Doença do refluxo gastresofágico: revisão recente

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A doença do refluxo gastresofágico (DRGE), apesar de possuir alguns diagnósticos diferenciais, pode ser facilmente caracterizada durante a história clínica do paciente. Durante a endoscopia, o refluxo pode ser visualizado assim como suas complicações mais frequentes como esofagite ou até mesmo estenoses.

Uma revisão recente foi publicada no JAMA, com ênfase no tratamento clínico da DRGE e resume de forma objetiva alguns pontos importantes na terapêutica. Vamos dividir em duas partes para abordar todos os pontos.

Métodos

Metanálise com estudos relacionados a DRGE. Houve uma ênfase para em ensaios clínicos, revisões sistemáticas e guidelines, publicados entre janeiro de 2015 e setembro de 2020. Ao total foram levantados 114 artigos, sendo 9 ensaios clínicos, 23 metanálises e 7 guidelines.

Resultados

A prevalência DRGE apesar de variar conforme a região e o estudo analisado, está em torno de 13,3% nos adultos chegando a 22,1% no sul da Ásia. Mesmo na população adulta há diferença entre as faixas etárias e nos estudos que fizeram esta comparação a prevalência nos menores que 50 anos era de 14% enquanto nos maiores que 50 anos chegava a 17,3%. Alguns estudos mostraram um discreto predomínio do sexo feminino, porém na análise global não houve diferença.

A obesidade é um importante fator para desencadear a DRGE, uma metanálise demostrou 22,1% de DRGE nos obesos e 14,2% dos não obesos. Diversos são os fatores relacionados a isto e o aumento da pressão intra-abdominal, além de níveis elevados de estrogênio e também maior prevalência de hérnia de hiato contribuem em conjunto para este achado.

Uma revisão também associou o uso de tabaco com o desenvolvimento de DRGE, e na análise foi demostrado que os fumantes possuem uma razão de chance de 1,26 de possuírem refluxo quando comparada aos não fumantes. O tabaco aumenta o tempo de clearance de eventuais refluxos fisiológicos, além de diminuir o tônus do esfíncter inferior.

Por estranho que pareça a infecção por H. pylori é protetora na questão de desenvolvimento de DRGE, visto que a infecção crônica gera uma atrofia da mucosa gástrica e com isto diminuição da produção de ácido pelas células parietais. Dados compilados de 4 estudos demostraram que a erradicação do H. pylori estava associada a um risco relativo de 1,46 vezes para o desenvolvimento de DRGE.

Os sintomas de DRGE, apesar de típicos, possuem alguns diagnósticos diferenciais entre eles e a própria gastrite. Sintomas que surgem durante a atividade física devem ter especial atenção quanto a doenças coronarianas.

Consequências da doença do refluxo gastresofágico

Esofagite é a complicação mais frequente e está presente entre 18 a 25 % dos pacientes com GERD. Importante ressaltar que alguns pacientes podem apresentar esofagite e serem assintomáticos. Os casos confirmados de esofagites devem ser tratados com inibidores de bomba de prótons (IBP) por longo prazo, visto que a suspensão pode reativar sintomas. A dose deve ser titulada para a menor dose que alivie sintomas. A esofagite não tratada acarreta estenoses esofágicas.

Talvez uma das temidas consequências da DRGE é a metaplasia intestinal no esófago, também chamada de esófago de Barrett, devido a sua evolução para displasia e correlação direta com adenocarcinoma esofágico. Dentre os pacientes com DRGE a prevalência é de 7,2% sendo que 13,9% apresentam displasia. O risco de evolução para adenocarcinoma é baixo em pacientes sem displasia, porém, elava consideravelmente quando a displasia está presente. Neste contexto, as endoscopias devem ser realizadas a cada 6 meses naqueles que apresentam displasia e a cada 3 a 5 anos nos casos sem displasia. Assim como na esofagite, os pacientes devem manter IBP por longo prazo.

Para levar para casa

A DRGE é bastante frequente e certamente subdiagnosticada, visto que a automedicação é frequente nesta patologia. Importante lembrar das consequências danosas que um tratamento inadequado a longo prazo pode acarretar e toda vez que nos depararmos com um caso de longa duração é fundamental uma investigação mais profunda, mesmo que os pacientes tenham sintomas controlados.

Fonte: https://pebmed.com.br/doenca-do-refluxo-gastresofagico-revisao-recente/

Autor(a): Felipe Victer

Cirurgião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019)

Referências bibliográficas:

  • Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. doi:1001/jama.2020.21360
  • Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):800-808.e7. doi:1016/j.cgh.2017.09.033

7 Lições Para Uma Gestão Hospitalar Eficiente

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O setor mais impactado pela pandemia do novo coronavírus foi o de saúde, tanto no Brasil quanto no mundo. Isso porque, além do pouco conhecimento sobre a doença, a grande demanda por leitos impactou consideravelmente a gestão hospitalar.

Neste sentido, apenas com o planejamento estratégico e uma rápida adaptação é possível superar esse obstáculo e melhorar a condição de saúde dos pacientes. Neste artigo, conheça algumas lições para tornar a gestão hospitalar mais eficiente.

1) A humanização como ferramenta de gestão hospitalar

A gestão hospitalar deve prever e proporcionar um conjunto de valores éticos e humanos, qualidade de vida e humanização. Isso porque, o principal papel dessas instituições de saúde é cuidar de vidas.

No entanto, diante do cenário de pandemia que se instalou no ano de 2020, foi preciso abandonar todo o planejamento e instaurar o gerenciamento de crise. Mesmo nessas circunstâncias, é preciso primar pela humanização.

Em primeiro lugar, pensar em atendimento humanizado é pensar em resgatar o respeito à vida. Uma das principais responsabilidades da administração hospitalar é abordar a forma como um paciente deve ser atendido, considerando que ele está em um momento difícil.

Além de beneficiar a imagem da instituição e dos profissionais que nela estão, essa atitude proporciona um alívio necessário para os pacientes e seus familiares, restaurando, mesmo que em parte, a qualidade de vida.

Isso porque, a finalidade da humanização é lidar com a fragilidade humana, oferecendo consolo, afeto e esperança nos momentos de maior vulnerabilidade de todos os envolvidos, seja o usuário ou o familiar.

Assim, se você deseja melhorar este aspecto no seu gerenciamento hospitalar, lembre-se que será necessário integrar o relacionamento pessoal, interpessoal e institucional. Nesse sentido, ele pode ser aplicado nas seguintes situações:

  • relação com o paciente: o foco do atendimento deve ser o paciente, identificando suas queixas e necessidades de forma humanitária;
  • ambiente acolhedor: o hospital precisa ter um ambiente agradável e confortável tanto para os pacientes quanto para os profissionais;
  • comunicação: a comunicação deve ser ágil, segura e eficiente.

2) Melhor aproveitamento dos recursos

Uma das principais dificuldades enfrentadas pelas organizações de saúde pública no Brasil é a escassez de recursos básicos. Com a pandemia da Covid-19, essa situação foi agravada, gerando uma série de problemas também na saúde complementar.

Por isso, uma gestão eficiente deve priorizar o melhor aproveitamento dos recursos. O primeiro passo para isso é educar os colaboradores sobre o uso eficiente dos insumos, principalmente aqueles que podem ser reutilizados.

Além disso, deve-se evitar o desperdício, pois todos os materiais têm um custo e são obtidos através de investimentos das operadoras de saúde ou do Governo. Porém, se a utilização do insumo não for devidamente comprovada, não haverá reembolso.

Ademais, para que o controle de estoque seja eficiente, todo recurso usado deve ser reposto. Para isso, é necessário registrar toda entrada e saída de suprimentos. Assim, sempre que for possível, a compra será realizada.

3) Use a tecnologia a seu favor

As tecnologias de informação (TI) surgem como um importante recurso para tornar mais eficiente a gestão hospitalar. Ao disponibilizar ferramentas integradas, é possível aprimorar e organizar os processos hospitalares.

Com isso, será possível gerar dados confiáveis que contribuirão para uma tomada de decisões mais assertiva. Dessa forma, a tecnologia dá o suporte necessário para você conseguir manter o planejamento, mesmo em tempos de crise.

Mesmo antes da pandemia do novo coronavírus, um sistema de gestão era considerado crucial para a tomada de decisões. Agora, com o cenário caótico dos hospitais, se tornou ainda mais essencial, pois as ações precisam ser executadas em um menor espaço de tempo.

Outrossim, a tecnologia também ajuda a organizar os dados, reduzir a ocorrência de erros, melhorar o desempenho e o faturamento hospitalar. Com isso, é possível profissionalizar a administração, de modo que o planejamento da gestão de crise seja mais efetivo.

4) Tenha processos flexíveis

Tradicionalmente, a gestão de instituições de saúde é marcada por uma grande burocracia, tanto na relação com fornecedores quanto com os pacientes. Esse problema é ainda maior na saúde pública.

No entanto, um bom gestor precisa ter flexibilidade para lidar com todas as partes envolvidas, principalmente porque a atuação na área de saúde envolve aspectos emocionais, o que exige não só a capacidade analítica, mas também inteligência emocional.

Assim, ao ter uma gestão hospitalar flexível, você estará preparado para contornar momentos delicados, sem muita rigidez. Além disso, essa flexibilidade é essencial para as instituições que desejam humanizar o seu atendimento.

5) Atenção à experiência do paciente

Atentar-se à experiência do paciente é uma ação necessária no dia-a-dia de uma organização de saúde. Porém, neste período de crise sanitária, esse cuidado precisa ser redobrado, pois os pacientes estão ainda mais fragilizados.

Contudo, não confunda experiência com satisfação. Enquanto esta refere-se à expectativa do paciente, a experiência diz respeito aos fatos. Ou seja, tudo o que o indivíduo vivenciar durante o atendimento médico irá influenciar a sua experiência.

O primeiro passo para fazer com que ela seja positiva é oferecer atendimento humanizado. Ao procurar um hospital, as pessoas estão passando por alguma dificuldade. Por isso, elas precisam ser tratadas com empatia e respeito.

6) Padronização de processos

Independente da área de atuação, a padronização de processos é uma prática que deve ser seguida por todas as empresas. Porém, para que esse padrão seja alcançado, os processos precisam ser bem definidos.

Na gestão hospitalar, essa padronização é obtida a partir da definição e distribuição das tarefas entre colaboradores e gestores. Ao estabelecer as funções de cada pessoa, os processos serão conduzidos com mais agilidade.

Em consequência disso, o hospital passa a funcionar como uma engrenagem perfeita, entregando bons resultados aos usuários. Além disso, caso haja a substituição de um profissional, a padronização fará com que nenhum processo seja afetado.

7) Feedbacks e mensuração de resultados

Uma parte muito importante da gestão hospitalar é a avaliação dos pacientes. A melhor forma de conhecer a eficiência e a qualidade dos serviços oferecidos é perguntando a quem, de fato, os utiliza.

Neste sentido, você pode implementar as pesquisas de satisfação. Assim, sempre ao fim de um atendimento, o usuário poderá informar o quão satisfeito está com o trabalho dos profissionais, a estrutura disponibilizada, entre outros.

Outrossim, você também precisa criar e mensurar indicadores de desempenho. Com eles, será possível avaliar a performance do hospital e também obter insights valiosos sobre redução de custos e qualidade dos serviços.

Enfim, ter uma gestão hospitalar eficiente é fundamental para oferecer o melhor atendimento possível ao público. Porém, em tempos de pandemia, alcançar esse objetivo é um grande desafio.

Por isso, considere nossas dicas e implemente-as na instituição. A gestão hospitalar é uma tarefa complexa e delicada. Portanto, invista no planejamento e em tecnologias, organize os recursos disponíveis e promova a humanização do atendimento.

Uso de parabióticos como adjuvante em pacientes com COVID-19

Uso de probióticos como adjuvante em pacientes com COVID-19

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Pacientes com COVID -19 apresentam alta incidência de sintomas gastrointestinais como anorexia, náuseas, diarreia, vômitos e dor abdominal. A presença de RNA viral nas fezes confirma essa teoria e inúmeros estudos demonstram que esses pacientes podem apresentar um pior prognóstico. Clique e assista o vídeo para entender mais sobre o assunto.

Alergias e imunomodulação – benefícios dos probióticos

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O trato gastrointestinal funciona como uma barreira contra antígenos de microrganismos e alimentos. A geração de regulação imunofisiológica no intestino depende do estabelecimento da microbiota. Intervenções terapêuticas baseadas no consumo de culturas de microrganismos vivos benéficos, que atuam como probióticos, foram introduzidas como forma de reequilibrar a resposta imunológica dada pelo hospedeiro, a qual tem um papel crítico na defesa do organismo contra infecções. Além disso, essa terapia tem papel como agente interferente em respostas alérgicas, geralmente manifestadas através de casos de dermatite atópica e de alergias alimentares.1

Entre os possíveis mecanismos de ação  da terapia probiótica está a promoção de uma barreira de defesa intestinal não imunológica, que inclui a normalização da permeabilidade intestinal. Outro possível mecanismo da terapia probiótica é a melhora da barreira imunológica do intestino, particularmente por meio das respostas da imunoglobulina A (IgA) intestinal e do alívio das respostas inflamatórias intestinais, que produzem um efeito estabilizador do intestino. Muitos efeitos probióticos são mediados por regulação imunológica, particularmente por meio do controle do equilíbrio de citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias. Esses dados mostram que os probióticos podem ser usados ​​como ferramentas inovadoras para aliviar a inflamação intestinal, normalizar a disfunção da mucosa e diminuir as reações de hipersensibilidade.1,2

Efeitos regulatórios distintos foram detectados em indivíduos saudáveis ​​e em pacientes com doenças inflamatórias. Estes resultados sugerem que propriedades imunomoduladoras específicas de bactérias probióticas devem ser caracterizadas ao desenvolver aplicações clínicas, conforme necessidades individuais de cada perfil e considerando, portanto, os tipos de populações-alvo.2

Em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, a administração de probiótico pré-natal a mães que tinham pelo menos um parente de primeiro grau (ou parceiro) com eczema atópico, rinite alérgica ou asma, e contínua administração pós-natal por 6 meses para seus bebês resultou em dados concretos para determinar a influência do produto na prevenção primária de doenças atópicas. Eczema atópico recorrente crônico, que é o principal sinal de doença atópica nos primeiros anos de vida, foi avaliado. A frequência de eczema atópico no grupo probiótico foi metade da do grupo placebo, portanto, no contexto da imunomodulação, a administração de probiótico foi eficaz na prevenção da doença atópica precoce em crianças de alto risco.3

Os efeitos da administração de probióticos na resposta imune oral em adolescentes e adultos com tipos específicos de alergia, como ao pólen de bétula combinada com síndrome de alergia oral, foram avaliados em ensaio clínico internacional. Os resultados apontaram que probióticos têm efeitos imunoestimulantes na mucosa oral, vistos como níveis aumentados de imunoglobulina A (IgA) específica do alérgeno na saliva.4

 

A prevalência de doenças alérgicas em bebês, cujos pais e irmãos não têm alergia, é de aproximadamente 10% e chega a 20-30% naqueles com um parente de primeiro grau alérgico, segundo pesquisas científicas recentes. A microbiota intestinal pode modular as respostas imunológicas e inflamatórias sistêmicas e, assim, influenciar o desenvolvimento de sensibilização e alergia. Foi relatado que probióticos modulam as respostas imunológicas e sua suplementação foi proposta como uma intervenção preventiva. As recomendações sobre a suplementação de probióticos para a prevenção da alergia têm como objetivo embasar médicos e outros profissionais de saúde em suas decisões sobre o uso de probióticos na gravidez e durante a amamentação e, também, se devem ser administrados aos bebês.5

Referências

1 – Isolauri E, Sütas Y, Kankaanpää P, Arvilommi H, Salminen S. Probiotics: effects on immunity. American Journal of Clinical Nutr. 2001; 73(2 Suppl): 444S-50S.

2 – Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2001; 357(9262): 1076-9.

3 – Pelto L, Isolauri E, Lillus E, Nuutila J, Salminen S. Probiotic bacteria down-regulate the milk-induced inflammatory response in milkhypersensitive subjects but have an immunostimulatory effect in healthy subjects. Clin Exp Allergy. 1998; 28(12): 1474-9.

4 – Piirainen L, Haahtela S, Helin T, Korpela R, Haahtela T, Vaarala O. Effect of lactobacillus rhamnosus GG on rBet v1 and rMal d1 specific IgA in the saliva of patients with birch pollen allergy. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2008; 100(4): 338-42.

5 – Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, Ahn K, Al-Hammadi S, Agarwal A, et al. World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J. 2015; 8(1): 4.

Como escolher a CEPA probiótica ideal para a manutenção da saúde gastrointestinal?

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O termo probiótico é originado do grego e significa “para a vida” ou “em prol da vida”. Segundo a Organização Mundial da Saúde são microrganismos vivos que quando administrados em quantidades adequadas determinam benefícios à saúde do hospedeiro. Os microrganismos devem estar vivos desde a produção até a utilização, o gênero e cepa devem ter sido identificados laboratorialmente e devem ser comprovadamente eficazes em humanos, além de resistirem ao ácido e bile no tubo digestório, por exemplo.  

A suplementação de microrganismos benéficos pode ser uma ferramenta para manutenção e restauração do equilíbrio intestinal. Entretanto, qual cepa indicar? Algumas reflexões precisam ser realizadas para responder a estas questões.  

O que é cepa probiótica? 

A cepa do probiótico é identificada por um laboratório, catalogada pelo gênero, espécie e linhagem.  A importância de se definir uma cepa é que os estudos não são intercambiáveis, ou seja, só são válidos para a cepa e concentração pesquisada. 

Quais são os probióticos mais usados na Gastroenterologia? 

Há vários exemplos de probióticos e entre eles citam-se os Lactobacillus (L. rhamnosus, L. reuteri, L. casei), Bifidobacterium (B. lactis, B. bifidum, B.  infantis e B. animalis) e Saccharomyces.   

Kefir, Kombucha, leite fermentados e similares podem ser considerados probióticos? 

Não podemos afirmar que Kefir ou Kombucha sejam realmente probióticos, uma vez que apresentam grande diversidade de produção, e poucos estudos de efetividade e/ou rastreabilidade de cepas. Por outro lado, os leites fermentados, podem ser considerados probióticos por conterem o Lactobacillus casei variedade Shirota em quantidade mensuráveis, capaz de atravessar os sucos digestivos e chegar vivo e em grande quantidade aos intestinos. 

Qual cepa devo escolher e qual dose devo usar? 

Quando procuramos na internet, nos deparamos com diversos produtos probióticos “naturais”, manipulados ou comerciais, e aí surge um grande questionamento: qual devemos escolher? Como saber como cada formulação irá agir em nosso organismo?  

O primeiro passo para uma prescrição adequada é conhecer o motivo do uso do probiótico. Um mesmo probiótico pode ser útil para diarreia aguda, constipação, cólica do lactente, modulação do eixo cérebro-intestino e, também, tratar dermatite atópica? A resposta com certeza é não; isso não seria um probiótico, mas sim uma panaceia.  

O Consenso Asiático-Pacífico sobre uso de probióticos propõe que a escolha da cepa de probiótico deva se basear no tipo de doença do trato gastrointestinal e local de residência do paciente, conforme tabela abaixo. 

Resumidamente, na América Latina, incluindo o Brasil: o uso do Saccharomyces boulardii e Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) foram fortemente recomendados como adjuvantes à terapia de reidratação oral para gastroenterite. Lactobacillus reuteri também pode ser considerado. Os probióticos podem ainda ser prescritos para a prevenção da diarreia associada a antibióticos (L. rhamnosus GG (LGG®) ou S. boulardii); Diarreia induzida por Clostridium difficile (S.boulardii); diarreia nosocomial (L. rhamnosus GG (LGG®)) e na cólica infantil (L. reuteri).  

Segundo o IV Consenso Brasileiro da Infecção por Helicobacter pylori os probióticos não estão indicados de rotina no tratamento adjuvante desta bactéria. Entretanto, estudos com a cepa LGG® sugerem que os probióticos na terapia tríplice para o H. pylori podem ser importantes para evitar a diarreia associada aos antibióticos. Em um segundo momento, precisamos conhecer com segurança o laboratório que produz a cepa e a existência de estudos prévios avaliando sua efetividade em humanos.  

Por isso, a manipulação indiscriminada, apesar de geralmente ter um menor custo, pode não ser adequada. Além disso, é importante destacar que combinações não testadas de microrganismos podem impactar na eficácia do probiótico. Finalmente, é fundamental saber que a dose a ser prescrita deve ser aquela validada cientificamente, a qual pode variar de 1 a 110 bilhões de unidades formadoras de colônias/dose. Ressalte-se também que quantidade não está diretamente relacionada com a efetividade. Algumas cepas têm resultados em níveis mais baixos, enquanto outras exigem maiores quantidades.  

Concluímos que não há uma cepa ideal para todas as condições patológicas do trato gastrointestinal,  por tanto devem-se priorizar cepas com grande número de evidências científicas pelo mundo, como por exemplo o LGG®.  

Autor(a): Vera Lucia Angelo Andrade 

Graduação em Medicina pela UFMG em 1989 • Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek • Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia • Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein • Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG • Responsável pelo Setor de Motilidade da Clínica SEDIG BH desde 1995 • http://lattes.cnpq.br/0589625731703512 

Referências bibliográficas:  

  • Cameron D, Hock QS, Kadim M, Mohan N, Ryoo E, Sandhu B, Yamashiro Y, Jie C, Hoekstra H, Guarino A. Probiotics for gastrointestinal disorders: proposed recommendations for children of the Asia-Pacific region. World J Gastroenterol. 2017; 23(45):7952-7964. 
  • Su GL, Ko CW, Bercik P, Falck-Ytter Y, Sultan S, Weizman AV, Morgan RL. AGA Clinical practice guidelines on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2020;159(2):697-705 
  • Documento de Consenso sobre la microbiota y el uso de probióticos/prebióticos en patologías neurológicas y psiquiátricas. https://www.sen.es/pdf/2021/Consenso_Microbiota_2021.pdf. Acessado em maio de 2021 
  • Wang Y, Jiang Y, Deng Y, Yi C, Wang Y, Ding M, Liu J, Jin X, Shen L, He Y, Wu X, Chen X, Sun C, Zheng M, Zhang R, Ye H, An H, Wong A. Probiotic supplements: hope or hype? Front Microbiol. 2020 Feb 28;11:160.  
  • Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MDCF, Zaterka S, Assumpção PP, Barbosa AJA, Barbuti R, Braga LL, Breyer H, Carvalhaes A, Chinzon D, Cury M, Domingues G, Jorge JL, Maguilnik I, Marinho FP, Moraes-Filho JP, Parente JML, Paula-E-Silva CM, Pedrazzoli-Júnior J, Ramos AFP, Seidler H, Spinelli JN, Zir JV. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2018; 55(2):97-121. 

I-PROBIOTIC ADULTO

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Interação entre microbioma intestinal e imunidade

[ Prof. Dra. Ana Paula M. Castro ]

Microbioma intestinal: profundas implicações para Saúde e Doença

[ Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg ]

IMPACTO DO USO DE ANTIBIÓTICOS NA MICROBIOTA NOS PRIMEIROS 1000 DIAS

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Desde sua descoberta ao final da década de 1920, os antibióticos vêm sendo um pilar para o tratamento de infecções na medicina moderna. Eles são essencialmente diferentes de todas as outras drogas, afetam não apenas o indivíduo a quem são ministrados, mas também toda a comunidade em seu entorno. Sabidamente, seu uso recorrente gera resistência à sua própria ação, assim, a utilização desta classe de medicamentos reside na interseção da saúde pessoal e pública.1

Os antibióticos não apenas beneficiam um indivíduo no tratamento de sua infecção, beneficiam também a comunidade na prevenção da disseminação desse agente infeccioso, conforme supracitado. Entretanto, a aplicação indiscriminada da terapia com antibióticos gera um custo para a comunidade no que se refere à resistência de seus efeitos terapêuticos. Nesse contexto, encontra-se uma nova característica para o cenário do tratamento com antibióticos: o dano colateral do medicamento em bactérias que normalmente vivem em humanos saudáveis, a nossa microbiota.1

O desenvolvimento da microbiota intestinal é especialmente importante durante os primeiros anos de vida, quando o microbioma adulto ainda não se formou. Estudos indicam que países em fase avançada de modernização, onde o uso de antibióticos é maior, apresentam uma desvantagem: a perda da diversidade microbiana intestinal ao longo do tempo. Além disso, nas crianças pequenas, a exposição a antibióticos está associada ao aumento do risco de uma variedade de doenças, incluindo obesidade, diabetes tipos 1 e 2, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, alergias e asma.1,2

O desenvolvimento de diarreia associada a antibióticos (DAA) bem como a  possibilidade de disbiose transitória podem ser estimulados, em curto prazo, pelo uso excessivo de antibióticos. Na população pediátrica, a incidência de DAA é de 5% a 30%. Os antibióticos mais comumente ligados à DAA incluem cefalosporinas, clindamicina, penicilinas de amplo espectro, como amoxicilina e ampicilina, e fluoroquinolonas, como ciprofloxacino e levofloxacino.2

Na maioria dos casos de DAA, não se encontra um agente infeccioso específico. No entanto, o Clostridium difficile é responsável pelos casos mais graves. A DAA geralmente é autolimitada, no entanto, se for causada por C. difficile, pode levar a colite pseudomembranosa, com risco de internação e morte, sobretudo nos extremos da idade (lactentes e idosos).2

Revisões sistemáticas já estabelecem o papel de prevenção da administração de probióticos frente ao quadro de diarreia causada pelo uso excessivo de antibióticos, por exemplo. A justificativa para o uso de probióticos é baseada na premissa de que a DAA resulta da ruptura da microbiota intestinal comensal causada pela terapia antibiótica.2 

Com base nos estudos publicados, é apropriado iniciar a administração de probióticos precocemente, de preferência simultânea ao tratamento com antibióticos, antes que ocorra a modificação da microbiota intestinal e o crescimento excessivo de patógenos. Também pode ser interessante continuar a administração de probióticos durante e após o tratamento com antibióticos.2

Referências

1 – Indrio F, Martini S, Francavilla R, Corvaglia L, Cristofori F, Mastrolia SA, et al. . Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome. Science. 2016; 352 (6285): 544-5. 

2 – Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42 (10): 1149-57.

Qual é o papel dos probióticos na diarreia por antibióticos?

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Um assunto recorrente entre os pediatras é a diarreia causada pelo uso de antibióticos, por este motivo em setembro de 2018 a Sociedade Brasileira de Pediatria divulgou um conteúdo sobre o tema.

Sabemos que o uso do antibiótico causa um desequilíbrio da microbiota intestinal e por consequência cerca de 30% dos pacientes em antibioticoterapia apresentarão diarreia em algum momento do tratamento ou até oito semanas após seu término. A via de administração, seja via oral ou intravenosa, não interfere neste processo, sendo ambas capazes de levar à diarreia. Os antimicrobianos mais associados a esta patologia são: amoxicilina, associada ou não a clavulanato, cefalosporinas e clindamicina.

Podemos salientar alguns fatores de risco como menores de seis anos e maiores de 65 anos, prematuridade, uso prolongado do antimicrobiano, maior tempo de hospitalização, imunodeficiência e episódios prévios de diarreia por antibiótico.

A grande importância deste tema se deve ao fato de que o Clostridium difficile é o agente causador em cerca de 10 a 20% dos casos e também o responsável pela maioria das complicações graves relacionadas.

Diante destes fatos, o uso de probióticos durante a antibioticoterapia poderia ser uma forma de evitar a ocorrência da diarreia. A Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediatria publicou recentemente uma revisão que recomenda o uso do Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) e o Saccharomyces boulardii para evitar a diarreia por antibióticos, e mais especificamente o uso de Saccharomyces boulardii para prevenir a diarreia por Clostridium difficiles.

No Brasil, o Lactobacillus rhamnosus ainda não é comercializado, o que dificulta seu uso rotineiro pelo pediatra.
Portanto, o uso dos probióticos mencionados acima seria benéfico para prevenir a diarreia causada pelos antibióticos, sendo recomendado seu uso a partir do início do tratamento até o fim da sua administração.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/qual-o-papel-dos-probioticos-na-diarreia-por-antibioticos/

Autora: Carolina Monteiro

Formada em Medicina pela UNIGRANRIO ⦁ Pediatra pelo Hospital Municipal Salgado Filho ⦁ Neonatologista pelo Hospital Federal de Bonsucesso ⦁ Telefone do consultório: (21) 38021656

O uso de imunossupressores e implicações da dieta na microbiota intestinal

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O uso de imunossupressores e implicações da dieta na microbiota intestinal 

A flexibilização da quarentena traz um novo quadro de risco aos pacientes que fazem uso de imunossupressores, uma vez que as taxas de isolamento social são menores. Dessa forma, a rigidez na conduta do tratamento médico, na adoção de hábitos alimentares saudáveis e a disciplina no seguimento de medidas sanitárias de prevenção atuam como fatores preponderantes no sucesso de uma resposta imunológica positiva.1,2,3 

Ensaios clínicos avaliam o impacto de diversos fatores em pacientes em tratamento com imunoterápicos. No cenário da pandemia pelo SARS-Cov-2, pacientes imunossuprimidos requerem atenção especial: aqueles com hepatite autoimune, transplante hepático ou outras condições que requerem a utilização de medicamentos imunossupressores não devem interromper seu tratamento, uma vez que o risco de progressão da doença ou complicações superam os riscos de contrair o vírus. Por outro lado, pacientes com doença inflamatória intestinal que desenvolveram infecção por pelo SARS-Cov-2 devem suspender o uso de imunossupressores e imunobiológicos.3   

A utilização concomitante de antibióticos, por sua vez, deve ser rigidamente gerenciada conforme o avanço do tratamento para pacientes com imunoterápicos. Medicamentos como inibidores da bomba de prótons, por exemplo, devem ser descontinuados quando não forem claramente indicados, permanecendo apenas a terapia com imunossupressores.4  

Pacientes em imunoterapia podem sofrer alterações na composição de sua microbiota. O uso de imunoterápicos, como inibidores de ponto de controle (ICIs), estão cada vez mais sendo usados ​​na prática clínica, sobretudo relacionados ao tratamento de várias doenças graves, como câncer. A saúde da microbiota intestinal está fortemente ligada às respostas terapêuticas a esses medicamentos: uma microbiota com alta diversidade bacteriana e uma boa proporção de bactérias comensais no intestino parecem estar correlacionadas com melhores resultados terapêuticos para pacientes em tratamento com os inibidores de ponto de controle (ICIs).4,5 

Nesse sentido, uma alimentação balanceada também compõe o tratamento para indivíduos em cuidado com imunoterápicos. Pacientes devem ser aconselhados a minimizar o consumo de carne animal e aumentar a ingestão de vegetais, com foco na variedade. Uma alta ingestão de fibras (> 30 g/dia) mostrou ser benéfica para aumentar a chance de resposta aos imunoterápicos.4  

Alimentos fermentados podem ter um efeito benéfico sobre a microbiota intestinal e devem ser introduzidos sempre que possível. O ideal é que todos os pacientes que façam uso de imunoterápicos sejam encaminhados, antes do início do tratamento, a um profissional da saúde com conhecimento sobre microbiota intestinal.4  

A microbiota intestinal tem papel essencial na resposta imunológica do corpo a infecções e em manter a saúde de maneira geral. Sendo assim, uma dieta balanceada que seja rica em fibras, em vegetais e a suplementação com probióticos é essencial para a promoção da saúde e para a composição do tratamento de doenças graves.4

Referências

1 – Ministério da Saúde. Diretrizes para Distanciamento Social. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/ministerio-da-saude-apresenta-diretrizes-para-auxiliar-na-decisao-sobre-distanciamento-social. Acesso em: 25 out. 2020.

2 – Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Últimas Notícias. Coronavírus. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/ultimas-noticias/coronavirus-entenda-a-importancia-de-evitar-aglomeracoes/. Acesso em: 25 out. 2020.

3 – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Gastroenterologistas e Covid-19. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1347/. Acesso em: 25 out. 2020.

4 – Karla A. Lee, Heather M. Shaw, Veronique Bataille, Paul Nathan, Tim D. Spector. Role of the gut microbiome for cancer patients receiving immunotherapy: Dietary and treatment implications. European Journal of Cancer. Oct 2020. 149-155.

5 – J Pierrard, E Seront. Impact of the gut microbiome on immune checkpoint inhibitor efficacy-a systematic review. Current Oncology. 2019 Dec; 26(6): 395-403.

Como adultos devem explicar às crianças as mudanças de comportamento no contexto pandêmico

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Incentivando as crianças a se protegerem

O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomenda que adultos devem fornecer às crianças informações corretas sobre os acontecimentos recentes, como a pandemia pelo SARS-CoV-2, ao passo que têm a responsabilidade de mantê-las protegidas dos problemas mais graves, dada sua evidente inexperiência e vulnerabilidade. Nesse contexto, é indicado o apoio qualificado de um profissional da saúde, como o pediatra, no que diz respeito às recomendações de novos hábitos para as crianças em contexto de isolamento. A valorização dos profissionais da saúde e especialistas, por parte dos adultos, garante à criança a noção de que há indivíduos dedicados em manter a comunidade segura frente às consequências da doença provocada pelo SARS-CoV-2. Nesse cenário, o incentivo às boas práticas de higiene e a manutenção de normas alimentares saudáveis – e que estimulem o envolvimento da criança – previnem contra possíveis indisposições, ansiedades e demais fatores que direta e indiretamente contribuem para o quadro de imunidade baixa.1 

Oferecendo um ambiente de segurança emocional e imunológico

A manutenção de comportamentos que sigam à risca os protocolos sanitários, com agendas regulares, ou mesmo a criação de novas rotinas em um novo ambiente atuam como fatores de prevenção à saúde infantil no contexto pandêmico. Cabe ao pediatra acompanhar esse período e orientar as famílias em suas muitas demandas e preocupações. As crianças providas de informação e de cuidado emocional são capazes de entender que o pronto cumprimento das regras ajudará a manter a todos em segurança.1,2

Os comportamentos sugeridos serão seguidos pelas crianças conforme o exemplo dado pelos próprios adultos. Assim, cabe aos pais e/ou responsáveis ser diligentes na conduta de protocolos sanitários, hábitos de higiene e normas alimentares.1

Especialistas médicos indicam que é importante avaliar e ter cuidado também com a saúde mental nesse contexto pandêmico. Nesse sentido, médicos pediatras atuam incentivando os esforços da escola e dos alunos, estimulando os pais ou responsáveis ou até mesmo irmãos mais velhos a se dedicarem mais a auxiliar as crianças na adaptação ao ensino remoto, em benefício da aprendizagem delas, em momentos de excepcionalidade. Buscando criar, dentro das possibilidades de cada família, uma rotina que assemelhe aos horários habituais da escola, para que a volta não envolva novas mudanças, e criando uma atmosfera positiva e incentivadora das aprendizagens.2

É importante alertar para a importância de todos manterem equilíbrio emocional para lidar com as novas situações e a quebra na rotina decorrentes do isolamento social. O pediatra, portanto, deverá reforçar a importância da criação de momentos de conversa e brincadeiras, atividade física, participação nos trabalhos domésticos, visando a dar segurança emocional às famílias que vivenciam esse momento.2

Nesse cenário, a supervisão de pais ou responsáveis nas atividades do cotidiano, como a adoção de hábitos alimentares saudáveis, colabora para o fortalecimento da saúde imunológica infantil. Ainda que a maioria das crianças não faça parte de grupos de risco, é preciso ter e manter todos os cuidados com seus estágios de crescimento.1,2,3 

De maneira geral, as crianças não estão propensas a manifestar sintomas graves com a infecção pelo SARS-CoV-2, com a rara exceção feita àquelas abaixo de cinco anos de idade com síndrome gripal (no caso as crianças menores de dois anos, nas quais há maior taxa de 

hospitalização com o potencial risco de infecção pelo vírus influenza). Este grupo foi reclassificado como grupo de risco pelo Ministério da Saúde.2,3

Na vigência de eventual infecção, a atenção deve ser redobrada para a ingestão de grupos alimentares saudáveis. Ela é suficiente para manter a saúde, não sendo necessárias suplementações na maioria dos casos. O acompanhamento com o pediatra é fundamental na contribuição destas orientações, ele tem papel decisivo na construção dessa base nutricional, se estendendo à família como um todo. Portanto, deve-se dar atenção especial àqueles alimentos que atuam na manutenção e/ou fortalecimento da imunidade.2,4

A deficiência de ingestão, absorção ou aproveitamento destes nutrientes contribui para a deficiência do sistema imunológico com consequente aumento do risco de adoecer e de agravar doenças existentes.4

Referências

1 – UNICEF Brasil. Como falar com crianças sobre coronavirus. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/como-falar-com-criancas-sobre-coronavirus/. Acesso em: 01 nov. 2020.

2 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19. 

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 01 nov. 2020.

3 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Covid-19 e a volta às aulas. 

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf/. Acesso em: 01 nov. 2020.

4 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Nutrição em tempos de Covid-19. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22425c-Nota_de_Alerta_-_Nutricao_em_tempos_de_COVID-19.pdf/. Acesso em: 01 nov. 2020.

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