Como ajudar crianças com TEA e TDAH no período de confinamento?

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A pandemia trouxe mudanças bruscas de rotina, diferentes padrões de trabalho, carga horária estendida de home office, filhos em casa em tempo integral e muitas novas tarefas e hábitos que tem afetado diferentes faixas etárias, principalmente no aspecto emocional.

Com as crianças não é diferente, suas atividades da escola foram interrompidas, atividades de lazer tornaram-se bem restritas e até tiveram que se adaptar ao novo método de aulas online. O acometimento é ainda mais intenso naquelas crianças com problemas de desenvolvimento, como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtorno do espectro autista (TEA).

Confinamento e crianças com TDAH e TEA

Com o intuito de orientar e ajudar, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou um documento que reuni respostas a alguns questionamentos comuns dos pais durante esse período. É muito importante que os médicos e profissionais de saúde saibam responder essas perguntas.

1. Como distrair meu filho(a) em casa e ajudá-lo(a) a passar o tempo?

Com esse maior contato familiar, devem ser incentivadas atividades que possam conciliar o tempo e necessidades das crianças e que possam estimular a curiosidade e a criatividade (esconde-esconde, quebra-cabeças, desenhos, atividades manuais…). Também são indicadas atividades como assistir TV em família e a leitura conjunta de livros adequados a faixa etária.

É de suma importância que se tente manter uma rotina alimentar saudável e que tenha objetivos diários definidos, para reduzir a ansiedade e o estresse que o período traz.

2. Devo criar novas regras e/ou limites dentro de casa?

Regras são fundamentais para a educação, porém em tempos de pandemia devemos adaptar as regras com as mudanças da rotina das crianças. Uma dica seria utilizar imagens com objetivos a serem alcançados naquele dia, como por exemplo: um desenho mostrando uma escova de dente, uma criança tomando banho ou uma família na hora da refeição. Sem esquecer de parabenizar a criança após um objetivo alcançado, caracterizando um reforço positivo.

Atenção especial ao abuso do tempo de telas. O ideal é planejar o tempo de tela na programação diária e o uso de um temporizador visual facilita o controle do tempo pela própria criança. Um exemplo é Time Timer, que é um aplicativo que mostra uma seção vermelha decrescente à medida que o tempo acaba. Outra dica legal que a SBP recomenda é o planejamento do tempo de tela antes de atividades preferidas, porque desligar antes do lanche é mais fácil do que antes de uma atividade acadêmica.

3. O que fazer quando meu filho(a) não quiser mais ficar em casa?

Esse momento acontecerá e a sugestão é aguardar horários com menor movimento, para sair ao ar livre, caminhar, mas sempre seguindo as normas de segurança.

4. O que fazer para não prejudicar os ganhos que meu filho(a) teve nas terapias até o momento?

Importante manter o contato com os terapeutas, para que eles possam auxiliar com dicas de tarefas em casa ou até mesmo promover sessões online. Lembrando que não devemos esperar respostas imediatas, já que é um momento bem difícil para todos.

5. Como devo proceder em casos de urgência ou dúvidas em relação às medicações?

Em caso de urgência/emergência tente contato com o médico assistente, do contrário, procure uma Unidade Básica de Saúde, Unidade de Pronto Atendimento ou Hospital mais próximo. Não altere ou suspenda doses por conta própria.

6. Mudanças comportamentais poderão acontecer nesse período? Como proceder?

Crianças com TEA geralmente tem dificuldades em expressar verbalmente sentimentos como ansiedade, medo, desconforto com a nova rotina e ainda mais em compreender o motivo dessa mudança de rotina. Os pais devem estar atentos a mudanças no padrão de sono, alteração do apetite, irritabilidade e/ou aumento de agitação, aumento de comportamentos repetitivos e preocupação excessiva ou ruminação.

Entrar em contato com o médico assistente e equipe multidisciplinar caso essas mudanças forem notadas para melhores orientações.

7. Como cuidar dos cuidadores nesse tempo de incertezas?

Neste momento, os pais se viram isolados, impotentes e com medo de adoecer ou perder a vida. Fora a questão da saúde, ainda há um cenário econômico e profissional duvidoso e os pais tiveram que lidar prontamente com as tarefas domésticas, com o cuidado de parentes idosos e o trabalho em casa.

Para tentar conseguir se manter emocionalmente bem para cuidar das crianças, a sugestão é não sentir-se culpado, acolher seu sentimento e conscientizar-se que está dando o seu melhor.

Uma sugestão é deixar de lado as preocupações que não podem ser respondidas ou resolvidas agora, como: O que vai acontecer com o ano letivo? Quanto tempo a quarentena vai durar? Quais serão os efeitos da quarentena no meu futuro?

Compartilhar as dúvidas e inseguranças com a rede de apoio também é fundamental!

Fonte: https://pebmed.com.br/como-ajudar-criancas-com-tea-e-tdah-no-periodo-de-confinamento/

Autor(a): Clara Madureira

Graduada em Medicina pela Universidade do Grande Rio ⦁ Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Municipal Salgado Filho ⦁ Instagram: @draclaramadureira

Referência Bibliográfica: 

“Brain fog”, disbiose e probióticos: o que há de novo?

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Os distúrbios psiquiátricos encontram-se entre as principais causas de atendimento médico e podem levar a incapacidade laboral e a piora da qualidade de vida dos pacientes. A depressão e a ansiedade merecem destaque no rol destes distúrbios, e nem sempre o diagnóstico das mesmas é fácil. Acreditamos que o Brain fog precisa ser incluído nesta linha de raciocínio diagnóstico. É fundamental alargar o horizonte para novas abordagens diagnósticas e terapêuticas, sendo está uma área promissora para estudos médicos.

O que é Brain fog?

Não é uma doença propriamente em si, mas um sintoma de outras condições patológicas médicas. É caracterizado como uma disfunção cognitiva em que podem estar presentes: alterações de memória, falta de clareza mental, distração fácil e/ou diminuição da capacidade de concentração. Mas quais seriam as suas causas? Estresse crônico, má qualidade de sono, alterações hormonais como na menopausa, andropausa ou gravidez, hábito ou deficiência alimentar; como deficiência de vitamina B12, medicamentos, intoxicações e/ou condições patológicas, tais como diabetes, anemia e depressão; podem estar etiopatogenicamente implicadas. O diagnóstico de síndrome da fadiga crônica, uma doença altamente debilitante com queixas clínicas heterogêneas também precisa ser considerado.

Relação com outras doenças

A relação do Brain fog e da síndrome da fadiga crônica com a disbiose da microbiota intestinal já foram aventadas, podendo estar relacionadas a alterações da relação bidirecional eixo cérebro-intestino. A importância que o Sistema Nervoso Entérico, uma complexa rede neuronal do sistema nervoso periférico e autonômico, precisa ser destacada. O microbioma intestinal, as células imunitárias, aliados à estrutura neuronal entérica possuem a capacidade de modular o Sistema Nervoso Central e estão alterados na disbiose. Podemos concluir que a esta interação inclui vias neurais, humorais e imunológicas e o papel da microbiota é de extrema relevância. Vários estudos mostram que uma comunicação alterada entre a microbiota e o eixo cérebro-intestino, pode estar relacionada a doenças tais como distúrbios neuropsiquiátricos, ansiedade, depressão e até autismo. É sabido que na disbiose há uma alteração do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, níveis alterados de triptofano, ácidos graxos de cadeia curta, e que pode influenciar o funcionamento intestinal.

A disbiose pode também contribuir para perpetuar esta disfunção/inflamação, prejudicando ainda mais a comunicação cérebro-intestino. O papel das tight junctions na manutenção da eubiose intestinal também precisa ser destacado, uma vez que as mesmas mantêm a integridade do epitélio intestinal regulando a passagem de íons, solutos e água. Por se tratarem de barreira semipermeável bloqueiam a livre difusão de proteínas, lipídeos e de produtos patogênicos. Alguns estudos demonstraram que a permeabilidade intestinal alterada pode levar a distúrbios inflamatórios crônicos e hipoteticamente permitir que o Brain fog se manifeste. Nestes casos pode-se pesquisar o supercrescimento bacteriano do Intestino delgado através do teste do hidrogênio expirado. Caso presente deverá ser tratado com antibióticos e a resposta clínica será avaliada. Alguns autores incluem no tratamento o uso de probióticos.

Probióticos

Segundo a Food and Agriculture Organization e World Health Organization, os mesmos são definidos como microrganismos vivos que, se em quantidade adequada, conferem benefício para a saúde. Há anos vários estudos já demostraram que os probióticos podem desempenhar um papel importante em várias áreas da medicina, como dermatologia, pediatria e gastrenterologia, por exemplo. Por outra lado, o estudo de sua atuação nos distúrbios psiquiátricos é bem mais recente, surgindo o conceito de psicobióticos. Os mesmos são definidos como probióticos que em tese possuem um papel benéfico e poderiam influenciar positivamente a saúde mental.

Psicobióticos no combate à depressão

Logan & Katzman em 2005, foram pioneiros a propor a eficácia do uso de psicobióticos como terapia adjuvante na depressão. Segundo os mesmos, estes probióticos apresentariam ação sistêmica atenuando citocinas inflamatórias e estimulando centros cerebrais que participam do processamento da informação neural. Estes centros levam a respostas autonômicas, neuroendócrinas e comportamentais.

Autores investigaram o efeito dos probióticos em indivíduos com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, utilizando a ferramenta de Avaliação do Grau Depressivo. Foi constatada a diminuição desta pontuação no grupo que utilizou os probióticos em relação ao grupo controle. As cepas as mais citadas como benéficas na melhora dos sintomas depressivos e cognitivos foram Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus helveticus, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum e Bifidobacterium bifidum em concentrações entre 108 e 1010UFC/dia, com efeitos mensuráveis a partir da quarta semana de suplementação. Estes resultados devem ser avaliados com ressalva devido a multifatoriedade fisiopatológica da depressão e por variáveis de difícil controle na análise dos grupos de estudo. Destacam-se a baixa qualidade metodológica de alguns estudos, uma vez que vários têm um grupo heterogêneo ou com poucos indivíduos incluídos e as cepas usadas variaram entre os estudos.

Brain Fog na pandemia

Neste momento de pandemia, o número de pacientes que têm procurado os serviços de saúde com depressão, ansiedade ou sinais sugestivos de Brain fog tem crescido muito. Considerando também que a prevalência de transtornos depressivos no Brasil atinge 6% da população e que até 40% dos pacientes que utilizam antidepressivos não respondem como esperado ao tratamento ou uso de terapias adjuvantes como psicobióticos surge como interessante opção. Não há na literatura estudos sobre a atuação dos psicobióticos no Brain fog, mas a suplementação de pacientes com culturas probióticas desponta como uma possibilidade terapêutica e o seu uso futuro parece bastante promissor.

Fonte: https://pebmed.com.br/brain-fog-disbiose-e-probioticos-o-que-ha-de-novo/

Autor(a): Vera Lucia Angelo Andrade

Graduação em Medicina pela UFMG em 1989 • Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek • Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia • Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein • Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG • Responsável pelo Setor de Motilidade da Clínica SEDIG BH desde 1995 • http://lattes.cnpq.br/0589625731703512

Referências bibliográficas: 

  • M Hornig. Can the light of immunometabolism cut through “brain fog”? The Journal of Clinical Investigation, 2020; 1102-1103. doi: 10.1172/JCI134985
  • Logan AC, Katzman M. Major depressive disorder: Probiotics may be an adjuvant therapy. Med Hypotheses. 2005 [cited 2018 Sept 14];64(3):533-8. doi: 1016/j.mehy.2004.08.019
  • Moraes ALF, Bueno RGAL, Fuentes-Rojas M, Antunes AEC. Suplementações com probióticos e depressão: estratégia terapêutica? Rev Ciênc Med. 2019;28(1):31-47
  • Silvestre C. O diálogo entre o cérebro e o intestino – Qual o papel dos probióticos?. Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina . Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Clínica Universitária de Psiquiatria. 2015. Disponível em https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/26287/1/CarinaRFSilvestre.pdf. (Acesso 06/11/20)
  • World Health Organization. Depression and other common mental disorders: Global health estimates. Geneva: WHO; 2017.

Universo das polineuropatias pela eletroneuromiografia

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A polineuropatia (PNP) é caracterizada por uma desordem generalizada nos nervos periféricos. Tem uma prevalência estimada de 2-8% na população global. O quadro clínico, geralmente, é rico, com alterações motoras (alteração de força), sensitivas (formigamentos) e/ou autonômicas (tonturas, mal-estar). Pode ser de caráter hereditário ou adquirido, e, na maioria dos casos, tem predomínio distal (mãos e pés) com progressão ascendente.

Transtornos de nervos periféricos e eletroneuromiografia ENMG

O nervo é formado de células chamadas neurônios (Figura 1). Os nervos funcionam como se fossem fios de eletricidade: saem da medula e vão até os músculos e mandam sinais para fazê-los contrair. Esse “fio” é chamado de axônio e ele é coberto por uma “capa” chamada mielina. Essa capa faz a transmissão de informações ser mais rápida. Existem fios que transmitem informações de sensibilidade (fibras sensitivas), outros que transmitem informações de movimento (fibras motoras) e outros que transmitem informações para as vísceras (autonômicas).

Figura 1: Neurônio motor, compondo a unidade motora

O estudo pela Eletroneuromiografia (ENMG) é capaz de localizar onde é a lesão e qual tipo de fibra mais acometida.

Quais as 7 perguntas-chave para diagnóstico da polineuropatia pela enmg?

Como pedir enmg para estudo de polineuropatia?

A ENMG deve ser uma extensão do exame físico e serve para direcionar a hipótese diagnóstica.

Um exame eletrodiagnóstico completo requer estudo da neurocondução sensitiva e motora, em múltiplos nervos, idealmente, nos membros superiores e inferiores, sempre bilateral e pode ser feito até em face. Depois vem a miografia (estudo neurofisiológico dos músculos com agulha) para avaliar sinais neurogênicos (desnervação ativa ou reinervação).

Em suma, no pedido deve vir escrito “eletroneuromiografia de membros superiores e inferiores”, pode-se acrescentar “face” e “teste de fibras autonômicas” (reflexo cutâneo-simpático) se houver suspeita clínica.

Vale a pena lembrar que a ENMG avalia fibras de grosso calibre (A e B) e não consegue avaliar fibras finas – fibras de diâmetro reduzido (Aδ) e fibras não mielinizadas (C). Estas últimas são responsáveis pelo aviso de “dor”. Portanto, em frente a quadros de dor neuropática ou polineuropatia de fibras finas, a ENMG pode não ser esclarecedora.

Fonte: https://pebmed.com.br/universo-das-polineuropatias-pela-eletroneuromiografia/

Autor(a): Carmen Orrú
Médica Neurofisiologista Clínica e Fisiatra (Medicina Física e Reabilitação) pela FMUSP-SP
Membro da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação
E-mail para contato: contato@dracarmenorru.com.br
Site: dracarmenorru.com.br
Instagram: @Dra Carmen Orru @dracarmenorru

Referência bibliográfica:
⦁ Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical- Electrophysiologic Correlations, 3rd. W.B. Saunders Company; 2012.

Epilepsia: conheça o guia básico de prescrição de drogas anti-epilépticas [Purple Day]

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Neste artigo daremos continuidade às postagens especiais do Purple Day, data criada para lembrar do combate à epilepsia, hoje abordaremos as drogas anti-epilépticas (DAE). A escolha de qual droga DAE escolher pode parecer complicada, a priori, mas o estabelecimento de uma abordagem sistemática facilita o processo.

Comecemos com o seguinte:

Definindo princípios básicos:

  1. Escolha de DAE adequada para tipo de crise ou síndrome epiléptica
  2. Considerar perfil de efeitos adversos da DAE e perfil do paciente (transtornos de humor, enxaqueca, dor crônica, obesidade, mulheres em idade fértil, idosos)
  3. Comodidade posológica (correlação direta com adesão terapêutica)
  4. Avaliação do custo/preço

Deve-se ter sempre em mente que a monoterapia é a melhor escolha uma vez que polifarmácia associa-se à menor adesão terapêutica (e maior risco de “crises de escape”), maior risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Quando se optar por trocar uma DAE, mantê-la até que a nova droga esteja em nível sérico terapêutico. Lembre-se: a única forma de determinar que uma DAE é ineficaz é aumentando a dose até que as crises estejam sob controle ou haja efeitos adversos.

Conheça as principais DAEs:

Fenobarbital

Mecanismo de ação: Liga-se ao receptor GABA-A, prolongando tempo de abertura do canal de cloro. Metabolização hepática, com cerca de 25% da dose eliminada, intacta, na urina

Meia-vida: 80-100 horas (permite uso único, “bedtime”, reduzindo sedação)

Importante: É um potente indutor enzimático (P450), aumentando o metabolismo de medicações que que passam por esse sistema, reduzindo sua concentração plasmática.
É eficaz no tratamento de crises FOCAIS e TÔNICO-CLÔNICAS GENERALIZADAS, mas não o é para crises de ausência.

Principais efeitos adversos: Sedação, redução de concentração, mudanças de humor (sobretudo, depressão). Em crianças, pode levar à hiperatividade. O uso crônico pode levar a osteopenia/osteoporose, contratura de Dupuytren, fibromatose plantar e “ombro congelado”

Gravidez: Categoria D (teratogenicidade com risco de mal-formações cardíacas)

Fenitoína

Mecanismo de ação: Estimula saída de sódio neuronal, estabilizando o limiar contra hiperexcitabilidade.
Biodisponibilidade reduzida com coadministração de cálcio e antiácidos. Taxa de ligação proteica de aproximadamente 90%. Lembrar que a fração livre pode aumentar em insuficiências renal e hepática, desnutrição, gravidez, idosos e na presença de drogas com alta taxa de ligação, como valproato.

Metabolização hepática (P450). O metabolismo da fenitoína é saturável, resultando em cinética não-linear, ou seja, a concentração plasmática aumenta até um ponto dentro da faixa terapêutica em que a meia-vida passa a aumentar, com elevação do nível plasmático desproporcional ao aumento da dose.

A fenitoína é um potente indutor enzimático, reduzindo a eficácia de drogas metabolizadas pelo sistema P450. Uma série de drogas reduzem seu metabolismo, levando ao seu acúmulo, dentre as quais: amiodarona, fluoxetina, fluvoxamina, isoniazida e antifúngicos azólicos.

É eficaz para crises focais e tônico-clônicas generalizadas. Não é eficaz para crises mioclônicas generalizadas ou ausência, podendo até levar a piora do quadro.

Vias de administração:

  • EV: associa-se à reações locais, como flebite, celulite e até síndrome da “luva roxa”. Associação com hipotensão e arritmias (monitorização e taxa de infusão não deve ultrapassar 50mg/min).
  • IM: contra-indicada por conta de absorção errática e formação de abscesso estéril.
    Efeitos adversos: Ataxia cerebelar, disartria, nistagmo, diplopia. A longo prazo, associa-se com hiperplasia gengival, acne, hirsutismo, atrofia cerebelar, osteopenia, anemia e neuropatia periférica. Reações idiossincráticas incluem o rash alérgico e, raramente, síndrome de Stevens- Jhonson, necrólise epidermóide tóxica ou síndrome de hipersensibilidade.

Carbamazepina

Mecanismo de ação: Semelhante à fenitoína (canal de sódio). Biodisponibilidade adequada. Importante indutor enzimático.

A carbamazepina tem autoindução (induz seu próprio metabolismo), resultando em menores meia vida e concentração plasmática. Atentar para risco de acúmulo quando coadministração com inibidores da CYP3A4, a exemplo de macrolídeos, fluoxetina. O uso com valproato aumenta metabólito ativo da carbamazepina.

É eficaz para crises focais e tônico-clônicas generalizadas. Pode piorar ausência, crises mioclônicas e atônicas.

Efeitos adversos: Náuseas, cefaleia, tontura, sedação, fadiga. Doses altas podem levar a diplopia, nistagmo, incoordenação e tremor. Risco de hiponatremia. Uso a longo prazo leva a ganho ponderal e ostepenia. Casos raros de alteração de hematopoiese. Reações idiossincrásicas, como rash, são menos comuns que com uso da fenitoína. Exceção à portadores de HLA-B1502 (asiáticos e descendentes).

A carbamazepina é a droga mais efetiva em crises focais, porém por conta de perfil farmacocinético vem sendo substituída por novas DAEs, como a lamotrigina.

Ácido valproico/divalproato

Mecanismo de ação: Múltiplos, incluindo potencialização efeito GABAérgico, bloqueio de canais de cálcio tipo-T e bloqueio de canais de sódio.

Metabolização hepática. Meia-vida em adultos em torno de 14 horas. Potente inibidor enzimático.
É eficaz para crises focais e generalizadas, inclusive ausência e crises mioclônicas.
Efeitos adversos: Sintomas gastrointestinais, fadigam tremor, ganho ponderal, rarefação de pilificação, edema periférico, trombocitopenia. O uso crônico em idosos pode levar a parkinsonismo reversível, alteração de marcha e demência.

Há risco de teratogenicidade relacionado a doses elevadas da droga (preconiza-se evitar seu uso em mulheres em idade fértil).

É a DAE mais efetiva para epilepsias generalizadas genéticas e primeira escolha em homens com crises generalizadas. É tão efetiva quanto a etossuximida no tratamento de ausência generalizada, porém opta-se por esta última por melhor perfil de tolerabilidade.

Lamotrigina

Mecanismo de ação: bloqueio de canal de sódio. Metabolização hepática. Meia-vida de cerca de 24 horas, quando em monoterapia; mais de 48 horas se uso concomitante de valproato e cerca de 12 horas se usada com indutor enzimático. Estrógenos (atenção para uso de pílula anticoncepcional combinada) e gestação aumentam a metabolização da lamotrigina. O uso concomitante com valproato está associado a sinergia, com bom desfecho terapêutico.

Apesar de seu amplo espectro de ação, a FDA limita sua indicação a crises focais, crises generalizadas tônico-clônicas e Síndrome de Lennox-Gastaut. Pode melhorar ou exacerbar crises mioclônicas.

Efeitos adversos: Dado risco de reações cutâneas, a titulação deve ser feita de forma lenta e assistida. Pode haver tontura, diplopia, náuseas/vômitos, cefaleia e tremor. Baixo risco de teratogenicidade (uso liberado durante gestação).

Topiramato

Mecanismo de ação: antagonista dos receptores AMPA/cainato, aumento da atividade GABAérgica e bloqueio de canais de sódio voltagem dependentes. 70% da dose é eliminada intacta na urina. É eficaz em crises focais e tônico-clônicas generalizadas.

Efeitos adversos: Lentificação cognitiva, redução de atenção e memória, com prejuízo de função executiva e redução de fluência verbal. Pode haver sedação, fadiga, tontura, ataxia e depressão. Há relato de nefrolitíase (atentar para histórico do paciente e orientar aumento de ingesta hídrica). Parestesias em extremidades associam-se à inibição de anidrase carbônica (costumam durar apenas durante período de titulação de dose). Relato de perda ponderal.

Gravidez: Associa-se a maior risco de ocorrência de fendas orais em concepto. É eficaz em crises focais e tônico-clônicas generalizadas (não é primeira escolha por alterações cognitivas associadas).

Levetiracetam

Mecanismo de ação: Ligação à proteína sináptica SV2A, com menor liberação de neurotransmissores.
Não tem metabolismo hepático, sendo 66% da dose excretada intacta na urina e o resto é hidrolisado em componentes inativos. Meia-vida de cerca de 8 horas. Não há interação medicamentosa significativa.

É efetiva em crises focais, crises generalizadas tônico-clônicas e mioclônicas. Efeitos adversos: Sonolência, tontura e astenia. Alterações do humor têm sido relatadas, sendo depressão mais frequente em adultos e irritabilidade, em crianças.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/epilepsia-conheca-guia-basico-de-prescricao-de-drogas-anti-epilepticas-purple-day/

Autora: Marianna Pinheiro Moraes De Moraes

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia- Universidade Federal da Bahia (UFBA) em 2013 • Residência em Neurologia pelo Hospital São Rafael (SUS-BA), conclusão em fevereiro/2019 • Médica Plantonista e Diretora Clínica do Hospital Maternidade Luis Eduardo Magalhães/ Água Fria-BA • Médica Plantonista do Hospital Municipal Joselito Vieira Neves/ Anguera-BA • Médica Plantonista do Hospital Aliança/ Salvador-BA

Referências:

  • Abou-Khalil, B. W. (2016). Antiepileptic Drugs. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 22(1, Epilepsy), 132–156.doi:10.1212/con.0000000000000289.
  • Purple book
  • Elza Márcia Targas Yacubian/Guilca Contreras-Caicedo/Loreto Ríos-Pohl. Tratamento medicamentoso das epilepsias. Leitura Médica Ltda., 2014.
  • Cendes, F. e Morita, M. Purple Book: Guia prático para tratamento de epilepsias. Phoenix Comunicação Integrada, 2016.

Miastenia e mobilidade: o que é importante saber

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A fraqueza muscular, característica da doença, pode reduzir a mobilidade, mas não necessariamente ser um impedimento para dirigir ou usar transporte público.

A Miastenia Gravis é uma doença autoimune e rara, que tem entre os principais sintomas a fraqueza muscular e a fadiga. Isso acontece porque afeta a transmissão neuromuscular, ou seja, há uma súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, dificultando ou até impedindo que a pessoa execute movimentos de forma voluntária. Porém, com a doença estabilizada, os miastênicos podem dirigir, usar transportes públicos e andar de avião.

“Dirigir é possível sim, desde que cada pessoa respeite os seus limites e não dirija se estiver se sentindo mal ou sem condições naquele momento. Para os condutores de automóveis, a recomendação é optar por carros com direção hidráulica e câmbio automático. Em alguns casos, porém, é necessário que os carros sejam adaptados de acordo com a necessidade de cada um, sendo que essa avaliação é realizada pelo médico”, diz o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia).

Por isso, vale estar por dentro de algumas peculiaridades para quem pretende solicitar a CNH (carteira nacional de habilitação) especial, principalmente, pelo desconhecimento sobre a flutuação dos sintomas da Miastenia Gravis. Nem sempre os miastênicos apresentam fraqueza muscular incapacitante e isso faz toda a diferença na hora de conquistar esse direito.

“Quando a pessoa carrega peso ou faz muitas atividades que exigem esforço físico no mesmo dia, a fraqueza muscular se manifesta mais fortemente e é preciso descansar para se restabelecer. Nesse caso, dirigir não é uma boa ideia, pois é preciso usar as pernas e os braços, mesmo com carro automático. Portanto, cada pessoa precisa conhecer os seus próprios limites para não correr riscos”, explica Andrea Amarante de Oliveira, presidente da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia). 

Qual é a diferença entre a CNH comum e a especial? 

A carteira de habilitação especial dedicada ao público descreve as adaptações ou necessidades do condutor e concede alguns benefícios. Para consegui-la, a pessoa tem que passar por uma junta médica que irá examinar a extensão de sua deficiência e, para ser válida, a perícia deve ser marcada em uma clínica credenciada ao Departamento Estadual de Trânsito (Detran). Se aprovado pelos médicos, o candidato deve realizar as aulas teóricas, o exame de legislação e as aulas práticas, assim como qualquer outro aspirante a motorista.

No exame prático, o carro em que o candidato fará a prova é vistoriado por um perito do Detran. Se ele estiver adaptado às necessidades do motorista, o teste é realizado normalmente. O candidato também poderá usar o seu próprio veículo para realizar o exame de direção e, caso não tenha, deverá realizar a prova num carro da autoescola. Quando aprovado, o campo das observações na CNH Especial será preenchido com a letra correspondente à adaptação necessária a ele. Geralmente, pessoas com miastenia, após passarem pela avaliação do perito do Detran, têm que dirigir carro com transmissão automática e direção hidráulica obrigatoriamente.

Parece um trâmite simples, mas na realidade não é tão simples assim. Segundo relatos de pessoas com miastenia que já passaram por esse processo, é preciso ter atenção para que o laudo dado pelo médico antes mesmo do processo começar seja bem preenchido, pois a interpretação do perito pode resultar em um pedido negado. “A paresia (perda parcial da motricidade), decorrente da miastenia, é o que enquadra o condutor como deficiente físico e concede o direito da CNH especial. Dependendo do grau de paresia que o médico colocar no laudo, mesmo que seja um sintoma flutuante (que se manifesta de vez em quando), o médico do órgão competente (Detran) que fará a avaliação pode considerar que aquela pessoa não está apta a dirigir. Isso acontece também em casos onde o miastênico apresenta ptose (pálpebra caída) – mesmo a moderada, que não compromete totalmente a visão, pode ser avaliada como incapacitante, resultando em um pedido indeferido pelo médico”, esclarece Andrea.

O desconhecimento da doença, em geral, pode acarretar em solicitações negadas aos miastênicos e, por isso, vale prestar muita atenção na hora de preencher dados em formulários e responder as perguntas, sejam relacionadas à CNH especial ou a outras situações. “Muitas autoescolas, por exemplo, não têm conhecimento sobre a miastenia e, geralmente, fazem o encaminhamento para uma autoescola especializada, sem necessidade, gerando custos muito maiores para fazer as aulas em um carro adaptado e conseguir a habilitação especial. O valor da renovação da carteira especial, por exemplo, é quatro vezes maior que o da CNH comum”, reforça Andrea.

Outro detalhe importante é o uso da carteira de habilitação especial para casos específicos, como o rodízio, por exemplo. Na cidade de São Paulo, o rodízio de carros é determinado pelo número da placa e os condutores com CNH especial podem solicitar isenção. Nesse caso, a liberação do rodízio é do carro, então se outra pessoa estiver dirigindo, a pessoa que tem a isenção não precisa estar junto, em caso de fiscalização. Já para o uso de vagas para deficiente, a credencial vale para a pessoa e não para o carro, ou seja, se outro condutor estiver dirigindo, mesmo que o carro seja adaptado, a pessoa com esse direito precisa esta junto.

Facilitadores de mobilidade

Usar o transporte público, como ônibus, trem ou metrô, é um desafio para miastênicos e pessoas com deficiência em geral. Isso acontece porque a frota de ônibus adaptados é pequena, inclusive em grandes metrópoles, como São Paulo, e pela falta de acessibilidade nos trens e metrôs, como rampas e elevadores próximos à plataforma e aos locais de embarque e desembarque. Em outros estados ou cidades menores, os meios de locomoção mais utilizados são as vans e motos, dificultando ainda mais a mobilidade. 

De acordo com Andrea, mesmo para pessoas com a doença compensada, há dificuldade para entrar e sair dos ônibus devido à altura da escada e à falta de apoio para se segurar. Mas o problema não para por aí: na hora de levantar para descer do ônibus, com o veículo ainda em movimento, é preciso cuidado para não cair, pois o movimento das pernas tanto para sentar quanto para levantar exige cuidado. “O apoio de uma bengala pode facilitar e dar a firmeza necessária para se movimentar até o assento, que geralmente fica próximo da entrada, e as alças que servem para apoio, tanto nos ônibus quanto nos metrôs, também são facilitadores importantes para manter o corpo equilibrado”.

Muitas vezes, pessoas com a doença compensada que usam os assentos especiais em transportes públicos são mal vistas por não terem uma deficiência aparente. A vergonha e o medo de um julgamento errôneo, muitas vezes, fazem com que os miastênicos desistam de pegar um ônibus, trem ou metrô.  Para que não se sintam intimidadas ou deixem de usufruir de seus direitos, a Abrami criou uma carteirinha, que pode ser utilizada por todos os miastênicos, independentemente de serem associados à entidade. “Nela estão todos os dados necessários para a identificação da pessoa, o que é muito importante em casos de emergência, além da cópia do laudo médico com a descrição da doença e da lista de medicamentos que não são recomendados para aquela pessoa, já que a doença exige uma série de restrições importantes de serem relatadas”, explica Andrea. 

Para tornar essa iniciativa viável para todos, a Cellera Farma investiu em um aplicativo para que a carteirinha seja digital. Para solicitá-la basta baixar o app e preencher um cadastro com todas as informações necessárias. “O aplicativo facilita muito e dá segurança para as pessoas com miastenia, tanto para inclusão e usufruto de seus direitos, quanto para avisar a empresa em caso de falta de um medicamento bastante utilizado pelas pessoas com Miastenia Gravis, em algum ponto de venda. Dessa forma, a empresa consegue ter mais agilidade na reposição ou mesmo avisar em quais locais é possível encontrar a medicação naquele momento”, finaliza Andrea.

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Transtorno depressivo em adolescentes: tratar com antidepressivos, psicoterapia ou os dois?

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Já é de conhecimento público a crescente prevalência do transtorno depressivo maior no mundo, o que inclui a população infanto-juvenil. Por isso, mais estudos sobre o tema dedicados a essa faixa etária tem sido elaborados. Neste mês de julho, o Lancet Psychiatry lançou uma metanálise avaliando os tratamentos para depressão na infância e adolescência.

A presença do transtorno nesse grupo pode se apresentar de forma bastante heterogênea, como agressividade, irritabilidade ou recusa em ir para a escola. Dessa forma, pode influenciar em diversos setores da vida dos jovens, como na sua socialização ou no seu desenvolvimento acadêmico. Também pode precipitar o desenvolvimento de comorbidades, como transtornos alimentares, tabagismo, abuso de substâncias, uso de substâncias ilícitas e ideação suicida, além de ser considerada como uma das principais causas de morte nesta população. Por consequência, viemos observando um aumento das indicações de psicoterapia e de prescrição de medicações.

Contudo, alguns trabalhos anteriores vêm questionando os reais benefícios da terapia disponível quando comparamos a depressão a outros transtornos mentais (como o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ou os transtornos ansiosos). Este estudo foi realizado com a intenção de esclarecer um pouco as melhores abordagens nestes casos.

Tratamento do transtorno depressivo em crianças e adolescentes

De início, os autores optaram por atualizar a pesquisa de seus dois trabalhos anteriores com estudos sobre a monoterapia com antidepressivos e psicoterapia. Para o tratamento combinado foram feitas pesquisas em diversas bases de dados (LiLACS, PubMed, Cochrane, etc) cujo foco foram ensaios clínicos randomizados, publicados até 01/01/2019. Foram avaliados estudos que comparavam qualquer intervenção (medicação, psicoterapia ou ambos) com alguma forma de controle ou qualquer outra intervenção ativa para o tratamento agudo de crianças e adolescentes até 18 anos com diagnóstico de transtorno depressivo maior, distimia ou outros transtornos depressivos especificados.

Além da pesquisa em bases eletrônicas também foram feitas pesquisas manuais de trabalhos publicados, não publicados, em andamento (mas registrados), jornais científicos importantes e conferências. Também fizeram contato com autores e com a indústria farmacêutica solicitando relatórios dos trabalhos originais ou material não publicado. Não houve restrição de língua. Apesar de ser um estudo financiado, os autores declararam que o financiador não teve qualquer influência em nenhuma etapa da produção do trabalho.

Foram incluídos antidepressivos autorizados e em dose terapêutica de diferentes classes: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram e fluoxetina), inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina), tricíclicos (nortriptilina, desipramina, imipramina, amitriptilina e clomipramina) e de outras classes (vilazodona, mirtazapina e nefazodona).

Além disso, foram usadas diferentes técnicas de psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental, terapia comportamental, terapia de família, psicodinâmica, terapia de apoio, interpessoal, focada na resolução de problemas, dentre outras) em diferentes formatos e através de diferentes vias (presencial, através da internet, em grupo ou individual) e a combinação de ambos. O controle farmacológico sempre foi obtido através de placebo e o psicoterápico foi feito com listas de espera, placebo psicológico ou tratamento padrão.

Os estudos feitos apenas com antidepressivos em monoterapia eram ensaios clínicos duplo-cegos com grupo controle. Já aqueles que avaliavam a psicoterapia ou a combinação (medicação + terapia) os observadores foram mascarados ou os pacientes foram avaliados através de escalas.

Para reduzir a heterogeneidade foram excluídos os estudos com algumas características, como aqueles com amostras inferiores a 10 pacientes e duração inferior a 4 semanas. Também foram excluídos pacientes com transtorno bipolar, depressão psicótica, resistentes ao tratamento ou que não preenchessem os critérios para transtorno depressivo. Em compensação, foram aceitos pacientes com as seguintes comorbidades: transtornos ansiosos e TDAH.

Os desfechos primários avaliados foram eficácia e aceitação (avaliada por todas as medidas de descontinuação). Já o desfecho secundário foi suicidalidade (entendido como ideação ou comportamento suicida). Para todas as análises tentou-se avaliar os desfechos em torno de 8 semanas. Quando não disponíveis foram usadas informações entre quatro e 16 semanas, com preferência aos dados mais próximos da oitava semana.

Limitações

Dentre uma série de limitações descritas pelos autores, destacamos algumas. Primeiramente deve-se considerar que a qualidade da maioria dos estudos foi considerada baixa ou muito baixa. Além disso, alguns trabalhos não relataram adequadamente como se deu a alocação e a ocultação. Também ressaltam a impossibilidade de realização de se fazer estudos duplo-cego com psicoterapia.

Adicionalmente deve-se contar o efeito da exclusão dos estudos em que os pacientes apresentavam sintomas subclínicos de depressão (mesmo essa população representando uma parcela significativa de pacientes nos consultórios e hospitais); depressão psicótica ou pacientes cujo quadro era resistente ao tratamento. Estudos observacionais foram igualmente excluídos e deve-se considerar que há poucos trabalhos sobre prevenção e recaída da depressão na faixa etária em questão.

Um viés de marketing relacionado à indústria farmacêutica pode ter contribuído para diferentes desfechos num mesmo estudo, apesar de os autores terem adotado medidas para reduzir este viés. Apesar dos esforços para coletar material não-publicado, é possível que alguns trabalhos tenham ficado de fora. Os autores também encontraram dificuldade em quantificar alguns desfechos como a descontinuação por efeitos adversos de um fármaco e a presença de efeitos adversos associados à psicoterapia.

Finalmente, é importante considerar as características de cada fármaco, como a dose necessária para se obter uma resposta e a meia-vida de uma medicação, ou seja, fatores que interferem com a titulação das drogas e o tempo necessário para alcançar a dose terapêutica.

Para mais detalhes sobre este trabalho, acesse o artigo original. A referência para isso pode ser encontrada na bibliografia.

Resultados e Discussão

Foram incluídos 71 ensaios clínicos para análise neste trabalho, totalizando 9.510 pacientes. Os trabalhos foram publicados entre 1986 e 2018, tendo sido comparados 16 antidepressivos, sete formas de psicoterapia, cinco terapias combinadas e três controles psicológicos ou uso de placebo. Desses, 4.081 pacientes foram alocados no tratamento com antidepressivos, 1.575 foram alocados para psicoterapia, 553 para o tratamento combinado e 3.301 para controle psicológico ou com placebo.

A idade dos participantes variou entre três e 20 anos (2 estudos incluíram pacientes até 20 anos, mas foram incluídos porque a idade média dos participantes era inferior a 18 anos, assim como a maioria dos pacientes). Da amostra, 57,2% era composta por mulheres e a duração média do tratamento agudo foi de oito semanas. Os participantes foram distribuídos de forma randômica em três ou mais grupos em dez dos 71 estudos e em 41 estudos os pacientes selecionados eram tratados em regime ambulatorial.

A maioria dos trabalhos foram feitos na América do Norte, seguidos pela Europa, Ásia, Austrália, América do Sul, diferentes continentes ou em foram feitos em outras áreas ou não tiveram seu local especificado. Dos 9.510 participantes 75,5% tiveram transtorno depressivo maior com gravidade de moderada a grave, com valores documentados em algumas escalas (Children’s Depression Rating Scale, Children’s Depression Inventory e Beck Depression Inventory). Do total, 33,8% dos estudos foram financiados pela indústria farmacêutica. Foram colhidas informações não publicadas de 11 dos 71 artigos.

Risco de vieses: 45,1% do material foi avaliado com alto risco de vieses, 45,1% como moderado e 9,9% como baixo.

Em termos de eficácia, apenas a terapia combinada de fluoxetina com terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a fluoxetina em monoterapia foram mais eficazes do que o placebo e os controles psicológicos. A terapia combinada de fluoxetina + terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou-se mais eficaz do que a TCC ou a terapia psicodinâmica isoladas. Já a psicoterapia interpessoal foi mais eficaz do que os controles psicológicos, mas com baixa confiança.

No entanto, o uso de nortriptilina e a lista de espera foram piores do que outras intervenções, mas a interpretação dos dados da nortriptilina pode ser limitada a algumas inconsistências encontradas na metodologia da análise. Em termos de aceitação, a nefazodona e a fluoxetina foram menos descontinuadas do que a sertralina, a desipramina e a imipramina.

A imipramina foi mais associada à descontinuação do que o placebo, a vilazodona, a desvenlafaxina e a combinação de fluoxetina + TCC. A venlafaxina foi associada a um aumento significativo de ideação e comportamento suicida quando comparada ao placebo e outras 10 intervenções (fluoxetina, citalopram, escitalopram, duloxetina, imipramina, desvenlafaxina, fluoxetina + TCC, terapia de família, TCC isolada e placebo + TCC).

Esses achados são bem diferentes daqueles encontrados na população adulta, onde todos os antidepressivos descritos possuem eficácia documentada maior que o placebo, assim como as psicoterapias são superiores aos controles psicológicos.

Os autores especulam que tais diferenças poderiam estar relacionadas à aspectos do neurodesenvolvimento (como alterações hormonais, especialmente no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal); o fato de haverem poucos estudos com pacientes mais jovens; as diferenças de métodos de estudo nessas duas populações (talvez crianças e adolescentes respondam mais ao placebo) e por fatores relacionados às técnicas de psicoterapia (que muitas vezes são adaptações de técnicas originalmente desenvolvidas para adultos).

É necessário relembrar que em 2004 a Food and Drug Administration (FDA) colocou um alerta nos antidepressivos sobre seu uso em crianças, pois alguns trabalhos teriam destacado que essas medicações poderiam aumentar a ideação e o comportamento suicida. Como já colocado encontrou-se que a venlafaxina parece estar associada a um aumento significativo do risco de comportamento e ideação suicida em crianças e adolescentes, o que seria consistente com achados anteriores. Isso também pode ter ocorrido em consequência a uma maior notificação de dados sobre a venlafaxina.

A despeito disso, os autores escrevem que duas bases de dados norte-americanas com informações de mais de 220 mil jovens com depressão entre 2004 e 2009 mostraram que a aparente associação entre o uso de antidepressivos e as tentativas de suicídio e autoinjúria diminuíram e não foram estatisticamente significativas. No entanto, ainda sugere-se que os médicos assistentes monitorem seus pacientes com cautela ao iniciarem uma medicação antidepressiva.

Autora:


Paula Benevenuto Hartmann

Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Psiquiatra pelo Hospital Universitário Antônio Pedro/UFF ⦁ Mestranda em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade do Porto, Portugal.

Referência bibliográfica:

  • Zhou X, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020; 7: 581–601.

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Mulheres miastênicas podem ter piora nos sintomas durante e após a gravidez?

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A atividade da doença é o indicador mais importante para planejar a gravidez, recomendada a partir do terceiro ano após o diagnóstico de Miastenia Gravis

A Miastenia Gravis, doença autoimune crônica mais prevalente da transmissão neuromuscular, é mais comum em mulheres entre a segunda e terceira década de vida, período que coincide com o de maior fertilidade e desejo de engravidar.  Caracterizada por ter como principais sintomas a fraqueza muscular e a fadiga, a Miastenia Gravis se manifesta de forma mais ativa no início da doença, quando as crises são mais comuns. 

De acordo com o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia), a recomendação para as mulheres miastências que desejam ter filhos é que “a gravidez seja planejada a partir do 3º ano da doença, quando a atividade da miastenia está mais estável e controlada. O curso da doença deve ser bem monitorado durante toda a gestação, com atenção aos medicamentos de uso regular para não prejudicar o feto”, explica o especialista. 

O momento de maior atenção e quando os cuidados devem ser redobrados é o do parto, já que o esforço físico é mais exigido pelas futuras mães, o que pode piorar o quadro. O parto normal é recomendado apenas para mulheres com a doença compensada e os trabalhos de parto prolongados devem ser evitados. “A principal força exigida da mãe no parto normal é a da contração uterina, que não é afetada pela miastenia, e fadigas musculares leves não costumam atrapalhar o parto. Já a cesária é mais indicada para mães que apresentam quadros mais intensos de Miastenia Gravis ou crise miastência durante a gestação”, diz o médico.

Sinais de piora dos sintomas podem ocorrer em um terço dos casos e, geralmente, acontecem no primeiro trimestre e nos primeiros trinta dias de puerpério, período em que há maior demanda da mãe, com muitas atividades diárias nos cuidados com o bebê e noites mal dormidas. No puerpério, o manejo adequado deve ser feito com a manutenção das drogas nas doses usadas antes da gestação, suficientes para manter a paciente com quadro estável.

Um estudo publicado no Neurology – jornal cientifico da American Academy of Neurology –  realizado durante 33 anos na Noruega envolvendo 127 nascimentos de mulheres com Miastenia Gravis e 1.9 milhões de nascimentos de mulheres sem a doença (grupo de controle), confirmou que mulheres com MG tiveram o dobro da taxa de partos por cesariana (17,3%) em comparação ao grupo de controle (8,6%) e a ruptura prematura das membranas amnióticas ocorreu três vezes mais (5,5%) em miastênicas do que na população em geral (1,7%). A causa da ruptura das membranas não está bem estabelecida, podendo ser secundária ao uso de corticosteroide ou relacionada a algum processo infeccioso.

Ainda de acordo com a pesquisa, apenas 27 das 127 crianças nascidas de mulheres miastênicas apresentaram complicações neonatais e apenas 5 apresentaram defeitos congênitos graves, número considerado não significativo quando comparado a todos os nascimentos. Além disso, as mortes neonatais não aumentaram de forma expressiva, assim como não houve uma taxa maior de prematuridade.

Foi constatado também que cerca de 15% dos bebês nascidos de mães miastênicas podem desenvolver a doença através da troca de anticorpos entre a mãe e o recém-nascido. Na pesquisa, a MG neonatal ocorreu em 4% dos recém-nascidos, porém 8% tiveram sintomas observados seguidos ao nascimento.

Entretanto, os sintomas podem desaparecer em até três semanas de vida, embora possam se manifestar de forma leve nesse período. “Choro fraco, dificuldade de sucção, tônus enfraquecido, fraqueza generalizada, dificuldade respiratória e pálpebra caída (ptose) são os principais e, em geral, não precisam ser tratados. Quanto à amamentação, não há contraindicações por motivo da doença. Os médicos, porém, precisam avaliar se algum dos medicamentos administrados pode passar para o leite e fazer mal ao bebê”, esclarece o Dr. Eduardo.

Outro estudo, conduzido por médicos da Universidade de Brasília e do Hospital Universitário de Brasília, apontou que a gravidez pode atuar de forma imprevisível sobre o curso da Miastenia Gravis. Em uma revisão de 322 gestações, em 225 mulheres miastênicas, foi observada exacerbação da doença em 41%, remissão em 29% e nenhuma alteração em 30% dos casos.  

Diante desse cenário, as mulheres com Miastenia Gravis não devem ser desencorajadas a dar à luz, apenas devem se planejar para engravidar e ter um acompanhamento médico criterioso, principalmente, com acesso rápido em caso de complicações. 

Dr. Eduardo Estephan – Médico neurologista do Ambulatório de Miastenia do Hospital das Clínicas e do Ambulatório de Doenças Neuromusculares do Hospital Santa Marcelina, ambos de São Paulo.

Para mais informações sobre miastenia, acesse o site: https://www.miastenia.com.br/abrami/

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Parkinsonismos Secundários: como identificar e manejar

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Parkinsonismos Secundários

  • Parkinsonismos Secundários
    • Este tópico é de suma importância na prática médico visto que pode ser possível identificar a causa, reverter os sintomas ou impedir a evolução da doença, algo que não é possível no quadro na Doença de Parkinson Idiopática.

Parkinsonismo Vascular

  • Definição: Causa de parkinsonismo secundária a uma injúria vascular nos circuitos de modulação do movimento, na maioria das vezes um acidente vascular isquêmico nos núcleos da base é definido como causa.
  • Apresentação clínica: Parkinsonismo de predomínio/exclusivo de membros inferiores (Red Flag).
  • Fatores de risco: Hipertensão, diabetes, tabagismo, sedentarismo (todos aqueles relacionados ao aumento do risco cardiovascular).
  • Diagnóstico/Exames complementares: Diagnóstico é feito com base com base em história, exame físico e fatores de risco associados a um exame de neuroimagem que mostre a injúria vascular em um circuito modulador no movimento (exemplo clássico: núcleos da base).
  • Tratamento: Investigação etiológica da injúria vascular associada à utilização de sintomáticos, nesse caso a Levodopa pode ser utilizada. Exemplo: Se for definido que é um AVC isquêmico de origem Lacunar: AAS 100 mg + Sinvastatina 40 mg. E o tratamento sintomático com Levodopa/Benserazida 100/25 mg (presente em farmácias populares no Brasil) 4 comprimidos divididos ao longo do dia pode demonstrar benefício em alguns pacientes.

Parkinsonismo Induzido por Drogas

  • Medicações podem causar parkinsonismo, algumas delas podem fazer com que os sintomas persistam mesmo após a retirada da medicação.
  • Neurolépticos: Principalmente os típicos, ou de primeira geração – o exemplo clássico é o Haloperidol. Geralmente os sintomas são associados à acatisia/coreia (Red Flag). O tratamento se baseia na retirada do neuroléptico, quando não possível substituir por um de nova geração, exemplo: Quetiapina 25 mg.
  • Bloqueadores canal cálcio: A Cinarizina é uma das mais bem documentadas drogas nessa classe, geralmente causa parkinsonismo simétrico (Red Flag). O tratamento é a retirada da medicação.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/parkinsonismos-secundarios-como-identificar-e-manejar/

Timoma acomete metade dos miastênicos acima de 30 anos

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Cerca de 20% a 50% dos portadores de Miastenia Gravis apresentam tumor de timo. Em 11% há incidência elevada de timoma com alta mortalidade.

O timoma é um tumor no timo, glândula localizada na região do tórax que fica entre os dois pulmões, e próxima da veia cava superior, principal vaso sanguíneo responsável por levar o sangue da parte superior do corpo para o coração. Uma das funções do timo é ajudar a manter o sistema imunológico ativo e, nos portadores de miastenia, ele produz anticorpos que bloqueiam a junção responsável pelo movimento dos músculos, acentuando ainda mais os sintomas de fraqueza muscular e fadiga – principais características da doença. É importante ressaltar que cerca de 20% a 50% dos portadores de Miastenia Gravis apresentam tumor de timo.

Além da Miastenia Gravis, outras doenças autoimunes podem se manifestar em pessoas com timoma, como a Aplasia de células vermelhas – quando o organismo tem capacidade reduzida de produzir glóbulos vermelhos, responsável por levar o oxigênio dos pulmões para os tecidos do corpo – e a hipoglamaglobulinemia, distúrbio caracterizado pela baixa produção de anticorpos que combatem infecções, deixando o indivíduo suscetível a elas. No caso dos miastênicos, outras doenças autoimunes podem se manifestar em paralelo, assim como outros tipos de câncer, além do timoma, como o hematológico, que afeta glóbulos brancos e vermelhos (leucemia, linfomas) e a Síndrome de Lambert-Eaton, geralmente associada ao câncer de pulmão. Logicamente que, quanto mais abalado está o sistema imunológico, maior as chances de outras doenças se instalarem, em especial, em pessoas com miastenia.

A cirurgia de retirada do timo (timectomia) é indicada para pacientes com timomas e hiperplasia do timo (quando há aumento da glândula), já que 40% a 90% dos casos podem ter remissão dos sintomas.  De acordo com o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia), “é fundamental que haja uma avaliação cuidadosa do paciente, levando em consideração a idade, o sexo, a presença de timomas, a evolução da doença e o grau de comprometimento dos músculos do bulbo ou da musculatura respiratória para fazer o procedimento cirúrgico de forma segura”.

Segundo o artigo denominado “Miasthenia Gravis and Tymoma Surgery: A Clinical Update for the Cardiothoracic Anesthiologist”, traduzido para o português como “Miastenia Gravis e Cirurgia do Timoma: uma revisão clínica para o anestesiologista cardiotorácico” e publicado no Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, todos os tecidos do timo devem ser removidos para melhorar os sintomas, o que pode levar semanas ou meses para alcançar a remissão.

O estudo ressalta que os procedimentos anestésicos para pacientes miastênicos que se submetem à cirurgia de retirada do timo têm peculiaridades importantes.  Na avaliação pré-operatória, a dose total do anestésico deve ser diminuída, para anestesia local ou regional, devido a sua ação na transmissão neuromuscular. Para diminuir o risco de intubação prolongada, é prudente usar técnicas de anestesia regional, quando possível, e evitar a ventilação mecânica, pois os autores concluíram que ela está associada a maiores níveis de dor e recuperação pós-operatória mais lenta. 

A analgesia peridural tem sido usada com sucesso em pacientes com timectomia, pois essa técnica reduz o consumo de opioides intravenosos e anestésicos gerais, além de estar associada a uma melhor função pulmonar após a cirurgia, acelerando a recuperação dos pacientes. 

A conclusão é que as técnicas minimamente invasivas devem ser consideradas, pois reduzem a morbidade e aumentam as chances de recuperação. Além disso, a analgesia pós-operatória deve incluir técnicas de anestesia combinadas com analgésicos não opioides.

“O procedimento cirúrgico em miastênicos precisa ser criterioso, bem como a avaliação clínica e o exame físico, que devem ser complementados com exames laboratoriais, teste de função pulmonar e cardiocirculatória. A administração de medicamentos e a vigilância contínua nos primeiros dias do pós-operatório são fundamentais para a recuperação segura dos pacientes e para o sucesso do tratamento”, finaliza o médico.

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