IMPACTO DO USO DE ANTIBIÓTICOS NA MICROBIOTA NOS PRIMEIROS 1000 DIAS

/em , , , , , , , , ,

Desde sua descoberta ao final da década de 1920, os antibióticos vêm sendo um pilar para o tratamento de infecções na medicina moderna. Eles são essencialmente diferentes de todas as outras drogas, afetam não apenas o indivíduo a quem são ministrados, mas também toda a comunidade em seu entorno. Sabidamente, seu uso recorrente gera resistência à sua própria ação, assim, a utilização desta classe de medicamentos reside na interseção da saúde pessoal e pública.1

Os antibióticos não apenas beneficiam um indivíduo no tratamento de sua infecção, beneficiam também a comunidade na prevenção da disseminação desse agente infeccioso, conforme supracitado. Entretanto, a aplicação indiscriminada da terapia com antibióticos gera um custo para a comunidade no que se refere à resistência de seus efeitos terapêuticos. Nesse contexto, encontra-se uma nova característica para o cenário do tratamento com antibióticos: o dano colateral do medicamento em bactérias que normalmente vivem em humanos saudáveis, a nossa microbiota.1

O desenvolvimento da microbiota intestinal é especialmente importante durante os primeiros anos de vida, quando o microbioma adulto ainda não se formou. Estudos indicam que países em fase avançada de modernização, onde o uso de antibióticos é maior, apresentam uma desvantagem: a perda da diversidade microbiana intestinal ao longo do tempo. Além disso, nas crianças pequenas, a exposição a antibióticos está associada ao aumento do risco de uma variedade de doenças, incluindo obesidade, diabetes tipos 1 e 2, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, alergias e asma.1,2

O desenvolvimento de diarreia associada a antibióticos (DAA) bem como a  possibilidade de disbiose transitória podem ser estimulados, em curto prazo, pelo uso excessivo de antibióticos. Na população pediátrica, a incidência de DAA é de 5% a 30%. Os antibióticos mais comumente ligados à DAA incluem cefalosporinas, clindamicina, penicilinas de amplo espectro, como amoxicilina e ampicilina, e fluoroquinolonas, como ciprofloxacino e levofloxacino.2

Na maioria dos casos de DAA, não se encontra um agente infeccioso específico. No entanto, o Clostridium difficile é responsável pelos casos mais graves. A DAA geralmente é autolimitada, no entanto, se for causada por C. difficile, pode levar a colite pseudomembranosa, com risco de internação e morte, sobretudo nos extremos da idade (lactentes e idosos).2

Revisões sistemáticas já estabelecem o papel de prevenção da administração de probióticos frente ao quadro de diarreia causada pelo uso excessivo de antibióticos, por exemplo. A justificativa para o uso de probióticos é baseada na premissa de que a DAA resulta da ruptura da microbiota intestinal comensal causada pela terapia antibiótica.2 

Com base nos estudos publicados, é apropriado iniciar a administração de probióticos precocemente, de preferência simultânea ao tratamento com antibióticos, antes que ocorra a modificação da microbiota intestinal e o crescimento excessivo de patógenos. Também pode ser interessante continuar a administração de probióticos durante e após o tratamento com antibióticos.2

Referências

1 – Indrio F, Martini S, Francavilla R, Corvaglia L, Cristofori F, Mastrolia SA, et al. . Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome. Science. 2016; 352 (6285): 544-5. 

2 – Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42 (10): 1149-57.

O uso de imunossupressores e implicações da dieta na microbiota intestinal

/em , , , , , , , , ,

O uso de imunossupressores e implicações da dieta na microbiota intestinal 

A flexibilização da quarentena traz um novo quadro de risco aos pacientes que fazem uso de imunossupressores, uma vez que as taxas de isolamento social são menores. Dessa forma, a rigidez na conduta do tratamento médico, na adoção de hábitos alimentares saudáveis e a disciplina no seguimento de medidas sanitárias de prevenção atuam como fatores preponderantes no sucesso de uma resposta imunológica positiva.1,2,3 

Ensaios clínicos avaliam o impacto de diversos fatores em pacientes em tratamento com imunoterápicos. No cenário da pandemia pelo SARS-Cov-2, pacientes imunossuprimidos requerem atenção especial: aqueles com hepatite autoimune, transplante hepático ou outras condições que requerem a utilização de medicamentos imunossupressores não devem interromper seu tratamento, uma vez que o risco de progressão da doença ou complicações superam os riscos de contrair o vírus. Por outro lado, pacientes com doença inflamatória intestinal que desenvolveram infecção por pelo SARS-Cov-2 devem suspender o uso de imunossupressores e imunobiológicos.3   

A utilização concomitante de antibióticos, por sua vez, deve ser rigidamente gerenciada conforme o avanço do tratamento para pacientes com imunoterápicos. Medicamentos como inibidores da bomba de prótons, por exemplo, devem ser descontinuados quando não forem claramente indicados, permanecendo apenas a terapia com imunossupressores.4  

Pacientes em imunoterapia podem sofrer alterações na composição de sua microbiota. O uso de imunoterápicos, como inibidores de ponto de controle (ICIs), estão cada vez mais sendo usados ​​na prática clínica, sobretudo relacionados ao tratamento de várias doenças graves, como câncer. A saúde da microbiota intestinal está fortemente ligada às respostas terapêuticas a esses medicamentos: uma microbiota com alta diversidade bacteriana e uma boa proporção de bactérias comensais no intestino parecem estar correlacionadas com melhores resultados terapêuticos para pacientes em tratamento com os inibidores de ponto de controle (ICIs).4,5 

Nesse sentido, uma alimentação balanceada também compõe o tratamento para indivíduos em cuidado com imunoterápicos. Pacientes devem ser aconselhados a minimizar o consumo de carne animal e aumentar a ingestão de vegetais, com foco na variedade. Uma alta ingestão de fibras (> 30 g/dia) mostrou ser benéfica para aumentar a chance de resposta aos imunoterápicos.4  

Alimentos fermentados podem ter um efeito benéfico sobre a microbiota intestinal e devem ser introduzidos sempre que possível. O ideal é que todos os pacientes que façam uso de imunoterápicos sejam encaminhados, antes do início do tratamento, a um profissional da saúde com conhecimento sobre microbiota intestinal.4  

A microbiota intestinal tem papel essencial na resposta imunológica do corpo a infecções e em manter a saúde de maneira geral. Sendo assim, uma dieta balanceada que seja rica em fibras, em vegetais e a suplementação com probióticos é essencial para a promoção da saúde e para a composição do tratamento de doenças graves.4

Referências

1 – Ministério da Saúde. Diretrizes para Distanciamento Social. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/ministerio-da-saude-apresenta-diretrizes-para-auxiliar-na-decisao-sobre-distanciamento-social. Acesso em: 25 out. 2020.

2 – Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Últimas Notícias. Coronavírus. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/ultimas-noticias/coronavirus-entenda-a-importancia-de-evitar-aglomeracoes/. Acesso em: 25 out. 2020.

3 – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Gastroenterologistas e Covid-19. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1347/. Acesso em: 25 out. 2020.

4 – Karla A. Lee, Heather M. Shaw, Veronique Bataille, Paul Nathan, Tim D. Spector. Role of the gut microbiome for cancer patients receiving immunotherapy: Dietary and treatment implications. European Journal of Cancer. Oct 2020. 149-155.

5 – J Pierrard, E Seront. Impact of the gut microbiome on immune checkpoint inhibitor efficacy-a systematic review. Current Oncology. 2019 Dec; 26(6): 395-403.

A relação entre mãe e filho começa com a vida inteligente dentro da barriga.

/em , , , , , , , , ,

O uso diário de  probióticos é o segredo para manter o bebê protegido durante e pós a gestação

A reprodução humana é realmente fantástica. A relação estabelecida entre mãe e filho começa na fecundação.  No primeiro mês de gestação, após uma série de divisões celulares no útero, que a placenta começa a se formar, o embrião é envolto pelo líquido amniótico que auxilia na alimentação, além do cordão umbilical ser a maior ligação materna direta para a formação da microbiota instestinal do bebê. Durante este período, o intestino fetal no útero é exposto ao DNA microbiano e, potencialmente aos microrganismos maternos, portanto, a atenção em relação à saude feminina é muito importante nesta fase. 

Já no segundo mês, quando o coração começa a pulsar com batidas aceleradas de até 150 vezes por minuto, a vida intrauterina toma forma e o vínculo materno fica cada vez mais intenso. Por isso, o uso diário de probióticos a partir do primeiro mês de gravidez pode ser recomendado pelo ginecologista e pelo pediatra para a gestante. Essa suplementação ajuda a manter o bebê protegido ao longo dos nove meses de gestação, além de regular também a microbiota materna, conhecida como flora intestinal, no pós parto e ao longo da vida como uso diário. Além disso, o produto tem ações benéficas para o bebê a longo prazo, como na prevenção de doenças não infecciosas – cardiovasculares, distúrbios metabólicos e alergias.

“Os probióticos ajudam a proteger e a reequilibrar a flora intestinal, contribuindo para a saúde gastrointestinal da gestante. Vale ressaltar que na microbiota habitam trilhões de microrganismos do bem  (bactérias, vírus e fungos), que têm um papel importante de interação com o sistema imunológico. Por isso, o uso da suplementação com probiótico pode trazer benefícios durante e após a gestação”, afirma  a Gerente Médica da Cellera Farma, Dra. Nanci Utida. 

Nos meses seguintes,  o desenvolvimento do esqueleto, das costelas e dos dedos de mãos e pés do bebê são mais evidentes. Todos os órgãos internos se formam, ele já começa a se movimentar, sugar e engolir os nutrientes que a mãe leva para ele. Também começa a perceber alterações de luz, a diferenciar gosto do amargo e o doce, os cabelinhos e cílios começam a crescer,  formam-se as trompas e o útero nas meninas e os órgãos genitais dos meninos, que podem ser vistos no exame de ultrassom. 

Os lábios e sobrancelhas ficam mais visíveis e as pontas dos dedos apresentam as impressões digitais. O bebê ouve e reage a estímulos sonoros, como músicas e conversas e chega ao nono mês prontinho para vir ao mundo.

Os primeiros 1.000 dias

Após o nascimento, a flora intestinal do bebê é rapidamente colonizada por bactérias que são transferidas da microbiota vaginal materna, cólon e pele, dependendo do modo de nascimento e do uso de antibióticos. Há uma intensa exposição do organismo à microbiota (microrganismos que habitam nosso intestino). Para que os microrganismos nocivos não invadam nosso corpo, temos mecanismos de defesa. Estima-se que 70 a 80% das células de nosso sistema imune estejam  concentradas no intestino, transformando esta região no maior órgão linfoide do corpo humano. Cerca de 100 milhões de neurônios estão conectados no intestino através de sinapses que produzem vários neurotransmissores que regulam várias funções intestinais como a motilidade, absorção, secreção, excreção e sensibilidade, principalmente à dor.

Portanto, ao longo da gestação, assim como nos primeiros mil dias de vida do bebê é essencial garantir que o desenvolvimento do sistema imunológico e a microbiota estejam estáveis, pois representam o  crescimento e o desenvolvimento do bebê na primeira infância. 

Cultive o seu melhor

Com o slogan “Cultive Seu Melhor”, Culturelle® Probiótico está presente nas farmácias de todo o Brasil com um portfólio amplo, atendendo às necessidades de homens e mulheres adultos, incluindo idosos, gestantes e crianças.. Essa é a marca de probiótico mais prescrita por pediatras e a mais recomendada por farmacêuticos nos Estados Unidos, sendo a de maior confiança do consumidor no mercado americano. 

Para adultos, Culturelle® Probiótico Saúde Digestiva tem apresentações de 10 e 30 cápsulas vegetais com 10 bilhões de culturas ativas (UFC) de origem natural, sem glúten e livre de lactose e açúcar, com recomendação de uso de 1 cápsula ao dia.  Preço sugerido:  R$ 63,99 para 10 cápsulas e R$ 159,99 para 30 cápsulas.

Para crianças a partir de 1 ano de idade, a marca lança  inicialmente Culturelle® Probiótico Junior em 2 apresentações, sachês e comprimidos mastigáveis. A apresentação recomendada a partir de 1 ano de idade vem com 6 sachês unitários e 5 bilhões de culturas ativas (UFC). Pode ser adicionada em alimentos e bebidas para consumo. Preço Sugerido: R$ 32,29.

Já a apresentação em 10 comprimidos mastigáveis é indicada para crianças a partir de 3 anos de idade e também vem com 5 bilhões de culturas ativas (UFC). Preço Sugerido: R$ 50,99.

Sobre a Cellera Farma

Cellera Farma é resultado da aquisição do Instituto Terapêutico Delta e da empresa MIP Brasil Farma, com o investimento do grupo Principia Capital Partners em parceria com o sócio Omilton Visconde Junior, empresário com grande experiência no mercado farmacêutico brasileiro. 

Em 2019, a Cellera Farma passou a representar no Brasil 12 medicamentos da Janssen, farmacêutica da Johnson & Johnson. Por meio do acordo, a Cellera tem implementado estratégias de marketing, educação médica, comercialização direta para distribuidores e abastecimento do mercado nacional para esses produtos. Os medicamentos que fazem parte da parceria são marcas consolidadas da Janssen  que possuem indicação para o tratamento de doenças do sistema nervoso central e enfermidades gastrointestinais. São eles: Concerta®, Haldol®, Invega®, Reminyl®, Risperdal®, Risperdal Consta®, Stugeron®, Topamax®, Imosec®, Motilium®, Mylicon® e Pariet®.

Localizada na cidade de Indaiatuba, interior de São Paulo, a planta fabril tem 25 mil metros2 de área  total construída, aprovada pela Anvisa como planta de produção para medicamentos, cosméticos, produtos para saúde. 

Canais Cellera Farma:

https://devcellera.com/

https://www.facebook.com/CelleraFarma/

https://www.instagram.com/cellerafarma/

https://www.linkedin.com/company/cellerafarma/about/

Canais Culturelle:

@culturellebrasil e www.culturelle.com.br

Culturelle® e Culturelle JuniorTM são marcas registradas da DSM.

LGG® é uma marca registrada da Chr. Hansen A/S.

Reg. MS: 673990004/67

3990003/673990002

Referências: 

International Journal of Nutrology, a.10, n.1, p. 335 S – 342 S, Março 2017 – Suplemento 

Ann Nutr Metab 2013;63(suppl):28-40 – DOI: 10.1159/000354902

Informações para a imprensa:

VV4 PR – Comunicação e Estratégia

Valéria Vargas – RP – valeria@vv4pr.com.br – Tel: +5511 99286-0839

Importância do parto normal frente à cesárea

/em , , , , , , , , ,

O desenvolvimento da microbiota do indivíduo é iniciada ainda no útero materno, entretanto, foi demonstrado que fatores relacionados ao ambiente de trabalho de parto e nascimento influenciam o processo inicial, no recém-nascido, de colonização por bactérias não patogênicas. Estudos mostram que existem diferenças distintas no perfil da microbiota daqueles nascidos de parto normal em comparação com os nascidos de cesárea.1

O intestino humano é o habitat de um ecossistema microbiano diverso e dinâmico. A microbiota humana desempenha um papel crítico nas funções que sustentam a saúde e é um ativo positivo nas defesas do organismo, com atuação direta na construção do sistema imunológico. O estabelecimento da microbiota intestinal humana durante a infância pode ser influenciado por vários fatores, incluindo o modo de parto.5

Evidências científicas sugerem, portanto, que o tipo de parto está envolvido no desenvolvimento da microbiota neonatal e pode explicar parcialmente os resultados de saúde pediátricos associados ao nascimento por cesárea. Especificamente, a microbiota intestinal de bebês nascidos de parto normal se assemelha mais à microbiota vaginal de suas mães e, dessa forma, consiste mais comumente em um perfil de colonização bacteriana potencialmente benéfica.4

Estudos e ensaios também apontam que a colonização direta do intestino da criança começa após a ruptura da membrana placentária, durante o trabalho de parto. Por exemplo, a microbiota intestinal de crianças nascidas de parto vaginal exibe enriquecimento em Bifidobactérias, Bacteroides, espécies de Escherichia e Parabacteroides, em comparação com a microbiota intestinal de bebês nascidos por parto cesariano, o qual é rico em microrganismos associados à pele, à boca e ao ambiente circundante. Há autores que propõem que um suposto desequilíbrio no padrão normal de colonização associado ao tipo de parto pode ser um fator influenciador à suscetibilidade futura dessas crianças para doenças crônicas como alergias, diabetes, doenças autoimunes e síndrome metabólica.2,3

Considerando que a primeira grande colonização microbiana ocorre no nascimento, é fundamental que os profissionais de saúde de trabalho de parto estejam atentos aos fatores que podem alterar a composição da microbiota durante este processo. As implicações de várias atividades e fatores exclusivos para o ambiente de trabalho de parto e nascimento podem influenciar a microbiota de mulheres e recém-nascidos, entre estes fatores, temos como exemplos:1 

  • A rota de nascimento; 
  • O uso de antibióticos; 
  • Os procedimentos de enfermagem.


A diversidade e o padrão de colonização da microbiota intestinal estão significativamente associados ao tipo de parto durante os primeiros três meses de vida do recém-nascido. A microbiota intestinal saudável é considerada promotora do desenvolvimento e maturação do sistema imunológico, enquanto o intestino anormal é considerado a principal causa de infecções gastrointestinais graves durante a infância. Contudo, é preciso que se estabeleça ainda, em novos estudos e ensaios clínicos, quais são os impactos do modo de parto na saúde dos bebês em cada fase da vida, para além dos primeiros 90 dias de vida.5

Referências

1 – Alexis B Dunn, Sheila Jordan, Brenda J Baker, Nicole S Carlson. The Maternal Infant Microbiome: Considerations for Labor and Birth. The American Journal of Matern Child Nursing. Nov/Dec 2017; 42 (6): 318-325.

2 – Indrio F, Martini S, Francavilla R, Corvaglia L, Cristofori F, Mastrolia SA, et al. Epigenetic matters: the link between early nutrition, microbiome, and long-term health development. Front Pediatr. 2017; 5: 178.

3 – Laforest-Lapointe I, Arrieta MC. Patterns of Early-Life Gut Microbial Colonization during Human Immune Development: An Ecological Perspective. Front Immunol. 2017; 8: 788.

4 – Diana Montoya-Williams, Dominick J Lemas, Lisa Spiryda, Keval Patel, O’neshia Olivia Carney, Josef Neu, Tiffany L Carson. The Neonatal Microbiome and Its Partial Role in Mediating the Association between Birth by Cesarean Section and Adverse Pediatric Outcomes. Neonatology. 2018; 114 (2): 103-111.

5 – Erigene Rutayisire, Kun Huang, Yehao Liu, Fangbiao Tao. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterology. 2016 Jul 30; 16 (1): 86.

Infecção por H. pylori e gastrite – como os probióticos podem ser seus aliados

/em , , , , ,

A microbiota intestinal pode ser considerada um “órgão” crucial do corpo humano devido ao seu papel na manutenção do equilíbrio entre saúde e doença, com atuação direta na construção do sistema imunológico. O estômago e sua microbiota, por sua vez, podem ser considerados como dois “órgãos” diferentes que compartilham o mesmo local e se impactam mutuamente. Nesse sentido, os efeitos provenientes dessa relação determinam o estabelecimento da homeostase gástrica. A microbiota gástrica consiste principalmente em dois grupos gerais: bactérias-Hp (H. pylori) e não-Hp.7

O Helicobacter pylori consiste em infecção frequente no mundo inteiro, especialmente no Brasil, onde há quase 70% da população infectada. Todos os pacientes colonizados apresentam gastrite crônica ativa associada a essa bactéria, o que pode gerar, em determinada fração, sintomas dispépticos. O H. pylori ainda pode estar relacionado com outras doenças mais graves como doença ulcerosa gastroduodenal e mesmo câncer e linfoma gástricos.1,2

  1. pylori é conhecido por colonizar a mucosa gástrica, induzir inflamação e alterar a microbiota local, resultando em um espectro de doenças gástricas. Da mesma forma, mudanças na microbiota intestinal foram recentemente associadas a várias doenças metabólicas e inflamatórias, indicando um possível papel das alterações associadas ao H. pylori na microbiota intestinal na ruptura da barreira da mucosa desse aparelho.3

O adenocarcinoma gástrico é uma das principais causas de morte relacionada ao câncer em todo o mundo e a infecção por Helicobacter pylori é o mais forte fator de risco conhecido para essa doença. Embora o estômago já tenha sido considerado um ambiente estéril, agora é conhecido por abrigar muitas espécies de bactérias, levando a uma interação complexa entre H. pylori e outros residentes da microbiota gástrica. O ecossistema da microbiota diversa do estômago é diferente da boca e do esôfago, e também do intestino delgado e do intestino grosso. H. pylori, aparentemente, é o integrante mais importante da microbiota gástrica.4,7

Além do papel dos fatores de virulência do H. pylori, polimorfismos genéticos do hospedeiro e da dieta alimentar, agora está se tornando claro que componentes da microbiota gastrointestinal também podem influenciar a patogênese induzida pelo H. pylori.4

Os probióticos têm sido avaliados no tratamento do H. pylori com o intuito de reduzir efeitos adversos e aumentar índices de erradicação. Uma série de estudos clínicos demonstra que a suplementação com algumas cepas probióticas melhora a tolerabilidade do tratamento com antibióticos, reduzindo vários eventos adversos, incluindo diarreia.5,6,8 

Nesse quadro, o aumento da resistência aos antibióticos e a diminuição da adesão aos regimes terapêuticos levaram à diminuição da efetividade da terapia de erradicação. Os probióticos, com efeitos inibitórios diretos e indiretos sobre o H. pylori em modelos animais e ensaios clínicos, foram recentemente usados ​​como um tratamento complementar na terapia de erradicação do H. pylori.9

Referências

1 – Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, et al. IVTH Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2018; 55(2): 97-121.

2 – Qureshi N, Li P, Gu Q. Probiotic therapy in Helicobacter pylori infection: a potential strategy against a serious pathogen? Appl Microbiol Biotechnol. 2019; 103(4): 1573-88.

3 – Nihar Ranjan Dash, Ghalia Khoder, Aml Mohamed Nada, Mohammad Tahseen Al Bataineh. Exploring the impact of Helicobacter pylori on gut microbiome composition. PLoS One. 2019 Jun 18; 14(6): e0218274.

4 – Lydia E Wroblewski, Richard M Peek Jr. Helicobacter pylori, Cancer, and the Gastric Microbiota. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2016; 908: 393-408.

5 – Armuzzi A, Cremonini F, Bartolozzi F, Canducci F, Candelli M, Ojetti V, et al. The effect of oral administration of Lactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side-effects during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15(2): 163-9.

6 – Cremonini F, Di Caro S, Covino M, Armuzzi A, Gabrielli M, Santarelli L, et al. Effect of different probiotic preparations on anti-helicobacter pylori therapy-related side effects: A parallel group, triple blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterology. 2002; 97(11): 2744-9.

7 – Teresa Alarcón, Laura Llorca, Guillermo Perez-Perez. Impact of the Microbiota and Gastric Disease Development by Helicobacter pylori. Curr Top Microbiol Immunology. 2017; 400: 253-275.

8 – Dolores Sgambato, Agnese Miranda, Lorenzo Romano, Marco Romano. Gut microbiota and gastric disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017 Dec; 63(4): 345-354.

9 – Xin Yan Zhu, Fei Liu. Probiotics as an adjuvant treatment in Helicobacter pylori eradication therapy. Journal of Digestive Diseases. 2017 Apr; 18(4): 195-202.

Fatores que influenciam a formação da microbiota nos primeiros 1000 dias do bebê

/em , , , , , , , , ,

A colonização do organismo por bactérias não patogênicas, conhecida como a formação da microbiota, é comprovadamente iniciada ainda no período pré-natal, na fase intraútero. A consolidação ocorre, sobretudo, durante o nascimento e nos meses iniciais de vida da criança. Essa colonização funciona como estímulo antigênico para o adequado desenvolvimento anatômico e funcional do sistema imunológico das mucosas, assim como às respostas adaptativas sistêmicas.1,2

Antes mesmo de realizar sua primeira respiração, o processo de colonização da microbiota intestinal já teve seu início logo após o nascimento do bebê. O processo de estabelecimento da microbiota, ao longo da infância, passa por dois grandes momentos de transição. O primeiro justamente após o nascimento, determinado pelo aleitamento materno exclusivo e o segundo a partir do início do desmame, com a introdução da alimentação sólida e quando a microbiota passa a assumir padrão semelhante ao da vida adulta.1,2

A ação do meio ambiente sobre o processo saúde/doença tem sido progressivamente explorada em estudos recentes e o papel da epigenética vai ao encontro a esta ação. Mecanismos epigenéticos são definidos como os processos que provocam alterações na expressão gênica, que são capazes de ser transmitidos por gerações, mas que não ocasionaram modificações na sequência do DNA. Nesse quadro, a produção de metabólitos oriundos da atividade microbiana, conforme o estabelecimento da microbiota no início do desenvolvimento de um organismo, pode culminar em modificações epigenéticas.3

Dentro do cenário dos primeiros 1000 dias de formação da microbiota (período que vai da concepção até o segundo ano de vida de uma criança), uma série de fatores pré e pós-natais, como nutrição materna e neonatal, exposição a poluentes, além da própria composição da microbiota contribuem para o estabelecimento de mudanças epigenéticas que podem não apenas modular a adaptação do indivíduo ao meio ambiente, mas também influenciar a saúde ao longo da vida. A colonização intestinal pós-natal, por sua vez determinada pela microbiota materna, tipo de parto, contato pele a pele precoce e dieta neonatal, levam a assinaturas epigenéticas específicas que podem afetar as propriedades de barreira da mucosa intestinal e seu papel protetor contra problemas posteriores, portanto, potencialmente predispondo ao desenvolvimento de doenças inflamatórias de início tardio.3

O período de maior atividade de imprinting epigenético sobre o DNA é justamente os primeiros 1000 dias. A microbiota intestinal vai sendo moldada, em número e na diversidade de microrganismos e, pode sofrer influência de diversos fatores, como o uso de antibióticos (pré ou pós-natal), condições socioculturais e geográficas e, sobretudo, fatores nutricionais (dieta, aleitamento infantil, uso de fórmulas infantis, vitaminas, prebióticos e probióticos).3

Algumas evidências sobre a programação epigenética pela microbiota intestinal podem ser interpretadas como base para uma hipótese, segundo a qual, modificações epigenéticas prejudiciais (e consequentemente o desenvolvimento de doenças) podem ser prevenidos pela modulação do contato microbiano no início da vida. A microbiota intestinal pode ser positivamente alterada por meio da administração prebiótica, probiótica e simbiótica, o que pode representar uma abordagem promissora para reequilibrar a homeostase dos sistemas imunológicos sistêmico e mucoso. A colonização intestinal microbiana, iniciada intra-útero, tem direta relação com a programação epigenética microbiana durante a vida fetal. Por meio de seu estudo, é possível conceber intervenções maternas para modificar o risco de doenças na prole, com implicações clínicas potencialmente úteis.3

Referências

1 – Tanaka M, Nakayama J. Development of the gut microbiota in infancy and its impact on health in later life. Allergol Int. 2017; 66 (4): 515-22.

2 – Rautava S, Ruuskanen O, Ouwehand A, Salminen S, Isolauri E. The hygiene hypothesis of atopic disease – an extended version. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 38 (4): 378-88.

3 – Flavia Indrio, Silvia Martini, Ruggiero Francavilla, Luigi Corvaglia, Fernanda Cristofori, Salvatore Andrea Mastrolia, Josef Neu, Samuli Rautava, Giovanna Russo Spena, Francesco Raimondi, Giuseppe Loverro. Epigenetic Matters: The Link between Early Nutrition, Microbiome, and Long-term Health Development. Frontiers in Pediatrics. 2017 Aug 22; 5: 178.

Como o retorno presencial às aulas pode ocasionar reflexos na saúde das crianças

/em , , , , , , , , ,

A preocupação com o retorno às aulas presenciais, no Brasil, traz questões tanto do ponto de vista sanitário como do educacional. Os riscos implicados no retorno às atividades escolares são motivos de atenção a pais e responsáveis, e também são razões de estudo e debate para especialistas e profissionais da saúde frente às constatações que a ciência já fornece sobre a pandemia. Medidas preventivas de proteção, prejuízos para a infância em um contexto de isolamento, saúde imunológica em desenvolvimento, segurança alimentar e, sobretudo, o estudo epidemiológico de cada localidade, com gerenciamento de riscos, são questões complexas que permeiam a decisão sobre a volta às aulas presenciais. 1,2

A pandemia causada pelo SARS-CoV-2, em 2020, atingiu alta taxa de contágio e está associada a significativas taxas de letalidade. Até o momento, não se dispõe de tratamento antiviral efetivo, tampouco vacinas profiláticas e, dessa forma, medidas não farmacológicas têm sido recomendadas. Nesse sentido, o distanciamento social (como exemplo, a suspensão de aulas presenciais) e as ações sanitárias preventivas foram ferramentas cruciais na redução da transmissão do vírus na comunidade, com evidências, em muitos países, da efetividade dessas medidas.5,6

Em todo o país, há muitas diferenças de manifestação do SARS-CoV-2 em termos epidemiológicos. As ações de vigilância são fundamentais para resguardar o ambiente da escola, com revisão de hábitos e atitudes, higiene pessoal e desinfecção de superfícies. As experiências internacionais bem-sucedidas são aquelas que adaptaram grupos pequenos de alunos, que frequentam as aulas em regime de alternância entre aulas presenciais e à distância, o estudo híbrido.4

O Ministério da Saúde do Brasil atualizou os grupos de risco, incluindo as crianças abaixo de cinco anos de idade com síndrome gripal, especialmente as menores de dois anos, nas quais há maior taxa de hospitalização, considerando o potencial risco da infecção pelo vírus influenza nestes casos.5,6

Tendo em vista os potenciais reflexos do retorno presencial à saúde das crianças, a recomendação das autoridades sanitárias é de que ele seja gradual, de forma cautelosa, com um número reduzido de alunos, conforme supracitado, incluindo todas as precauções possíveis para minimizar a disseminação da infecção pelo SARS-CoV-2 nas escolas.2

Com este cenário, alunos que tenham contraindicações de frequentar a escola por serem imunocomprometidos, ou tenham doenças crônicas, devem receber educação à distância. Deve-se salientar que crianças imunologicamente saudáveis, mesmo que assintomáticas, podem ser transmissoras da doença.5,6

Se por um lado existe a preocupação em relação ao adoecimento dos filhos e, como consequência, de outros membros da família, por outro há o prejuízo da aprendizagem e sociabilização. A ausência do ambiente escolar e do convívio com a comunidade são elementos prejudiciais ao bem-estar e desenvolvimento de crianças e adolescentes.5,6

Os protocolos de prevenção de contágio pelo SARS-CoV-2 são de fundamental importância para o combate ao vírus e os hábitos de higiene são estratégia primordial para o controle da infecção. Contudo, a higiene excessiva, desproporcionada em outro contexto, pode causar efeitos adversos, por exemplo, com a diminuição da diversidade microbiana intestinal da população pediátrica. Esta perda pode interferir com mecanismos de regulação do sistema imunológico e predispor ao desenvolvimento de doenças como as gastrointestinais. 3

O sistema imunológico do organismo tem como um de seus principais pilares funcionais o sistema imunológico intestinal. Nesse sentido, a atividade imune, quando adequadamente estabelecida, previne disfunções como a disbiose, a colonização da mucosa intestinal por bactérias patogênicas e, consequentemente, diarreias infecciosas. Em um quadro pandêmico, a preocupação em se adquirir qualquer uma dessas disfunções é maior em uma realidade de flexibilização das medidas de isolamento social. 3

O uso de probióticos seria uma estratégia interessante na manutenção do equilíbrio microbiano, revertendo ou prevenindo a disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal). O desenvolvimento do sistema imunológico depende do estabelecimento de uma microbiota intestinal equilibrada e diversificada no início da vida.3

Referências

1 – Portal do Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Atos Normativos. Súmulas, Pareceres e Resoluções. Secretarias. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/conselho-nacional-de-educacao/atos-normativos–sumulas-pareceres-e-resolucoes?id=12816. Acesso em: 15 out. 2020.

2 – Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Notícias. Volta Segura da Educação. Disponível em: https://www.educacao.sp.gov.br/noticias/volta-segura-retorno-opcional-em-sp-partir-de-8-de-setembro-tire-duvidas/. Acesso em: 15 out. 2020.

3 – Especialistas da SBP debatem o impacto da microbiota intestinal pós-Covid. Disponível em:  https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/especialistas-da-sbp-debatem-o-impacto-da-microbiota-intestinal-pos-covid/. Acesso em: 21 out. 2020.

4 – Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Covid-19. Disponível em: https://coronavirus.saude.gov.br/guia-de-vigilancia-epidemiologica-covid-19/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 21 out. 2020.

6 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Covid-19 e a volta às aulas.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf/. Acesso em: 21 out. 2020.

Alguns impactos da Covid-19 sob a perspectiva gastrointestinal

/em , , , , , , , , , , , , , , ,

A promoção e a proteção da saúde são os pilares para que o organismo tenha condições de se desenvolver e de atravessar problemas graves sem sequelas, como no caso de uma pandemia viral. A adoção de hábitos saudáveis regulares contribui para a manutenção da qualidade de vida e para a prevenção de doenças em geral. Dado o período de quarentena, seguir uma rotina de estudos e/ou trabalho em casa, com planejamento que envolva disciplina de horários – tanto para as atividades como para o descanso –, com a adoção de uma alimentação balanceada atua preventivamente no bom funcionamento do organismo, no que diz respeito ao fortalecimento dos sistemas como o respiratório, gastrointestinal e imunológico.1

A organização dos horários e o estabelecimento de uma rotina são essenciais para uma maior produção no ambiente do lar, o “home office”. A adoção de uma lista de tarefas com prazos para cumprimento de atividades, por exemplo, auxilia no que se refere à eficácia do estudo e do trabalho em casa.2,3

Hábitos alimentares saudáveis, da mesma forma, contribuem preventivamente para a melhora da qualidade de vida e para o fortalecimento dos sistemas do organismo. Em tempos de pandemia, é preciso manter a disciplina e respeitar o intervalo regrado entre as refeições, além da escolha de alimentos balanceados que são consumidos diariamente.6 

O sistema gastrointestinal, em linhas gerais, é responsável pela absorção de nutrientes, mas também atua em funções imunológicas. Nesse quadro, o seguimento dos comportamentos citados atua no fortalecimento da microbiota intestinal e mantém adequadamente sua essencial atividade metabólica.6 

Da perspectiva específica da saúde gastrointestinal, a microbiota se estabelece desde cedo na vida, e a sua composição é influenciada por diversos fatores, como a alimentação que adotamos. A microbiota intestinal e os componentes da dieta alimentar exercem funções elementares no funcionamento do sistema imunológico: as células da mucosa intestinal constituem a maior porcentagem de células imunes do organismo. A má nutrição e a deficiência alimentar podem perturbar a homeostase intestinal, agravando doenças inflamatórias intestinais em indivíduos suscetíveis, como nos casos daqueles infectados pelo SARS-CoV-2.6

A ciência já oferece alguns dados embasados sobre os aspectos gastrointestinais em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. Estudos de metanálise e dados de pacientes destacam prevalência de manifestações gastrointestinais e eliminação de fezes contaminadas por vírus. O sintoma inicial da infecção pode ser diarreia, a qual é muitas vezes acompanhada de manifestações respiratórias altas.  Em determinados casos, entretanto, a diarreia pode preceder os outros sintomas e, nesses casos, a doença pode apresentar sintomas gastrintestinais que antecedem os respiratórios. Os sintomas predominantes da SARS-CoV-2 são respiratórios, mas manifestações gastrointestinais também podem ocorrer e eventualmente não serem lembradas.4,5

Trabalho recentemente publicado na revista Radiology destaca aspectos intestinais nesses pacientes. Foram realizados exames de imagem como ultrassonografias, tomografias computadorizadas e ressonância magnética. Os achados encontrados incluíram, no sistema gastrointestinal, espessamentos e indicações de isquemia como pneumatose e presença de gás no sistema portal. 4,5 

Segundo os investigadores, as anormalidades de COVID-19 foram mais comuns nos pacientes mais graves, na UTI. Também ressaltaram que a prevenção da transmissão fecal-oral do COVID-19 é, portanto, crucial.4,5

As bactérias comensais que habitam o intestino exercem funções críticas na digestão de alimentos. Em casos de alimentação desbalanceada, por exemplo, a disbiose gerada pode ser corrigida e a composição da microbiota restaurada através da introdução de bactérias probióticas capazes de devolver o equilíbrio homeostático das funções imunológicas do intestino, e até de exercer atividades anti-inflamatórias em várias doenças tais como alergias, doenças inflamatórias crônicas do intestino e, principalmente, diarreias, epidemiologicamente classificadas como os principais desequilíbrios do sistema gastrointestinal.6

Bactérias probióticas foram estudadas para que se analisasse sua capacidade de influenciar a resposta imune inata das células epiteliais intestinais. Esses estudos mostram que a estimulação de vias de sinalização específicas entre as bactérias probióticas e as células do epitélio intestinal pode ajudar a explicar as propriedades benéficas destes probióticos frente ao fortalecimento e à atuação consistente do sistema imunológico.7

Referências

1 – Ministério da Saúde. Guia Alimentar da População Brasileira. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf. Acesso em: 10 out. 2020.

2 – Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Ergonomia. Disponível em: https://www.ufms.br/especialista-da-dicas-de-ergonomia-em-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

3 – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Dispo Dicas de ergonomia proporcionam conforto e saúde no home Office. Disponível em: https://www.pucrs.br/blog/dicas-de-ergonomia-proporcionam-conforto-e-saude-no-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

4 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 8. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1336/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 7. Disponível em:  http://fbg.org.br/Publicacoes/Noticia/detalhe/1333/. Acesso em: 21 out. 2020.

6 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. O Intestino e o Sistema Imune. Disponível em: https://sbi.org.br/2019/04/29/o-intestino-e-o-sistema-imune/. Acesso em: 21 out. 2020.

7 – María G Vizoso Pinto, Manuel Rodriguez Gómez, Stephanie Seifert, Bernhard Watzl, Wilhelm H Holzapfel, Charles M A P Franz. International Journal of Food Microbiol. Lactobacilli stimulate the innate immune response and modulate the TLR expression of HT29 intestinal epithelial cells in vitro. 2009 Jul 31; 133 (1-2): 86-93

Benefícios dos probióticos nas diarreias agudas, infecciosas e associadas a antibióticos

/em , , , , , , , , ,

A diarreia associada a antibióticos é uma complicação comum e desafiadora observada em ambientes ambulatoriais e hospitalares que ocorre em até um terço de todos os pacientes tratados com antibióticos. Os sintomas variam de severidade leve a grave, e a diarreia associada a antibióticos (DAA) é uma razão importante para a não adesão ao tratamento com antibióticos. Os mecanismos da DAA incluem o desequilíbrio da microbiota intestinal, os efeitos da degradação bacteriana alterada dos carboidratos e os efeitos procinéticos diretos de certos antibióticos.1,2 

O uso de probióticos, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do organismo. A justificativa para o uso desses produtos está na hipótese de que a diarreia associada a antibióticos é causada por disbiose desencadeada pelo uso desses medicamentos e que a intervenção probiótica modula favoravelmente a microbiota intestinal. Os probióticos podem prevenir a DAA aumentando a função da barreira intestinal, promovendo a exclusão competitiva de bactérias patogênicas e estimulando a resposta imune do hospedeiro.1,2

Os probióticos também têm sido estudados no tratamento de uma complicação mais grave das diarreias associadas a antibióticos, a colite pseudomembranosa. Sua administração como forma de tratamento e cuidado nesses casos tem apresentado resultados positivos.4,5 

A doença diarreica aguda (DDA) acomete uma grande parcela da população em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. A DDA, na maioria das vezes, é de caráter infeccioso (vírus, bactérias e parasitas) e tem como base fisiopatológica a geração de processo inflamatório que culmina com alterações absortivas e que determina a diarreia (três ou mais episódios em 24 horas), geralmente líquida, com ou sem febre e vômito. O principal risco para a saúde é a desidratação do organismo, e o cuidado ao paciente visa melhorar e manter o estado de hidratação.3

A primeira etapa da avaliação no tratamento para a DDA é baseada na história clínica do paciente, apresentação clínica e exames simples de fezes (leucócitos fecais e sangue oculto). Assim, pode-se decidir se a identificação microbiana ou a antibioticoterapia são indicadas. No caso de diarreia viral ou não invasiva, a reidratação oral da diarreia enterotoxinogênica é suficiente, enquanto a diarreia enteroinvasiva ou síndromes entéricas precisam de avaliação adicional por meio de hemocultura e fezes.7

Para os casos de diarreia enteroinvasivas, portanto, os fluidos de reidratação não reduzem o volume das fezes nem encurtam o período para o episódio de diarreia. Nesse sentido, probióticos podem oferecer uma intervenção segura na doença diarreica aguda (DDA) para reduzir a duração e a gravidade da doença. Além disso, outra justificativa para o uso de probióticos contra a DDA é que eles agem contra patógenos entéricos, competindo por nutrientes disponíveis e locais de ligação. Essas ações interferem na composição da microbiota intestinal, produzindo uma variedade de produtos químicos e aumentando as respostas imunológicas específicas e não específicas.3

Ademais, estudos indicam que bactérias probióticas causam uma diminuição da inflamação intestinal mais rapidamente, reduzindo as citocinas pró-inflamatórias e incrementando as citocinas anti-inflamatórias nos casos diagnosticados de doença diarreica aguda (DDA).3

Referências

1 – Susanne Hempel, Sydne J Newberry, Alicia R Maher, Zhen Wang, Jeremy N V Miles, Roberta Shanman, Breanne Johnsen, Paul G Shekelle. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 May 9; 307 (18): 1959-69.

2 – Filippo Cremonini, Elizabeth Jane Videlock. Probiotics are associated with a decreased risk of antibiotic-associated diarrhoea. Evidence-Based Medicine. 2013 Apr; 18 (2): 71-2.

3 – Stephen J Allen, Elizabeth G Martinez, Germana V Gregorio, Leonila F Dans. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database System. 2010 Nov 10; 2010 (11): CD003048.

4 – Zmora N, Zilberman-Schapira G, Suez J, Mor U, Dori-Bachash M, Bashiardes S, et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell. 2018; 174 (6): 1388-405.

5 – Gorbach SL, Chang TW, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with Lactobacillus GG. Lancet. 1987; 2 (8574): 1519.

6 – Guarner F, Khan AG, Garisch J, Eliakim R, Gangl A, Thomson A, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics. October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 (6): 468-81.

7 – R Jost. Acute Diarrhea – Current Assessment and Therapy in Clinical Practice. Schweiz Rundsch Med Prax. 1993 Apr 20; 82 (16): 490-4.

Náuseas e Vômitos Pós-operatórios em adultos: como manejar?

/em , ,

Náuseas e Vômitos pós-operatórios (NVPO) são comuns e causam importante desconforto aos pacientes. A incidência geral de vômitos é cerca de 30%. A de náuseas, 50%, podendo checar a 80% quando olhamos para pacientes de alto risco.

Fatores de Risco

Existem fatores relacionados ao paciente, à técnica anestésica e à cirurgia que será realizada. 

Outros fatores como classificação de ASA, momento do ciclo menstrual, grau de experiência do anestesiologista, dentre outros, não possuem forte grau de associação comprovado.

Classificação de Risco

Com o intuito de simplificar a detecção e abordagem dos pacientes de risco, utiliza-se um escore simplificado, levando-se em consideração apenas 4 fatores:

1 – Sexo feminino.

2 – História prévia de NVPO.

3 – Paciente não tabagista.

4 – Utilização de opioides.

Profilaxia

O objetivo mais atual do manejo desses é tentar detectar precocemente os pacientes de alto risco e estabelecer condutas protetoras para os mesmos. 

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin
  • A opção pela conduta expectante é controversa dentre os diferentes autores, sendo advogada por alguns que, mesmo em pacientes de baixo risco, alguma medida deveria ser adotada;
  • Se a profilaxia falhar ou não tiver sido executada, deve-se utilizar como resgate uma droga de classe diferente da utilizada previamente;
  • Readministrar a mesma droga, apenas se > 6 horas após a recuperação anestésica;
  • Dexametasona e Escopolamina não devem ser readministradas.

Adaptado de Consensus for the Management of the Postoperative Nausea and Vomitin 

Conclusão

NVPO são condições muito frequentes para serem negligenciadas ou tratadas inadequadamente. É dever de toda a equipe envolvida no cuidado pré-operatório do paciente estar atenta para os fatores de risco e o manejo adequado deles.

As consequências vão além do desconforto do paciente. NVPO estão relacionadas a maior tempo e custo de internação hospitalar, complicações de ferida operatória e anastomoses, aumento da pressão intracraniana, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação e até risco de broncoaspiração.

Não há uma conduta única eficaz. É necessário individualizar o paciente e traçar o melhor planejamento com medidas complementares.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/nauseas-e-vomitos-pos-operatorios-em-adultos-como-manejar/

Autora: Luciana Erthal – Residente de Anestesiologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Referências:

  • Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113. doi: 10.1213/ANE.0000000000000002. Erratum in: Anesth Analg. 2014 Mar;118(3):689. Anesth Analg. 2015 Feb;120(2):494. PubMed PMID: 24356162.
  • Cangiani LM, Carmona MJC, Tor MLA. Tratado de Anestesiologia – SAESP. 8ª ed. Atheneu; 2017. 

Nos acompanhe nas redes sociais