ 1010  UFC por dia [MD -22,56 h, IC95%(-36,41, -8,72)]  versus uma dose menor. Houve redução semelhante em pacientes asiáticos e europeus [MD -24,42 h, IC95%(-47,01, -1,82); MD -32,02 h, IC95%(-49,26, -14,79), respectivamente]. Foi confirmada a redução da duração de diarreia nos participantes com uso de LGG com diarreia inferior a 3 dias na inclusão no estudo [MD -15,83 h, IC95%(-20,68, -10,98)]. O LGG com dosagem alta reduziu efetivamente a duração da diarreia induzida pelo rotavírus [MD -31,05 h, IC 95%(-50,31, -11,80)] e o número de evacuações diárias [MD -1,08, IC95% (-1,87, -0,28)].

Conclusão: A terapia com LGG reduziu a duração da diarreia e o número de evacuações diárias. Recomenda-se a intervenção em estágio inicial. Estudos futuros são esperados para provar a efetividade do tratamento com LGG.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543689/

Trinta anos de Lactobacillus rhamnosus GG: Uma Revisão

Lactobacillus rhamnosus  GG (LGG) foi a primeira cepa pertencente ao gênero Lactobacillus a ser patenteada em 1989 graças à sua capacidade de sobreviver e proliferar em pH ácido gástrico e em meio contendo bile, e aderir a enterócitos. Além disso, o LGG é capaz de produzir tanto um biofilme que pode proteger mecanicamente a mucosa, e diferentes fatores solúveis benéficos para o intestino, aumentando a sobrevivência da cripta intestinal, diminuindo a apoptose do epitélio intestinal e preservando a integridade citoesquelética. Além disso, LGG, graças à sua proteína 1 e 2 em forma de lectina, inibe alguns patógenos, como a espécie Salmonella. Finalmente, a LGG é capaz de promover a resposta imune tipo 1 reduzindo a expressão de vários marcadores de ativação e inflamação em monócitos e aumentando a produção de interleucina-10, interleucina-12 e fator de necrose tumoral-α  em macrófagos. Um grande número de dados de pesquisa sobre Lactobacillus GG é a base para o uso desse probiótico para a saúde humana. Nesta revisão, consideramos ensaios controlados predominantemente randomizados, meta-análises, Revisões Cochrane, Consensos de Sociedades Médicas Científicas e estudos cujos resultados foram avaliados por meio de risco relativo, odds ratio, diferença média ponderada de 95% de intervalo de confiança. O artigo analisa a eficácia do LGG em infecções gastrointestinais, diarreia aguda, diarreia associada a antibióticos e Clostridium difficile, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, infecções do trato respiratório, alergia, doenças cardiovasculares, doença hepática gordurosa não alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, fibrose cística, câncer, uso em idosos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30741841/

Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) para o Manejo da Cólica Infantil: Um Estudo Clínico Controlado Randomizado

Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia do  Lactobacillus  rhamnosus GG (ATCC 53103) juntamente com a dieta materna, evitando a ingesta de leite de vaca no tratamento da cólica infantil.

Métodos: Quarenta e cinco bebês lactantes foram consecutivamente randomizados para receber  L. rhamnosus  por 28 dias em uma dosagem de 5 × 109  cfu por dia ou placebo. Amostras fecais  foram coletadas de cada sujeito antes do início da suplementação e ao final do período de estudo e foram imediatamente  analisadas.  A  calprotectina fecal foi detectada através de um ensaio quantitativo. A carga bacteriana total e as espécies bacterianas selecionadas foram avaliadas utilizando-se TaqMan PCR em tempo real.

Resultados: Após a suplementação por 28 dias com  Lactobacillus  rhamnosus  GG (ATCC 53103), a mediana de tempo no choro diário foi reduzida (104 versus 242 min,  p  < 0,001) e os valores da calprotectina fecal  diminuíram significativamente (p=  0,026). Além disso, o probiótico aumentou a abundância de  Lactobacillus  (p = 0,048) e bactérias totais (p  = 0,040); todos esses efeitos não foram observados no grupo placebo.

Conclusão: Os bebês tratados com  Lactobacillus  rhamnosus GG (ATCC 53103) por 28 dias, em associação com a eliminação do leite de vaca da dieta, apresentaram algumas características interessantes relacionadas ao efeito deste tratamento probiótico: reduções no tempo de choro e  calprotectina  fecal, com aumento total de bactérias e Lactobacillus. Para validar esses resultados, é necessário um teste duplo-cego e controlado por placebo em uma coorte maior.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32517123/

Avaliando probióticos para a prevenção de pneumonia associada ao ventilador: um protocolo de estudo clínico multicêntrico randomizado controlado por placebo e plano de análise estatística PROSPECT

Introdução: A pneumonia associada ao ventilador (VAP) é a infecção mais comum associada à saúde em pacientes graves. Estudos anteriores sugerem que os probióticos podem reduzir o VAP e outras infecções nesses pacientes; no entanto, a maioria dos ensaios randomizados anteriores foram estudos pequenos unicêntricos. O estudo PROSPECT (da sigla em inglês de “Probiotics: PRevention Of Severe Pneumonia and Endotracheal Colonization Trial”- Probióticos: Prevenção de Pneumonia Grave e Ensaio de Colonização Endotraqueal) tem como objetivo determinar o impacto do probiótico Lactobacillus rhamnosus  GG no VAP e outros desfechos clinicamente importantes em pacientes críticos.

Métodos: PROSPECT é um ensaio multicêntrico, randomizado, estratificado, cego e controlado em pacientes ≥18 anos, com previsão de ventilação mecânica ≥72 horas, em unidades de terapia intensiva (UTIs) no Canadá, EUA e Arábia Saudita. Os pacientes receberam 1×1010  unidades formadoras de colônias de  L. rhamnosus  GG ou placebo duas vezes por dia. Aqueles com maior risco de infecção por probiótico são excluídos. O resultado primário é o VAP. Os desfechos secundários são outras infecções adquiridas em UTI, incluindo  infecção por Clostridium  difficile, diarreia (incluindo diarreia associada a antibióticos), uso de antimicrobianos, tempo de permanência em UTI, tempo hospitalar de internação e mortalidade. O tamanho amostral planejado de 2650 pacientes baseia-se em uma taxa de VAP estimada em 15% e fornecerá 80% de poder estatístico para detectar uma redução relativa de risco de 25%.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31227528/

Benerva®

Indicação: recomendado para grupos de pessoas mais sensíveis a deficiência de vitamina B1 como os indivíduos dependentes de álcool, pessoas idosas e indivíduos com problemas crônicos de absorção intestinal.

Classe Terapêutica

Monovitaminas exceto vitamina K

Apresentação

Embalagem com 30 e 60 comprimidos revestidos de 300mg

Nº de Reg. Anvisa

1.0440.0220

Informação meramente ilustrativa e não representa propaganda dos produtos. Se persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Tiamina no tratamento adjuvante de neuropatias periféricas

Dra. Mariana C. Palladini – CRM-SP: 91.111
Médica Anestesiologista e Especialista em Dor pela Associação Médica Brasileira/ Sociedade Brasileira de Anestesiologia (AMB-SBA). Médica Responsável do Centro
Paulista de Dor. Coordenadora do Comitê de Dor Neuropática da Sociedade Brasileira do Estudo da Dor (SBED). Membro do Comitê de Cefaleia e de Canabidiol da SBED.

O papel da tiamina no tratamento das complicações do alcoolismo

Dra. Kátia Regina Oddone Del Porto – CRM-SP 75.450
Psiquiatra com Mestrado em Psiquiatria pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).