Náuseas e Vômitos Pós-operatórios em adultos: como manejar?

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Náuseas e Vômitos pós-operatórios (NVPO) são comuns e causam importante desconforto aos pacientes. A incidência geral de vômitos é cerca de 30%. A de náuseas, 50%, podendo checar a 80% quando olhamos para pacientes de alto risco.

Fatores de Risco

Existem fatores relacionados ao paciente, à técnica anestésica e à cirurgia que será realizada. 

Outros fatores como classificação de ASA, momento do ciclo menstrual, grau de experiência do anestesiologista, dentre outros, não possuem forte grau de associação comprovado.

Classificação de Risco

Com o intuito de simplificar a detecção e abordagem dos pacientes de risco, utiliza-se um escore simplificado, levando-se em consideração apenas 4 fatores:

1 – Sexo feminino.

2 – História prévia de NVPO.

3 – Paciente não tabagista.

4 – Utilização de opioides.

Profilaxia

O objetivo mais atual do manejo desses é tentar detectar precocemente os pacientes de alto risco e estabelecer condutas protetoras para os mesmos. 

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
  • A opção pela conduta expectante é controversa dentre os diferentes autores, sendo advogada por alguns que, mesmo em pacientes de baixo risco, alguma medida deveria ser adotada;
  • Se a profilaxia falhar ou não tiver sido executada, deve-se utilizar como resgate uma droga de classe diferente da utilizada previamente;
  • Readministrar a mesma droga, apenas se > 6 horas após a recuperação anestésica;
  • Dexametasona e Escopolamina não devem ser readministradas.

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin 

Conclusão

NVPO são condições muito frequentes para serem negligenciadas ou tratadas inadequadamente. É dever de toda a equipe envolvida no cuidado pré-operatório do paciente estar atenta para os fatores de risco e o manejo adequado deles.

As consequências vão além do desconforto do paciente. NVPO estão relacionadas a maior tempo e custo de internação hospitalar, complicações de ferida operatória e anastomoses, aumento da pressão intracraniana, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação e até risco de broncoaspiração.

Não há uma conduta única eficaz. É necessário individualizar o paciente e traçar o melhor planejamento com medidas complementares.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/nauseas-e-vomitos-pos-operatorios-em-adultos-como-manejar/

Autora: Luciana Erthal – Residente de Anestesiologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Referências:

  • Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113. doi: 10.1213/ANE.0000000000000002. Erratum in: Anesth Analg. 2014 Mar;118(3):689. Anesth Analg. 2015 Feb;120(2):494. PubMed PMID: 24356162.
  • Cangiani LM, Carmona MJC, Tor MLA. Tratado de Anestesiologia – SAESP. 8ª ed. Atheneu; 2017. 

Diarreia aguda.

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A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade e mortalidade nessa faixa etária, principalmente nos países em desenvolvimento¹.

É definida como a alteração do ritmo intestinal, na qual as fezes ficam com consistência amolecida ou líquida, podendo ocorrer mais de 3 vezes em 24 horas, durando menos de 14 dias (duração média de 5-7 dias).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica dois tipos de diarreia aguda:

  • Aquosa (incluindo cólera) e com sangue (também chamada de disenteria – infecção intestinal que resulta em diarreia com sangue ou muco).
  • Também classifica a doença diarreica em persistente, nos casos em que sua duração passa de 14 dias.

Quando olhamos para a história clínica e o exame físico de um paciente com diarreia aguda, é muito importante avaliar a presença ou não de sinais de desidratação. A anamnese dirigida deve conter início/duração da diarreia, características das fezes, frequência das evacuações, manifestações clínicas como febre e outras, história de viagens, história de outras pessoas com o mesmo quadro, história alimentar prévia e vigente. O exame deve incluir avaliação do tempo de enchimento capilar, do padrão respiratório e do turgor da pele.

Está recomendado usar as classificações disponíveis para determinar o tratamento a partir do grau de desidratação (leve, moderada, grave). Além disso, checar a aparência geral (incluindo olhos e fontanela), frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, resposta a estímulos, e hidratação de mucosas, estado nutricional, capacidade de beber, e diurese.

Assim, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e outras entidades orientam a avaliação do paciente com diarreia da seguinte forma:

  • Grupo A: paciente está bem, alerta, olhos normais, lágrimas presentes, bebe normalmente, sem sede. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece rapidamente, tem pulso cheio e enchimento capilar normal (< 3 segundos). Não possui sinais de desidratação. Deve ser tratado com plano A (prevenção da desidratação em domicílio).
  • Grupo B: paciente está irritado, intranquilo, olhos fundos, lágrimas ausentes, bebe rápido e avidamente, sedento. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece lentamente, tem pulso rápido, fraco e enchimento capilar prejudicado (entre 3 e 5 segundos). Possui sinais de desidratação quando tem dois ou mais sinais descritos. Deve ser tratado com plano B (terapia de reidratação oral no serviço de saúde).
  • Grupo C: paciente está comatoso, hipotônico, olhos muito fundos e secos, lágrimas ausentes, bebe mal ou não é capaz de beber. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece muito lentamente, tem pulso muito fraco ou ausente e enchimento capilar muito prejudicado (> 5 segundos). Possui sinais de desidratação grave quando tem dois ou mais sinais descritos, sendo pelo menos um dos destacados em negrito. Deve ser tratado com plano C (terapia de reidratação parenteral).

Alguns autores definem gastroenterite como uma inflamação inespecífica do trato gastrointestinal que resulta em diarreia aquosa de início súbito, muitas vezes causada por uma infecção. A gravidade da gastroenterite está ligada à sua etiologia, sendo o rotavirus o agente infeccioso com maior potencial para causar um quadro grave, estando frequentemente associado à desidratação. No Brasil, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendário vacinal em 2006, o que reduziu consideravelmente o número de casos dessa infecção.

Vários agentes já foram identificados como causadores de diarreia: bactérias (E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia); vírus (rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus); parasitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora); fungos (Candida albicans).

Revisão da literatura

A PEBMED fez uma revisão da literatura sobre diarreia aguda na criança, buscando as principais recomendações atuais para que o paciente com episódio diarreico seja conduzido da melhor maneira possível.

A revisão bibliográfica foi feita a partir de artigos retirados de bancos de dados de bibliotecas eletrônicas como Pubmed, Scielo, Uptodate e Dynamed, publicados entre 2009 e 2018. Os artigos que expunham o tema de forma clara e tinham seu conteúdo disponibilizado de forma completa nos meios eletrônicos foram prontamente incluídos. 

Referências bibliográficas que foram encontradas de forma cruzada com os artigos de maior relevância para esse trabalho também foram incluídas sem que o ano de publicação fosse critério para exclusão. Para a busca pelos os artigos, foram usados os descritores “diarrhea, infantile diarrhea, dysentery, rotavirus, gastroenteritis, children, diarreia, diarreia infantil, disenteria, rotavírus, gastroenterite, crianças”.

Diarreia aguda em crianças: tratamento

A OMS e o MS orientam seguir os planos A, B e C de acordo com o diagnóstico que foi estabelecido. As diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) / Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas, de 2014, também reforçam que reidratação oral com solução hipo-osmolar deve ser rapidamente iniciada, sendo o principal tratamento. Devemos manter a amamentação, sem alterar a dieta da mãe, inclusive com leite e derivados. Para aquelas crianças que estão internadas e não são amamentadas com leite materno, é possível considerar manejar a diarreia com alimentos isentos de lactose.

Plano A

O plano A consiste em oferecer mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação; manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição; orientar sobre sinais de perigo que devem ser observados a fim de que o paciente seja levado para o serviço de saúde na presença de algum sinal ou se não houver melhora clínica em dois dias; orientar o responsável sobre hábitos de higiene e a reconhecer os sinais de desidratação, assim como preparar e administrar a solução de reidratação oral (SRO); administrar zinco para os menores de cinco anos.

Quantidade de líquido que deve ser oferecido após evacuação diarreica:

  • Para menores de 1 ano: 50-100 mL
  • De 1 a 10 anos: 100-200 mL
  • Maiores de 10 anos: quanto o paciente aceitar

Plano B 

O plano B consiste em administrar SRO sob supervisão médica, buscando evitar a desidratação. Deve ser realizado na unidade de saúde, local onde os pacientes deverão permanecer até que haja reidratação completa e reintrodução da alimentação.

Administrar de 50-100 mL/kg de líquido no período de 4-6 horas. Se os sinais de desidratação desaparecerem, voltar para o plano A. Caso não haja melhora da desidratação, fazer gastróclise. Se houver piora do quadro, evoluindo para desidratação grave, passar para o plano C.

Plano C

O plano C consiste em corrigir a desidratação grave através de hidratação parenteral no serviço de saúde até que o paciente apresente melhora clínica com condições de receber tratamento por via oral. Nessa etapa, há algumas recomendações de como fazer a reidratação parenteral:

– Segundo a OMS:

  • Lactentes e crianças maiores: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
    • < 12 meses: 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas
    • > 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
  • Caso não haja Ringer lactato disponível, usar Soro Fisiológico (SF)

– Segundo o MS8:

  • Fase rápida (expansão):
    • < 5 anos: 20 mL/kg de SF a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
    • > 5 anos: 30 mL/kg de SF em 30 minutos + 70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas
  • Fase de manutenção e reposição (qualquer idade):
    • SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar) + KCl 10% 2 mL para cada 100 mL

Regra de Holiday & Segar:

  • Peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
  • Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg;
  • Peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 20 quilos.

Fase de reposição:

  • SG5% + SF partes iguais – iniciar com 50 mL/kg/dia. Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas.

– Segundo ESPGHAN6:

  • Em caso de choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
  • Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas.
  • Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia

O paciente deve ser pesado antes de iniciar qualquer terapia de reidratação e também a cada 2 horas.

Outro ponto muito importante no tratamento da diarreia aguda é a manutenção da alimentação que forneça quantidade energética apropriada, sendo unânime a recomendação das diversas entidades para manter o aleitamento materno durante o episódio diarreico. Ao longo da etapa de expansão/reversão da desidratação, pode ser necessário recomendar jejum provisório, até que o paciente apresente novamente condições de ser alimentado por via oral.

O emprego do zinco nos casos de diarreia tem reduzido a duração do quadro agudo, que tende a durar menos de sete dias, além de prevenir novas ocorrências nos três meses subsequentes, estando indicado nos quadros de diarreia nos menores de cinco anos. Geralmente prescrito no plano A: administrar zinco de 24/24 horas, por 10 a 14 dias (10 mg/kg nas crianças até 6 meses de idade; 20 mg/kg nas crianças maiores de 6 meses de idade).

A vitamina A tem sido administrada nas regiões norte e nordeste do Brasil, onde há carência dessa vitamina. Isso faz com que o risco de hospitalização e a mortalidade por diarreia diminuam.

Os antibióticos têm indicação limitada, sendo indicados nos casos de disenteria por Shigella:

  • Ciprofloxacino: 15 mg/kg, 12/12 horas, por 3 dias;
  • Azitromicina: 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias;
  • Ceftriaxona: 50-100mg/kg IV, 24/24 horas, por 3 a 5 dias nos casos graves;
  • Cefotaxima: 100 mg/kg IV, 6/6 horas, por 3 a 5 dias.

Enquanto OMS desaconselha o uso de antieméticos durante o quadro de diarreia aguda, alegando que a correção da desidratação acaba por fazer cessar os vômitos, o MS não cita o seu emprego. No entanto, algumas diretrizes, como a Íbero-latinoamericana, recomendam usar ondasentrona nos casos de vômitos frequentes – (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg VO ou IV.

Alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda:

  • Saccharomyces boulardii– 250-750 mg/dia (5-7 dias);
  • Lactobacillus GG – ≥ 1010 CFU/dia (5-7 dias);
  • L reuteri – 108 a 4 x 108 (5-7 dias);
  • L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias.

Discussão

Nos últimos anos houve grande queda da mortalidade por doença diarreica e isso se deve principalmente à implantação e disseminação da terapia de reidratação oral (TRO).

O diagnóstico do tipo de doença é basicamente clínico, pela história e exame físico, sendo recomendado utilizar tabelas de classificação da desidratação, como as propostas pela OMS e MS.

Apesar da recomendação de se manter uma alimentação que forneça energia adequada para que o paciente melhore seu quadro clínico, a OMS destaca que mais de 30% das crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento são mantidas em jejum ou com redução da dieta durante o período de doença.

Embora não haja evidências para a recomendação de dieta sem lactose para lactentes com diarreia tratados ambulatorialmente, ainda há diversos profissionais que prescrevem esse tipo de dieta. No entanto, parece haver benefício de tal dieta nos pacientes com diarreia aguda que estejam hospitalizados, e naqueles com diarreia persistente (tanto no ambulatório quanto internados).

Em 2002, a OMS alterou a composição dos sais de reidratação oral, diminuindo as concentrações de sódio e glicose (solução hipoosmolar). Ainda não há, no Brasil, uma política para difundir o uso dessa solução com menor osmolaridade, e encontramos soluções com composição variável quando se trata de sódio e glicose.

A TRO está indica para os pacientes que devem ser tratados tanto com plano A quanto com plano B, enquanto a terapia de reidratação parenteral fica reservada para os casos de desidratação grave ou que mantêm sinais de desidratação após 2 horas de TRO.

A reposição de zinco está indicada nos menores de cinco anos em países em desenvolvimento, mas algumas entidades como a ESPGHAN questionam sua validades durante os primeiros seis meses de vida.

As regiões norte e nordeste do Brasil são carentes de vitamina A, sendo recomendado fazer suplementação da mesma no tratamento do episódio diarreico.

Apesar de muitos profissionais prescreverem antibióticos no tratamento da diarreia, seu uso adequado é bastante restrito, como nos casos de disenteria, cólera, infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, falcêmicos, imunossuprimidos, portadores de próteses e crianças com sinais de sepse. Quando bem indicado, seu uso traz benefícios para o paciente. No Brasil, há alta taxa de resistência da Shigella ao sulfametoxazol-trimetropim.

Para que os vômitos cessem, é necessário corrigir a desidratação. No entanto, em alguns casos com vômitos frequentes, que acabam atrapalhando a recuperação do paciente, é possível fazer uso de ondasentrona.

Apesar de ainda não ser consenso, alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda.

Conclusões

Considerando as diversas causas de diarreia aguda e seu tratamento com a terapia de reidratação oral (TRO), é possível perceber que mais de 90% dos casos são efetivamente tratados com essa medida simples, que já salvou milhares de vidas a partir do século XX.

Apesar da recomendação da OMS e de sociedades europeias sobre o uso da solução hipo-osmolar no manejo da diarreia, o Brasil ainda não tem uma política pública voltada para difundir e implantar isso adequadamente, sendo necessárias mudanças nesse sentido. Tratar os pacientes de acordo com a classificação e seus planos correspondentes tem mostrado grande eficácia no combate aos episódios diarreicos.

O uso do zinco auxilia o tratamento da diarreia mas ainda não é consenso entre todas as entidades voltadas para esse objetivo. A vitamina A reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, sendo recomendada sua suplementação nas regiões mais carentes, como norte e nordeste.

Não está indicado o uso de antibióticos na maioria dos casos de diarreia aguda. Quando houver suspeita de quadro de disenteria causado por Shigella, está recomendado o uso de ciprofloxacino como primeira escolha, mas também é possível usar azitromicina, ceftriaxona ou cefotaxima.

Não há consenso sobre o uso de antieméticos nos casos de vômitos associados à diarreia aguda, mas o uso de ondasentrona tem mostrado benefício no tratamento.

Os estudos sobre a atuação dos probióticos na prevenção e tratamento da diarreia aguda têm aumentado consideravelmente nos últimos anos e algumas sociedades recomendam o uso de determinados probióticos como terapia coadjuvante.

As intervenções de maior impacto no tratamento da diarreia aguda são a hidratação e a nutrição adequadas

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/diarreia-aguda-em-criancas-principais-recomendacoes-para-o-tratamento/

Autora: Ana Carolina Pomodoro. Mestre em Pediatria pela UFF.

Referências bibliográficas:

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  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/CG84 Último acesso em 21 jan 2018
  • Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al. World Gastroenterology Organization (WGO). Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013 Jan;47(1):12-20
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Você sabe conduzir um paciente com dispepsia? Veja recomendações da diretriz do ACG.

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Dispepsia é um sintoma extremamente comum. Apesar de não implicar em maior risco de morte, há considerável morbidade, com redução da qualidade de vida. O primeiro passo é definirmos dispepsia. 

Em uma diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG), dispepsia foi definida como a presença de dor epigástrica que não preenche critérios para refluxo/DRGE (queimação/pirose com irradiação retroesternal), podendo ser associada ou não a sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal. 

Os mais comuns são saciedade precoce, plenitude pós prandial, náuseas, vômitos ou pirose epigástrica. Quando há dispepsia na ausência de lesões significativas na endoscopia, o quadro é chamado de dispepsia funcional.

A figura abaixo mostra a abordagem diagnóstica ao paciente com dispepsia:

*Pela diretriz, os pacientes com menos de 60 anos não necessitam de endoscopia, mesmo na presença de sinais de alarme!! Isso mesmo, os autores só fazem exceção se houver perda de peso muito expressiva e/ou disfagia progressiva. Como autor, ratifico a opinião de outros, como George F Longstreth e Brian E Lacy, nos quais a EDA está indicada sim na presença dos seguintes sintomas/sinais de alarme:

  • Perda ponderal > 5% em 6-12 meses;
  • Hemorragia digestiva;
  • Disfagia progressiva e/ou odinofagia;
  • Anemia ferropriva inexplicada;
  • Vômitos persistentes;
  • Massa ou linfonodomegalia palpável;
  • História familiar de câncer gástrico.

No caso da endoscopia demonstrar uma doença estrutural, como úlcera, o tratamento deve seguir diretrizes específicas. Por outro lado, na maioria dos casos a EDA é normal, e o paciente irá se enquadrar como “dispepsia funcional”. O que fazer nestes casos? A figura abaixo mostra o passo-a-passo sugerido no tratamento da dispepsia funcional. 

Antigamente, se recomendava apenas o tratamento empírico com IBP por 4 a 8 semanas, mas a nova diretriz sugere que todos estes pacientes devam realizar também pesquisa de H.pylori por testes não invasivos.

*A diretriz não recomenda uso de dose dobrada de IBP (ex: omeprazol 40 mg) caso haja sintomas persistentes, ao contrário da DRGE, onde o IBP deve ser utilizado em altas doses. 

O tempo de tratamento na dispepsia funcional seria de 4 a 8 semanas de IBP. Caso não haja resposta clínica, a medicação deve ser suspensa e outras opções, tentadas. Por outro lado, nos pacientes respondedores, deve-se sempre fazer tentativas de suspender o IBP a cada 6 a 12 meses.

**Na diretriz, caso o diagnóstico seja dispepsia funcional, os autores recomendam tentar o tricíclico antes do pró-cinético. Por outro lado, entendemos que o pró-cinético, especialmente a domperidona, apresenta bom perfil de segurança vs eficácia e por isso seria uma opção anterior ao tricíclico, como mostrado na Figura 2.

Além disso, no paciente com náuseas e vômitos proeminentes, considere um teste de motilidade esofágica, principalmente se diabético, para diagnóstico de gastroparesia, entidade cujo tratamento depende de pró-cinéticos e mudanças alimentares.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/voce-sabe-conduzir-um-paciente-com-dispepsia-veja-recomendacoes-da-nova-diretriz-do-acg/

Autor: Ronaldo Gismondi – Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UERJ e professor de Clínica Médica da UFF

Referência:

  • Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154. Epub 2017 Jun 20.



LGG® vs. Bacillus clausii

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Introdução

Probióticos são microrganismos vivos que fornecem benefícios à saúde de um organismo hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas. Enquanto os germes patogênicos são reconhecidos pelo sistema imunológico para eliminação, os probióticos permanecem no trato gastrointestinal como convidados e, portanto, participam de diferentes aspectos funcionais.1-2

Nem todos os probióticos têm os mesmos efeitos no corpo receptor; pelo contrário, existem diferenças entre suas ações, e os benefícios relatados para um desses agentes não podem ser extrapolados para outros microrganismos.3

Sobre o Lactobacillus rhamnosus

O L. rhamnosus GG (LGG®) está entre os probióticos mais avaliados em estudos clínicos. Suas características mais marcantes estão resumidas na Figura 1.

Figura 1. Principais características do LGG®.

Entre outras características diferenciais, o LGG® é o probiótico com maior capacidade de adesão às células mucosas, facilitada pela proteína bacteriana LGG®-0186.4 Da mesma forma, está comprovado que o LGG® pode produzir biofilmes mesmo em superfícies abióticas, ao contrário de outros probióticos. Essa formação de biofilme descrita in vitro ocorre em contextos que se assemelham ao ambiente do trato digestivo, como pH gástrico reduzido, alta osmolaridade e presenças de bile, mucina e polissacarídeos indigestíveis.4

O papel de agentes como o LGG® torna-se especialmente proeminente quando o trato digestivo é considerado uma verdadeira rede dinâmica, a qual abriga inúmeros microrganismos convidados que expressam um total de cerca de 3 milhões de genes. Essa simbiose pode ser perturbada no caso da disbiose (alteração da composição da microbiota), que tem sido associada à patogênese de várias condições, incluindo doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e úlcera péptica, entre outros processos.5

Comparação com o Bacillus clausii

O B. clausii é um agente probiótico que tem sido investigado por seus efeitos antimicrobianos, imunomoduladores e protetores no trato digestivo.5 Apesar de suas propriedades descritas como benéficas na literatura, especialistas apontam que seu mecanismo de ação ainda não é bem conhecido e que são necessários mais estudos para a compreensão de suas faculdades terapêuticas.5

Gastroenterite em crianças

Em uma revisão sistemática da literatura, o European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Working Group conduziu uma revisão da literatura relacionada à terapia probiótica no tratamento de gastroenterite em crianças. Com base nas evidências coletadas, o grupo de pesquisa sugeriu o uso de LGG® por cinco a sete dias, em doses maiores ou iguais a 1010 unidades formadoras de colônias (UFC) por dia.

Essa sugestão foi baseada em uma metanálise de dados de cinco estudos controlados randomizados que relatou uma diminuição no tempo de hospitalização para crianças que receberam LGG®, em comparação com o grupo de controle (diferença de -1,22 dias; intervalo de confiança de 95%: -2,33 a – 0,10, com alta heterogeneidade). Em contrapartida, o mesmo grupo de estudos se manifestou contra a sugestão da administração de B. clausii (cepas O/C, SIN, N/R e T). O grupo de pesquisa observou que a indicação de B. clausii reduziu a duração da diarreia de uma forma ligeiramente diferente da do placebo.6

Atividade no sistema imunológico

Em vários modelos experimentais, foi relatado que o LGG® estimula a secreção de interleucina 6 (IL-6) e a produção de IgA no epitélio intestinal, além de inibir a formação de lipopolissacarídeos e o fator de necrose tumoral (TNF) nos macrófagos. Por outro lado, relatou-se que fatores solúveis sintetizados por LGG® aumentam a expressão de vários receptores toll-like, enquanto reduzem a ativação de marcadores de monócitos e macrófagos, incluindo a biossíntese de IL-10 e 12.4

Em relação ao B. clausii, há estudos que afirmam sobre seu possível papel na estimulação da resposta imune do tipo TH2; entretanto esses resultados contradizem aqueles estudos que indicam que esse probiótico reduz significativamente os níveis de IL-4 com aumentos de TNF e IL-12 na mucosa nasal (efeitos relacionados à resposta TH1). Consequentemente, parece necessária uma melhor caracterização das propriedades imunomoduladoras dessa cepa em coortes maiores de pacientes com patologias específicas.5

Sensibilidade aos antibióticos

A segurança dos probióticos é especialmente importante quando se considera o risco de transmissão de fatores de resistência aos antimicrobianos, como os plasmídeos e os elementos de inserção de sequência, e aos microrganismos patogênicos.

As espécies de lactobacilos como LGG® são particularmente sensíveis aos antibióticos comumente usados, como penicilina e amoxicilina. Embora o LGG® seja inerentemente resistente à vancomicina, esse probiótico não expressa os genes van, que codificam a resistência a esse antibiótico.4

O B. clausii se caracteriza por sua resistência intrínseca a penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos e macrolídeos, bem como pela resistência adquirida a tetraciclinas, cloranfenicol e rifampicina.5

Embora os eventos de disseminação hematogênica e sepse devido a probióticos sejam raros,7 o padrão de resistência pode ser de particular importância para a escolha da terapia.

Conclusões

A eficácia e a segurança do LGG®, no quadro da sua ação na mucosa intestinal e da sua interação com o sistema imunológico, tornam-no um probiótico de destaque para a abordagem de várias patologias. Certas características diferenciais são reconhecidas em relação a outros agentes, como B. clausii, basedas em estudos pré-clínicos e clínicos, bem como em revisões sistemáticas das informações disponíveis.

Referências

[1] Dale HF, R SH, Asiller OO, Lied GA. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients. 2019;11(9):2048. [2] Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol. 2015 Aug 7;21(29):8787-803. [3] Domingo JJS. Revisión del Papel de los Probióticos en la Patología Gastrointestinal del Adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [4] Capurso L. Thirty years of Lactobacillus rhamnosus GG. A review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–41. [5] Lopetuso LR, Scaldaferri F, Franceschi F, Gasbarrini A. Bacillus clausii and gut homeostasis: state of the art and future perspectives. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(8):943-8. [6] Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Orel R, et al. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71(2):261-9. [7] Joshi S, Udani S, Sen S, Kirolikar S, Shetty A. Bacillus Clausii Septicemia in a Pediatric Patient After Treatment with Probiotics. Pediatr Infect Dis J. 2019;38(9):e228-30.

®2021 MP Grupo – MedPharma Publishers O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica. Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75. Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

LGG® vs. Saccharomyces boulardii

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Introdução

Os probióticos fazem parte de uma área de pesquisa crescente nas ciências médicas, uma vez que tais produtos unem saúde e nutrição. A sua aplicação foi avaliada em vários contextos, incluindo numerosos processos patológicos gastrointestinais (síndrome do intestino irritável, intolerância alérgica, alergias alimentares), doenças da cavidade oral (cárie, doença periodontal, halitose), certos processos infecciosos (especialmente síndrome diarreica aguda) e outras condições, como dermatite atópica, fibrose cística e até mesmo otimização de vacinas orais.1

Figura 1. Probióticos: conceito e exemplos

Adaptada de: Domingo JJS. Gastroenterol Hepatol; 20172

No entanto nem todos os probióticos disponíveis são semelhantes, uma vez que as evidências nos permitem reconhecer a especificidade das diferentes cepas para cada condição.3 O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) está entre os probióticos mais avaliados em estudos pré-clínicos e clínicos. Todo o seu genoma foi caracterizado em 2009, e sua ação se dá pela alta adesão à mucosa digestiva, pela sua capacidade de sintetizar uma grande quantidade de proteínas – mesmo em meio com pH ácido – e por sua alta atividade em relação ao sistema imunológico do hospedeiro.4

Comparação com Saccharomyces boulardii

O S. boulardii é uma levedura não patogênica usada como probiótico,2 com base em vários mecanismos de ação.5

Colite ulcerativa

Embora uma revisão sistemática de 2011 tenha relatado que evidências suficientes não estavam disponíveis para recomendar o uso de probióticos para induzir ou manter a remissão dessa doença inflamatória intestinal,6 foi descrita a eficácia do LGG® para esses pacientes. Em um estudo com 187 adultos com colite ulcerativa, os participantes foram divididos para receber tratamento com mesalazina, LGG® (18 x 109 microrganismos viáveis ​​por dia) ou a combinação de ambas as estratégias. Verificou-se que o LGG® é significativamente mais eficaz na manutenção do tempo de remissão do que a terapia convencional.7 Esse efeito não foi descrito para o S. boulardii.

Diarreia por antibióticos

O S. boulardii foi proposto para sintetizar uma protease que poderia impedir o efeito das toxinas produzidas pelo Clostridium difficile. Todavia os estudos sobre o papel dessa levedura na prevenção secundária da diarreia por C. difficile foram contraditórios, e até um estudo com 477 pacientes teve que ser interrompido precocemente devido à falta de resultados.8 Enquanto isso, em uma metanálise de 11 estudos (n = 1.308), o tratamento com LGG® reduziu o risco de diarreia associada a antibióticos de 22,4% para 12,3%, em comparação com o placebo; essa diferença atingiu níveis significativos para a população pediátrica.9

Segurança

De acordo com os dados coletados em metanálises de estudos randomizados e controlados, os probióticos são considerados um tratamento seguro e bem tolerado, não associado a um risco aumentado de eventos adversos em curto prazo.10

Contudo foram relatadas algumas diferenças entre os principais probióticos disponíveis e o risco potencial de infecções secundárias.

Em uma revisão sistemática de 72 artigos que incluíram estudos controlados e randomizados, casos clínicos e ensaios de segurança com pacientes recebendo suporte nutricional parenteral ou enteral, foi analisada a proporção de eventos adversos relacionados ao uso de probióticos. Foram descritos cinco casos de bacteremia causada por LGG® contra 27 casos de fungemia por S. boulardii; essas complicações foram diagnosticadas com base nos achados clínicos e na confirmação do isolamento do agente causador em meios de cultura ou por técnicas moleculares.11

Conclusões

O LGG® e o S. boulardii estão entre os agentes probióticos mais amplamente prescritos e conhecidos.2 Embora ambas as cepas sejam consideradas úteis nos contextos apropriados, há evidências claras de benefícios para o LGG® e um perfil de segurança que pode ser interessante especialmente na administração de probióticos nos pacientes mais críticos.

Referências

[1] Singh VP, Sharma J, Babu S, Rizwanulla, Singla A. Role of probiotics in health and disease: a review. J Pak Med Assoc. 2013 Feb;63(2):253-7. [2] Domingo JJS. Revisión del papel de los probióticos en la patología gastrointestinal del adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [3] Cruchet S, Furnes R, Maruy A, Hebel E, Palacios J, Medina F, et al. The Use of Probiotics in Pediatric Gastroenterology: A Review of the Literature and Recommendations by Latin-American Experts. Pediatric Drugs. 2015;17(3):199-216. [4] Capurso L. Thirty years of Lactobacillus rhamnosus GG. A review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–S41. [5] Pais P, Almeida V, Yılmaz M, Teixeira MC. Saccharomyces boulardii: What Makes It Tick as Successful Probiotic? J Fungi (Basel). 2020 Jun 4;6(2):78. [6] Do VT, Baird BG, Kockler DR. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother. 2010;44:565-71. [7] Zocco MA, dal Verme LZ, Cremonini F, Piscaglia AC, Nista EC, Candelli M, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1567-74. [8] Goldstein EJC, Johnson SJ, Maziade PJ, Evans CT, Sniffen JC, Millette M, McFarland LV. Probiotics and prevention of Clostridium difficile infection. Anaerobe. 2017 Jun;45:114-9. [9] Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(10):1149-57. [10] Wilkins T, Sequoia J. Probiotics for Gastrointestinal Conditions: A Summary of the Evidence. Am Fam Physician. 2017;96(3):170-8. [11] Whelan K, Myers CE. Safety of probiotics in patients receiving nutritional support: a systematic review of case reports, randomized controlled trials, and nonrandomized trials. Am J Clin Nutr. 2010;91:687-703.

®2021 MP Grupo – MedPharma Publishers

O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica.

Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75.

Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

LGG® vs. Lactobacillus acidophilus

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Introdução

Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, exercem efeitos benéficos sobre a saúde.1 Essa definição da Organização Mundial da Saúde foi ratificada pela Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos.2 Os principais aspectos estão resumidos na Figura 1.3

Figura 1. Aspectos da definição de um probiótico.

Adaptada de: Vinderola G, Arch Argent Pediatr; 20213

Os probióticos são atualmente utilizados em vários contextos para a manutenção da saúde e para o tratamento de diferentes doenças. Apesar desses avanços, é relevante ressaltar que nem todos os probióticos existentes cumprem o mesmo papel, mas, ao contrário, as cepas disponíveis apresentam especificidades em sua ação.4

O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) é provavelmente o probiótico mais avaliado em modelos experimentais e clínicos nas últimas décadas. O LGG® está associado a uma alta taxa de adesão aos enterócitos e à sua interação reconhecida com o sistema imunológico do hospedeiro.5

Comparação com o Lactobacillus acidophilus

Conceitos gerais

O L. acidophilus é um probiótico microaerofílico, produtor de diferentes bacteriocinas da classe IIa.6 Numerosos estudos com esse microrganismo estão relacionados ao seu uso em associação com outros probióticos, portanto suas ações individuais podem ser difíceis de serem avaliadas.7 Por exemplo, seu consumo em associação com o Bifidobacterium animalis ssp lactis (BB12) foi associado à diminuição da atividade da urease e, portanto, a efeitos sobre o Helicobacter pylori. Porém, de acordo com os resultados dos dados in vitro, é a cepa BB12 que parece ser a responsável por essa ação.7

Diarreia associada ao uso de antibióticos

Os antibióticos estão frequentemente associados à indução da síndrome diarreica aguda, pela redução da biodiversidade microbiana do trato digestivo, diminuindo o metabolismo da microbiota e aumentando a motilidade intestinal. O LGG® (4 x 108 a 12 x 1010 unidades formadoras de colônias) pode reduzir o risco dessa complicação, de acordo com uma revisão sistemática que incluiu 12 estudos randomizados e controlados com 1.499 pacientes. Esse benefício atingiu níveis estatisticamente significativos na população pediátrica e é mais proeminente quando a administração é indicada nos primeiros dois dias de uso de antibióticos.8 Não há dados de metanálises para tal indicação relacionada ao L. acidophilus.

Fibrose cística

A administração de LGG® em pacientes com fibrose cística parece modificar as magnitudes da inflamação intestinal e da dor abdominal. De acordo com os resultados de um estudo-piloto prospectivo,9 esse probiótico também pode reduzir as incidências de exacerbações pulmonares e internações hospitalares em pacientes pediátricos afetados. Embora haja evidências pré-clínicas que possam sugerir resultados semelhantes,10 não há informações clínicas sobre esse efeito em pacientes com fibrose cística tratados com L. acidophilus.

Cáries

Os probióticos têm sido associados a um efeito antagônico sobre o Streptococcus mutans e outros germes acidogênicos associados ao desenvolvimento de cáries. Contudo esses efeitos não parecem semelhantes para todos os probióticos. Enquanto o L. acidophilus reduziu a concentração salivar de S. mutans em um estudo clínico com 40 pacientes, tal ação foi verificada quando houve a combinação com o B. lactis BB-12. Em contraste, a administração de alimentos com LGG® em uma única cepa, por três semanas, a 105 crianças, foi associada a uma redução significativa na contagem de S. mutans na cavidade oral.11

Conclusões

Vários probióticos estão disponíveis atualmente; entretanto, suas atividades são específicas para cada cepa, o que explica a variabilidade de seus efeitos na saúde humana. A prescrição do LGG® acumulou experiência de décadas de uso, incluindo a decodificação de todo o seu genoma e evidências de ensaios clínicos sobre seu mecanismo de ação e seus efeitos terapêuticos. A escolha da cepa certa para cada paciente trará benefícios para manter a saúde e colaborar com a resolução ou a estabilização de diferentes condições.

Referências

[1] Dale HF, Rasmussen SH, Asiller OO, Lied GA. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients. 2019;11(9):2048. [2] Hill C, Guarner F, ReidG, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert Consensus Document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics Consensus Statement on the Scope and Appropriate Use of the Term Probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506-14. [3] Vinderola G, Pérez-Marc G. Alimentos Fermentados y Probióticos en Niños. La Importancia de Conocer sus Diferencias Microbiológicas. Arch Argent Pediatr. 2021;119(1):56-61. [4] Domingo JJS. Revisión del Papel de los Probióticos en la Patología Gastrointestinal del Adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [5] Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG. A Review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–S41. [6] Anjum N, Maqsood S, Masud T, Ahmad A, Sohail A, Momin A. Lactobacillus acidophilus: characterization of the species and application in food production. Crit Rev Food Sci Nutr. 2014;54(9):1241-51. [7] Cáceres Paola, Gotteland Martín. Alimentos probióticos en Chile: ¿qué cepas y qué propiedades saludables? Rev Chil Nutr. 2010;37(1):97-109. [8] National Institutes of Health (NIH). Probiotics. [Internet]. Bethesda, MD: NIH; 2020. Disponível em: https://bit.ly/3tPnBpl. Acesso em: março de 2021. [9] Bruzzese E, Raia V, Spagnuolo MI, Volpicelli M, De Marco G, Maiuri L, et al. Effect of Lactobacillus GG supplementation on pulmonary exacerbations inpatients with cystic fibrosis: a pilot study. Clin Nutr 2007;26(3):322-8. [10] Shoaib A, Xin L, Xin Y. Oral administration of Lactobacillus acidophilus alleviates exacerbations in Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus pulmonary infections. Pak J Pharm Sci. 2019;32(4):1621-30. [11] Cagetti MG, Mastroberardino S, Milia E, Cocco F, Lingström P, Campus G. The use of probiotic strains in caries prevention: a systematic review. Nutrients. 2013;5(7):2530-50.

®2021 MP Grupo – MedPharma Publishers O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica. Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75. Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

LGG® vs. Lactobacillus helveticus e Bifidobacterium longum

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Introdução

Probióticos são microrganismos vivos, bactérias ou fungos, que proporcionam benefícios à saúde do organismo hospedeiro quando administrados nas quantidades adequadas.1-2

Esses agentes diferem dos germes patogênicos por seu papel colaborativo com a fisiologia normal do organismo receptor, inclusive em relação aos metabolismos de nutrientes e fármacos, bem como às diferentes condições patológicas.3-4

Embora o papel dos probióticos na saúde e na doença seja cada vez mais documentado, é de fundamental importância apontar as diferenças existentes entre as diversas cepas, uma vez que seus efeitos e ações biológicas não podem ser extrapolados de um microrganismo para outro.5-6

Dentre esses agentes, destaca-se o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®), genotipado em sua totalidade e para o qual estão disponíveis décadas de experiência pré-clínica e estudos clínicos em diversos contextos.7

Figura 1. Aspectos importantes da administração de LGG®.

O Lactobacillus helveticus e o Bifidobacterium longum são duas cepas de probióticos comumente administrados em combinação. Essa associação de microrganismos tem sido avaliada em diferentes modelos, principalmente aqueles experimentais.8,9

Sistema nervoso central

Os probióticos podem induzir alterações no perfil de citocinas5,9 embora essas modificações, em nível molecular, não possam ser extrapoladas diretamente para os resultados clínicos. Foi demonstrado, em modelos com animais submetidos ao estresse, que a administração de Lactobacillus helveticus e Bifidobacterium longum aumenta os níveis de citocinas anti-inflamatórias, ainda que tais variações no perfil de resposta de citocinas não pareçam modificar a resposta ao estresse.9 Esses resultados coincidem com um estudo clínico do qual participaram 79 pacientes com transtornos do humor que não faziam uso de medicação psicotrópica. Para esses indivíduos, a administração de L. helveticus + B. longum não modificou os resultados de testes validados, como a Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg, em comparação com o relatado para o placebo.10

Em relação ao LGG®, em um estudo-piloto, randomizado e controlado por placebo, sua administração foi associada a diferenças estatisticamente significativas no perfil de citocinas, aos três meses de tratamento, em pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, incluindo interleucinas 6 e 12 e fator de necrose tumoral alfa. Essas modificações nos neurotransmissores e citocinas foram observadas no contexto de uma melhoria na qualidade de vida dos participantes.11

Síndrome diarreica aguda

Com base nos resultados de pelo menos dois estudos controlados de desenho metodológico adequado, a European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition indicou que a evidência era apropriada para indicar o LGG® (≥ 1010 unidades formadoras de colônias diariamente por cinco a sete dias) como um adjuvante à reidratação para o tratamento de diarreia infecciosa aguda em pacientes pediátricos.12 Não há estudos sobre tais características para a associação de L. helveticus + B. longum.

Prevenção da diarreia nosocomial

Com base na evidência obtida a partir de uma metanálise de estudos clínicos, a administração de LGG® (em duas doses diárias de 1010 a 1011 unidades formadoras de colônias) pode ser usada para prevenir diarreia hospitalar. Não há evidências de características semelhantes para a combinação de L. helveticus + B. longum.13

Conclusões

Existem evidências experimentais e clínicas obtidas a partir de diretrizes de prática clínica em relação à segurança e à eficácia do LGG® como um probiótico de indicação em vários contextos de saúde e doença. Com base no conhecimento atual, as propriedades e os benefícios obtidos com um probiótico não podem ser extrapolados diretamente para outros produtos, portanto, a escolha deve ser adequadamente baseada nas melhores informações científicas atualizadas.

Referências

[1] Dale HF, Rasmussen SH, Asiller OO, Lied GA. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients. 2019;11:2048.

[2] Hill C, Guarner F, ReidG, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert Consensus Document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics Consensus Statement on the Scope and Appropriate Use of the Term Probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506-14. [3] Singh VP, Sharma J, Babu S, Rizwanulla, Singla A. Role of probiotics in health and disease: A review. J Pak Med Assoc. 2013;63(2):253-7. [4] Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the normal gut microbiota. World J Gastroenterol. 2015;21(29):8787-803. [5] Domingo JJS. Revisión del Papel de los Probióticos en la Patología Gastrointestinal del Adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [6] Cáceres P, Gotteland M. Alimentos probióticos en Chile: ¿qué cepas y qué propiedades saludables? Rev Chil Nutr. 2010;37(1):97-109. [7] Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG. A Review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–S41. [8] Aguilera-Carreras J. Probióticos. Rev Gastroenterol Mex. 2011;76(S1):53-6. [9] Partrick KA, Rosenhauer AM, Auger J, Arnold AR, Ronczkowski NM, Jackson LM, et al. Ingestion of probiotic (Lactobacillus helveticus and Bifidobacterium longum) alters intestinal microbial structure and behavioral expression following social defeat stress. Sci Rep. 2021;11(1):3763. [10] Romijn AR, Rucklidge JJ, Kuijer RG, Frampton C. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of Lactobacillus helveticus and Bifidobacterium longum for the symptoms of depression. Aust N Z J Psychiatry. 2017;51(8):810-21. [11] Kumperscak HG, Gricar A, Ülen I, Micetic-Turk D. A Pilot Randomized Control Trial with the Probiotic Strain Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) in ADHD: Children and Adolescents Report Better Health-Related Quality of Life. Front Psychiatry. 2020;11:181. [12] National Institutes of Health (NIH). Probiotics. [Internet]. Bethesda, MD: NIH; 2020. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Probiotics-HealthProfessional/. Acesso em: março de 2021. [13] World Gastroenterology Organisation (WGO); Global Guidelines and Cacades. Probióticos e prebióticos. [Internet}. Milwaukee, WI: WGO; 2017. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-portuguese. Acesso em: março de 2021.

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Probióticos poderiam levar à melhora da imunidade na pandemia de Covid-19

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Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias, sendo que o Covid-19 foi descrito em dezembro de 2019 após casos registrados em Hubei, na China. Posteriormente, se alastrou para vários países do mundo, incluindo o Brasil. A Organização Mundial da Saúde declarou Pandemia, que serve de alerta para que todos os países adotem ações para conter a sua disseminação e para cuidar dos pacientes mais prontamente. Na busca de uma cura, várias pesquisas estão sendo realizadas e propostas terapêuticas ou preventivas estão sendo aventadas.

Características

Clinicamente, a Covid-19 manifesta-se com sintomas respiratórios, similares a uma virose, tais como febre, tosse e dispneia. O que difere de uma gripe comum é a sua manifestação como pneumonia de padrão intersticial e que pode cursar com gravidade, levando ao óbito. Muitos pacientes preocupados com esta nova entidade patológica têm procurado medicamentos que podem melhorar a imunidade para evitar a contaminação por este vírus, e o uso de probióticos passou a ser aventado.

Probióticos e Covid-19

Estudo recente mostra a presença de sintomas do trato gastrointestinal, tais como anorexia e diarreia em pacientes com o Covid-19, como discutido no “Características clínicas de pacientes com coronavírus e sintomas Gastrointestinais”. Uma das teorias apresentadas para explicar estes sintomas são as alterações de microbiota intestinal por esta infecção viral.

A partir desta observação surge uma pergunta: probióticos poderiam levar à melhora da imunidade na pandemia de Covid-19 por agirem na disbiose?

Inicialmente é fundamental fazer uma breve revisão sobre os probióticos.

O que são probióticos?

Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, oferecem benefícios à saúde do hospedeiro e já foram regulados pelo FDA (Food and Drug Administration). O quadro a seguir apresenta características mínimas que definem o que é um probiótico.

  • Estar especificado por gênero e cepa;
  • Conter bactérias vivas;
  • Ser administrado em dose adequada até o fim de sua vida útil (com variabilidade mínima de um lote para o outro);
  • Ter demonstrado eficácia em estudos controlados em humanos;
  • Ser inócuo para o uso a que estão destinados.

Há vários estudos publicados de como os probióticos poderiam estimular a imunidade:

  1. Permitiriam a interação adequada entre hospedeiro microbiota e exclusão de patógenos intestinais.
  2. Modulariam a função da barreira epitelial do intestino (tight junction).
  3. Atuariam na resposta inata inespecífica ao elevarem citocinas que agem nas células NK (Natural Killer) e na fagocitose de macrófagos.
  4. Estimulariam a NO (óxido nítrico) sintetase relacionados com mecanismos de morte viral.
  5. Atuariam também na resposta adaptativa. Probióticos ativariam células Th1 pro-inflamatórias e células Th2 e Th reg anti-inflamatórios.
  6. Estimulariam a produção de IgA pelas células B, ligando a Antígeno.

Conclusão

O efeito dos probióticos em condições patológicas, tais como diarreias agudas e dermatite atópica em pediatria já está estabelecido na literatura, porém, por ser uma entidade patológica recém-descrita, não há nenhum estudo sobre o uso na pandemia de Covid-19.

Considerando todos os possíveis mecanismos benéficos dos probióticos na imunidade, teoricamente pareceria razoável indicar os mesmos preventivamente na pandemia atual, porém não há nenhum estudo que justifique ou balize este uso. O uso dos mesmos pode ser indicado, por profissional habilitado, se houver uma comorbidade ou manifestação como diarreia aguda.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/probioticos-poderiam-levar-a-melhora-da-imunidade-na-pandemia-de-covid-19/ 

Autora: 

Vera Lucia Angelo Andrade – Gastroenterologista, Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein e Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG

Referências bibliográficas:

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  • Lazar V, Ditu LM, Pircalabioru GG, Gheorghe I, Curutiu C, Holban AM, Picu A, Petcu L, Chifiriuc MC. Aspects of Gut Microbiota and Immune System Interactions in Infectious Diseases, Immunopathology, and Cancer. Front Immunol. 2018 Aug;15;9:1830. doi:10.3389/fimmu.2018.01830. PMID: 30158926; PMCID: PMC6104162.
  • Hin D, Chang SY, Bogere P, Won K, Choi J-Y, Choi Y-J, et al. (2019) Beneficial roles of probiotics on the modulation of gut microbiota and immune response in pigs. PLoS ONE 14(8):e0220843. https://doi.org/10.1371
  • https://www.uptodate.com/contents/probiotics-for-gastrointestinal-diseases (acesso março 2020)

IBP podem ser utilizados para prevenção de úlceras de estresse em pacientes críticos?

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A descontinuação da produção de ranitidina traz à tona uma discussão antiga, mas que precisa ser refeita para as novas gerações de profissionais médicos, bem como para as não tão novas assim. Inibidores de bomba de prótons podem ser utilizados para profilaxia de úlceras de estresse no paciente crítico? A resposta é: muito cuidado nessa decisão! E nós aqui do Portal iremos demonstrar a razão disso.

Prevenção de úlceras de estresse

Indivíduos que são admitidos em unidades de terapia intensiva estão propensos a apresentar sangramentos de trato gastrointestinal superior. Desde a década de 60, o assunto é evidente no meio médico e ganhou luz na discussão acadêmica após uma série de análises post mortem de indivíduos internados em unidades de terapia intensiva, evidenciando lesões de mucosas gástricas.

Dessa forma, 1 a cada 4 indivíduos internados em unidades de terapia intensiva apresenta essas lesões, cuja etiologia parece estar relacionada às alterações de perfusão na mucosa gástrica – que consistem não só de isquemias, mas também lesões de reperfusão.

Diante disso, para responder se o uso de IBPs é capaz de prevenir sangramentos gastrointestinais clinicamente relevantes e mortalidade por qualquer causa, este ano pesquisadores realizaram uma metanálise com metodologia network. O estudo reuniu 57 ensaios clínicos com uma população de 7293 indivíduos em ambiente de terapia intensiva.

Entendendo o método

Metanálises são estudos originais baseados em revisão sistematizada de literatura que utiliza a combinação de resultados de vários estudos originais encontrados de maneira rigorosamente ordenada para responder perguntas clínicas com maior poder de generalização. Tradicionalmente, metanálises comparam os resultados clínicos de estudos que adotam o mesmo tipo, ou mesmos tipos, de intervenção em determinada população e focando determinado desfecho (ex. uso de estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares versus uso de estatinas associada à atividade física em todos os estudos).

Por outro lado, metanálises com metodologia network comparam resultados de intervenções diferentes para o mesmo desfecho que inicialmente não foram comparadas nos estudos originais, realizando essa comparação de modo direto e indireto.

Avaliando resultados

Em comparação com o placebo, os IBPs foram associados a uma redução expressiva no risco de sangramentos clinicamente importantes em indivíduos internados em unidades de terapia intensiva. O odds ratio foi de 0,24, com 95% IC 0,10-0,60, ao passo que o NNT foi de 63 (a cada 63 pacientes tratados, um teve o desfecho sangramento clinicamente significativo evitado). Por outro lado, os IBPs não apresentaram redução em causas gerais de mortalidade.

Os resultados da análise network avaliaram a influência de uso dos IBPs em comparação com antagonistas de receptores H-2 (ARH2) para os mesmos desfechos. Os autores encontraram um resultado de redução clinicamente significativa comparando-se as duas intervenções (IBP vs ARH2 OR 0,38, 95% IC 0,20-,073; NNT = 125). Assim os IBPs representam uma opção melhor em relação a essa modalidade de intervenção, segundo esse estudo.

Controvérsias

Além disso, os autores demonstraram que o uso de IBPs em pacientes críticos parece estar associado a maiores riscos de desenvolvimento de pneumonia quando comparado a ARH2 e/ou placebo. O dado, contudo, necessita ser avaliado com cautela, uma vez que, embora real, não é significativamente estatístico (o que implica dizer que, embora haja uma diferença numérica, essa diferença não pode ser generalizada em uma diferenciação prática por esses resultados).

Embora haja um total de 57 ensaios clínicos envolvidos nos resultados da metanálise, apenas 16 apresentaram um risco de viés baixo, os demais estiveram entre moderados e alto risco. Além disso, outro fator limitante relacionado ao processo foi a heterogeneidade entre os estudos em definir de modo consensual ou padronizado o que é um sangramento clinicamente significativo. Outro ponto determinante para essas diferenças, observadas as opções de critérios de inclusão em cada estudo que implicam em diferenças entre as populações analisadas.

Take-home message

  • Um a cada 63 pacientes é beneficiado na redução de risco de sangramentos gastrointestinais clinicamente relevantes quando utiliza IBPs comparado ao placebo;
  • Nenhum paciente foi beneficiado em relação à redução de risco de mortalidade por qualquer causa;
  • Nenhum malefício foi associado ao uso de IBPs em comparação ao placebo em pacientes críticos.

O que isso muda na minha prática?

A prevenção de úlceras de estresse é parte básica da prescrição de qualquer paciente em regime de terapia intensiva. O paciente crítico apresenta particularidades comuns ao tipo de cuidado ofertado independentemente da patologia de base a ser manejada, que podem resultar em sangramentos gastrointestinais com repercussões clinicamente significativas.

O uso de IBPs pode reduzir o risco de sangramentos, sem contudo mudar os riscos de mortalidade, sendo seu uso suportado por evidências de qualidade moderada.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/ibp-podem-ser-utilizados-para-prevencao-de-ulceras-de-estresse-em-pacientes-criticos/

Autor: Marcelo Gobbo Jr – Medicina da Família e Comunidade pela Fundação Pio XII

Referências bibliográficas:

  • Young PJ et al. Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTIC randomized clinical trial. JAMA 2020 Jan 17; [e-pub]. (https://doi.org/10.1001/jama.2019.22190)
  • Wang Y et al. Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020 Jan 6; 368:l6744. (https://doi.org/10.1136/bmj.l6744)
  • Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Correction to: Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:277-8.
  • Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:1-11.

Distúrbios oportunistas e Tratamento

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No período de verão e de recesso das atividades da rotina, no final de ano, é comum a adoção de hábitos que não vislubrem a promoção da qualidade de vida. O desbalanço alimentar é uma característica no contexto de quebra do cotidiano, acarretando consequências diretas à saúde da população. O consumo exagerado de bebidas alcoólicas e de alimentos ultraprocessados pode ser um fator desencadeador de doenças oportunistas, como a intoxicação alimentar e as diarreias infecciosas.1,2,3

A variedade cada vez maior de patógenos entéricos reconhecidos aumenta a necessidade de diretrizes clínicas com base nas melhores evidências atualmente disponíveis. A reposição e manutenção adequadas de fluidos e eletrólitos são essenciais para o gerenciamento de doenças diarreicas. Os riscos mais comuns desses distúrbios são a desidratação e, nos países em desenvolvimento, a desnutrição. Assim, o tratamento inicial crítico deve incluir a reidratação, contendo solução eletrolítica na grande maioria dos casos. A terapia de reidratação oral tem se mostrado amplamente aplicável em todo o mundo. 4

A avaliação clínica e epidemiológica completa deve definir a gravidade e o tipo de doença (por exemplo, febril, hemorrágica, persistente ou inflamatória), exposições (por exemplo, viagens, ingestão de carne crua ou mal cozida, frutos do mar ou produtos lácteos, contatos com outros doentes ou uso recente de antibióticos) e se o paciente é imunocomprometido, a fim de direcionar o desempenho de culturas diagnósticas seletivas, testes de toxinas, estudos de parasitas e eventualmente a administração de terapia antimicrobiana.4

Para a aplicação de métodos diagnósticos que identifiquem infecções entéricas com necessidade de terapia específica, as recomendações de saúde devem ser claras. Elas abordam o seguinte: reidratação oral, conforme já citado, avaliação clínica e epidemiológica, realização de estudos fecais seletivos, administração de terapia antimicrobiana seletiva, antidiarreicos contraindicados e imunizações disponíveis. Essas diretrizes continuarão a evoluir à medida que uma melhor compreensão da patogênese e do desenvolvimento e o uso de testes rápidos e baratos melhorem o diagnóstico e o tratamento de diarreicas infecciosas.4

A diarreia é uma das principais causas de morte nos países tropicais. Estudos epidemiológicos indicaram seus diferentes padrões sazonais, e o período de recesso de final de ano é apontado como a época em que os índices dessa distúrbios crescem vertiginosamente.6,7

Em um cenário de quebra das atividades da rotina, a prevenção de distúrbios infecciosos também perpassa pela educação do paciente. Muitas doenças diarreicas podem ser evitadas seguindo regras simples de higiene pessoal e preparação segura dos alimentos. A diligência no seguimento de uma dieta saudável, com consumo moderado de alimentos ultraprocessados e álcool, atua na promoção e na prevenção da saúde, com foco no fortalecimento do sistema imunológico. Reitera-se que alcoólatras e pessoas com doença hepática crônica apresentam risco aumentado de infecções.4

A mudança na dieta e no ambiente, comum nos recessos e feriados, é um claro exemplo de causa dos quadros clínicos de disbiose. A diarreia do viajante afeta de 20% a 50% dos viajantes para destinos tropicais e subtropicais. Os enteropatógenos bacterianos causam aproximadamente 80% da diarreia do viajante, cuja fonte é predominantemente comida contaminada. Nesse sentido, uma das opções de tratamento, além da reidratação e da retomada dos hábitos alimentares saudáveis, é a administração de probióticos, como forma de redução da incidência deste distúrbio.5

Os probióticos, que são microrganismos vivos que quando administrados em quantidades apropriadas oferecem benefícios à saúde, têm um papel fundamental no restabelecimento da microbiota intestinal em episódios de diarreia. 8

Entre os probióticos, o mais estudado é o Lactobacillus GG (LGG®), que conta com mais de 35 anos de pesquisa e mais de 3500 estudos publicados.9,10

O uso do LGG® tem o papel de equilibrar a flora intestinal e contribuir para a manutenção da saúde digestiva.9

É fundamental que, durante a temporada de férias, se procure garantir a melhor nutrição ao organismo, com foco na promoção e prevenção da saúde.6,7

Referências

1 – Pierre de Truchis, Anne de Truchis. Acute infectious diarrhea. Presse Medicale. 2007 Apr; 36 (4 Pt 2): 695-705.

2 – Federação Brasileira de Gastroenterologia. O Que é Má Digestão? Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1261./ Acesso em: 03 dez. 2020.

3 – Aparna Lal, Simon Hales, Nigel French, Michael G Baker. Seasonality in human zoonotic enteric diseases: a systematic review. PLoS One. 2012; 7(4): e31883.

4 – Richard L. Guerrant, Thomas Van Gilder, Ted S. Steiner, Nathan M. Thielman, Laurence Slutsker, Robert V. Tauxe, Thomas Hennessy, Patricia M. Griffin. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, Volume 32, Issue 3, 1 February 2001, Pages 331–351.

5 – Oksanen PJ, Salminen S, Saxelin M, Hämäläinen P, Ihantola-Vormisto A, Muurasniemi-Isoviita L, et al. Prevention of travellers’ diarrhoea by Lactobacillus GG. Ann Med. 1990; 22(1): 53-6.

6 – Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf/. Acesso em: 03 dez. 2020.

7 – R. L. Guerrant, L. V. Kirchhoff, D. S. Shields, M. K. Nations, K. E. McClelland. Prospective Study of Diarrheal Illnesses in Northeastern Brazil: Patterns of Disease, Nutritional Impact, Etiologies, and Risk Factors. The Journal of Infectious Diseases, Volume 148, Issue 6, December 1983, Pages 986–997.

8- Organização Mundial da Saúde –OMS-  Food and Agriculture Organization and World Health Organization Expert Consultation – “Health and Nutrition Properties of Probiotics”. Disponível em http://www.fao.org/3/a-a0512e.pdf acesso em 14-Dez-2020)

9- Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG. A Review. J Clin Gastroenterol 2019;53:S1–S4.

10- Pubmed disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=lactobacillus+rhamnosus+gg&sort=date acesso em 14-Dez-2020 (Based on the number of Lactobacillus rhamnosus GG clinical studies, as of Dec-2020)

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