Meningite e Saúde Mental

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As meningites, infecções que acometem o espaço subaracnóideo e as leptomeninges do
Sistema Nervoso Central, são referenciadas como possíveis causadoras de prejuízos cognitivos
após sua fase aguda. Sua variabilidade etiológica pode causar curso variável da doença e uma
heterogeneidade de sintomas neuropsiquiátricos.1


Segundo o Ministério da Saúde, em 2021, a vacina contra meningite teve apenas 70% de
adesão por parte da população. A meta epidemiológica do MS é de 95% de vacinação do
público-alvo contra a meningite. O decrescimento da cobertura vacinal é o principal fator para
o aumento considerável dos índices e recrudescimento da doença no Brasil. 2


Pacientes sobreviventes de meningite, bacteriana ou viral, frequentemente se queixam de
consequências neurológicas e neuropsicológicas. Um estudo comparativo recente analisou
sequelas neuropsicológicas da meningite entre ambas as formas, bacteriana e viral. Os
pacientes foram comparados a 30 indivíduos saudáveis ajustados para idade, sexo e tempo de
escolaridade. Com exceção das funções de atenção, ambos os grupos apresentaram resultados
com índices patológicos mais frequentes do que o grupo controle para todos os domínios
examinados, correlacionando sequelas da doença com complicações de saúde mental.3


O comprometimento neuropsicológico de pacientes afetados pelo quadro de meningite viral é
mensurável e, nos casos de sequelas mais graves, apresentam efeito e impacto social para
essas pessoas, resultando muitas vezes em contextos relacionados a distúrbios de saúde
mental com diminuição do bem-estar psíquico. Complicações de meningite bacteriana
relacionadas à memória de curto prazo e às funções executivas têm impacto em outras funções
neuropsicológicas. Essas alterações também podem trazer impacto social e, por conseguinte,
interferências em questões de saúde mental.3


Doenças imunopreveníveis, quando não tratadas com terapia adequada, trazem danos à saúde
e interferências nas atividades do cotidiano devido aos eventuais quadros clínicos de surdez,
cegueira, paralisia, problemas neurológicos (incluindo neuropsicológicos) e suas possíveis
sequelas em tarefas do dia a dia. Com relação aos achados de memória, em curto prazo e à
memória de trabalho, os comprometimentos se mostram menos acentuados nos casos das
meningites virais. Quanto às funções executivas, estas se mostraram comprometidas em
ambos, contudo mais intensas nos casos bacterianos. Em suma, os prejuízos cognitivos
parecem ser menos graves nos casos de meningites virais quando comparados a meningites
bacterianas.3,4


O impacto em funções executivas vai, evidentemente, além do diagnóstico clínico. Seu
subdesenvolvimento representa impacto na vida social cotidiana, afetiva e intelectual, desde a
infância até a idade adulta. Tanto do ponto de vista individual como coletivo, há alterações em
habilidades de trabalho em equipe, liderança, tomada de decisão, pensamento crítico e
capacidade de adaptação – o que indica implicações para além do indivíduo, incluindo também
o meio social.3,4,5


A meningite é mais prevalente no início da vida, quando a população pediátrica saudável está
passando pelos marcos de crescimento e desenvolvimento da linguagem. Ensaios clínicos
investigaram se crianças com histórico de meningite bacteriana estavam em risco de
dificuldades de aprendizagem e linguagem após o acometimento da doença, como sequela.3,4,5


Pentland et. al. (2000) separaram cada participante com uma medida de habilidade cognitiva
não verbal e uma série de tarefas de linguagem. Essas crianças tiveram um desempenho ruim
em tarefas de linguagem aplicada, que exploram habilidades usadas no discurso. Os déficits
ocorreram apesar dos desempenhos adequados à idade em medidas de conhecimento
linguístico/gramatical. Tais achados ilustram claramente que a meningite bacteriana tem
implicações para o desenvolvimento contínuo da linguagem, o que enfatiza a importância do
acompanhamento em longo prazo.3,4,5


Os prejuízos cognitivos não necessariamente ocorrem em todos os pacientes com alguma
sequela de neuroinfecção, mas especialmente algumas delas se destacam devido à preferência
anatômica da lesão ou pelo mecanismo fisiopatológico envolvido. Alterações cognitivas
secundárias às neuroinfecções foram relatadas pela literatura científica, no entanto,
constatou-se que os aspectos neuropsicológicos nem sempre são valorizados durante a
avaliação médica do paciente. Nesse sentido, destaca-se a relação entre quadros de meningite
com episódios de epilepsia. Esta lacuna repercute diretamente na falta de assistência
neuropsiquiátrica desses pacientes portadores de sequelas cognitivas e comportamentais,
tanto no acompanhamento em regime de internação quanto ambulatorial. Não existindo o
diagnóstico da condição neuropsiquiátrica, não haverá reabilitação do paciente. As etiologias
da meningite variam em gravidade, desde benignas e autolimitadas até com risco de vida com
morbidade potencialmente grave. O diagnóstico baseia-se no exame do líquido
cefalorraquidiano obtido por punção lombar.6


O tratamento deve ser iniciado imediatamente nos casos em que a transferência, exames de
imagem ou punção lombar podem retardar um diagnóstico definitivo. Os antibióticos de amplo
espectro devem ser direcionados para os patógenos mais prováveis e devem ser ajustados pela
idade do paciente e pelos fatores de risco. Glicocorticóides, como a dexametasona, devem ser
administrados a crianças e adultos com suspeita de meningite bacteriana antes ou no
momento do início dos antibióticos. Recomenda-se a vacinação contra os patógenos mais
comuns que causam meningite bacteriana.7


Referências


1 – Schmidt H, Heimann B, Djukic M; Mazurek C; Fels C; Wallesch CW; Nau R.
Neuropsychological sequelae of bacterial and viral meningitis. Brain 2006; 129 (Pt2): 333-345.
2 – Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. 25 out 2022.
https://www.medicina.ufmg.br/aumento-de-casos-de-meningite-no-brasil-esta-relacionado-co
m-baixa-adesao-a-vacinacao/ Acesso em 18 nov 2022.
3 – L M Pentland, V A Anderson, J A Wrennall. The implications of childhood bacterial
meningitis for language development. Child Neuropsychol. 2000 Jun; 6 (2): 87-100.
4 – Ministério da Saúde. 30 Jun 2022.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2020/novembro/sus-disponibiliza-18-vacin
as-para-criancas-e-adolescentes. Acesso em 21 nov 2022.
5 – Harvard University. Center of Developing Child.
https://developingchild.harvard.edu/translation/resumo-funcao-executiva-habilidades-para-vi
da-e-aprendizagem/ Acesso em 21 nov 2022.
6 – Figueiredo N, Gonçalves M.; Psiquiatria na Prática Médica; Transtornos Mentais Associados
às Patologias Orgânicas. Novembro de 2014; Vol.19; Nº 11; POL-BR.
7 – Mount H, Boyle S. Aseptic and Bacterial Meningitis: Evaluation, Treatment, and Prevention.
Am Fam Physician 2017 Sep 1; 96 (5): 314-322.

IM/ACP 2021: como fazer o manejo ambulatorial da dor crônica?

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Começou o Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Estamos juntos realizando a cobertura do evento, que devido às limitações da pandemia, está em formato virtual.

Neste post, vamos revisar estratégias ambulatoriais de abordagem à dor crônica, com base na palestra realizada por Michael Ashburn, professor de Anestesia e Terapia Intensiva da University of Pensylvania.

Que intervenções não opioides têm mostrado redução de dor crônica?

O primeiro ponto abordado pelo palestrante, foi que o tratamento da dor crônica passa por várias esferas de abordagem, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. Vale também considerar que boa parte das pessoas que têm dor crônica apresentam estados anormais de dor (dor neuropática e dor miofascial). Neste contexto, deve-se focar no paciente e na sua experiência de sofrimento. Pensar apenas em nociceptores não trará os melhores impactos em pacientes que apresentam uma dor complexa.

É importante que sejam rastreadas e tratadas situações como: depressão, catastrofização da dor e ansiedade. Foram sugeridos respectivamente as seguintes escalas: PHQ-9, Pain Catastrophizing Scale e GAD-7 para rastreio. O efeito do tratamento dessas questões não é pequeno. O palestrante citou redução da dor em 45% quando tratada a depressão, 33% com o tratamento da catastrofização da dor e 12% com tratamento de ansiedade.

Há evidências de que a terapia cognitiva-comportamental tem valor para condições de dor crônica, ela inclui abordagem educacional sobre dor crônica, higiene do sono, pensamentos inapropriados e prevenção de recaídas. A frequência sugerida é de seis a oito sessões individuais ou em grupo. Além disso, citou efeitos positivos com a prática de mindfullness.

Os exercícios também foram ressaltados com uma opção de terapia. Modalidades passivas ajudam, porém acabam tendo efeito mais curto. O desafio é fazer com que o paciente esteja engajado em atividade física em sua rotina.

Quando decidir pelo uso temporário de opioides?

Para responder esta questão, o Dr Michael Ashburn trouxe alguns conceitos importantes para dor aguda:

  • O tratamento apropriado da dor é importante, porém carrega risco significativo de malefícios.
  • As expectativas do paciente e do prescritor são um ponto crítico.
  • O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
  • Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada. Não facilite a transição entre uso agudo e uso crônico de opioides.

Opioides para dor crônica: menos é mais

  • O efeito dos opioides é modesto, com média de alívio não sendo maior que 40%.
  • Opioides podem ser prejudiciais aos pacientes.
  • Devem ser administrados no contexto de cuidado integrado.
  • Deve-se avaliar os riscos cuidadosamente antes de prescrever: risco de abuso/dependência; risco de comprometimento respiratório (distúrbio respiratório associado ao sono, patologias respiratórias, outras medicações depressoras do sistema respiratório); risco de falência de tratamento (dor generalizada, cefaleia crônica diária); risco específico de cada medicação (metadona).

Mensagem prática

  • No tratamento da dor crônica deve-se avaliar várias esferas, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. O foco deve ser no paciente e na sua experiência de sofrimento, não apenas em nociceptores.
  • O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
  • Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada.

Fonte

https://pebmed.com.br/im-acp-2021-como-fazer-o-manejo-ambulatorial-da-dor-cronica/

Autor(a)

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Editora associada do Portal PEBMED ⦁ Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com ⦁ Instagram: @dayquintan

Referência Bibliográfica

  • Michael Ashburn, MD MPH MBA. Palestra Managing Chronic Pain in the Outpatient Setting – ACP meeting 2021.

Dor Neuropática Pós-COVID

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Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor pode ser definida como: “Uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. Pela definição já conseguimos perceber que além das questões fisiológicas e anatômicas ocasionadas pela dor, é um sintoma que afeta o bem-estar social e psicológico do indivíduo.

Devido ao isolamento social causado pela pandemia de COVID-19, alguns males como a sarcopenia, piora de dores crônicas pela falta de condições de ir a médicos, deixar de ir à fisioterapia e diminuição de procedimentos intervencionistas analgésicos, há uma piora geral da dor, sendo necessário uma abordagem mais aprofundada sobre o tema.

No vídeo abaixo, a Dra. Mariana Palladini, especialista em terapia da dor, discorre de maneira objetiva sobre Dor Neuropática Pós-COVID.

Caso deseje acessar o conteúdo completo clique aqui

Caso queira acessar o conteúdo de modo mais detalhado, faça download do arquivo abaixo.

Dor Neuropática Pós-COVID Baixar PDF

Anticonvulsivantes são eficazes no tratamento da dor lombar crônica?

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O uso de anticonvulsivantes para tratar lombalgia aumentou nos últimos anos, apesar das evidências conflitantes. Um novo artigo do Canadian Medical Association Journal (CMAJ) objetivou determinar a eficácia e tolerabilidade de topiramato, gabapentina ou pregabalina no tratamento da dor lombar crônica.

Para isso, pesquisadores analisaram nove estudos, de cinco bancos de dados, com 859 pacientes com dor lombar não específica, ciática ou claudicação neurogênica, que compararam o uso de topiramato, gabapentina, pregabalina e placebo. Os desfechos foram dor autorrelatada, incapacidade (disability) e eventos adversos.

Anticonvulsivantes na dor lombar

Em 14 de 15 comparações os anticonvulsivantes não foram eficazes para reduzir a dor ou incapacidade na dor lombar ou dor radicular. Os pesquisadores encontraram evidência de alta qualidade de nenhum efeito da gabapentina e pregabalina versus placebo na dor lombar crônica. O nível de evidência foi alto para o aumento do risco de eventos adversos pelo uso da gabapentina e pregabalina. Esse aumento no risco não foi encontrado para o uso de topiramato.

Para os autores, esses achados indicam que os anticonvulsivantes são ineficazes para o tratamento da dor lombar crônica.

Fonte: https://pebmed.com.br/anticonvulsivantes-sao-eficazes-no-tratamento-da-dor-lombar-cronica/

Autor(a):  Redação PEBMED

Referências Bibliográficas:

Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. Oliver Enke, Heather A. New, Charles H. New, Stephanie Mathieson, Andrew J. McLachlan, Jane Latimer, Christopher G. Maher, C.-W. Christine Lin. CMAJ Jul 2018, 190 (26) E786-E793; DOI: 10.1503/cmaj.171333

Migrânea com aura: lamotrigina pode ser uma alternativa eficaz na profilaxia?

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A migrânea, ou enxaqueca, é um tipo de cefaleia incapacitante relativamente comum e, além de sintomas como náuseas, vômitos e foto e fonofobia, pode ser precedida ou associada à aura, como são chamados os sintomas neurológicos focais e transitórios, reversíveis. A fisiopatologia da aura da enxaqueca tem sido associada à depressão alastrante cortical (DSC), porém sua relação direta com a migrânea ainda não é compreendida.

Conforme os pesquisadores entendem melhor a fisiopatologia da enxaqueca, novas terapias são estudadas para a doença, porém no caso daquelas com aura ainda há uma limitação de estudos buscando prevenir e/ou reduzir a frequência ou duração desses sintomas focais.

Pensando nisso, um estudo publicado, na última semana, no BMJ Neurology Open, buscou avaliar a eficácia da lamotrigina em comparação com o topiramato, medicamento de primeira linha para profilaxia da migrânea, nos casos de enxaqueca com aura.

A lamotrigina, assim como o topiramato, é uma droga antiepiléptica bloqueadora dos canais de sódio, que induz a inibição indireta da liberação de glutamato neuronal, bloqueando assim a propagação do DSC em todo o córtex cerebral.

Lamotrigina para migrânea com aura

O estudo retrospectivo avaliou registros clínicos de 1.152 pacientes de uma clínica de cefaleia de janeiro de 2014 a fevereiro de 2019. Os critérios de inclusão para inscrição foram:

  • Um diagnóstico de enxaqueca com aura ou aura sem enxaqueca de acordo com os últimos critérios diagnósticos da Headache International Society;
  • Dois anos ≥ 18 anos;
  • Início da enxaqueca antes dos 50 anos;
  • Presença de ataques de enxaqueca por pelo menos um ano antes de entrar no estudo;
  • Pelo menos dois ataques de enxaqueca com aura ou aura sem enxaqueca por mês nos três meses anteriores.

Os critérios de exclusão foram:

  • Qualquer outra cefaleia que não seja de migrânea;
  • Cefaleia crônica definida como mais de 15 dias de cefaleia por mês;
  • Coexistência de cefaleia por uso excessivo de medicamentos;
  • Qualquer outra condição médica comórbida grave (por exemplo, doença cardíaca, hepática, renal e psiquiátrica);
  • Outros tratamentos preventivos para enxaqueca nos últimos três meses antes de entrar no estudo; falha anterior de mais de dois agentes profiláticos.

Um total de 53 pacientes foram recrutados para alocação em tratamento ou com topiramato (n = 25) ou com lamotrigina (n = 28). A escolha dos grupos foi baseada no julgamento clínico do neurologista, levando em consideração a clínica do paciente, contraindicações aos medicamentos, tratamentos preventivos ineficazes anteriores e também as preferências do paciente.

Os tratamentos foram iniciados gradualmente, para diminuir os efeitos colaterais, e os pacientes foram acompanhados por, pelo menos, seis meses após o início. A dosagem variou de 25 mg a 100 mg duas vezes ao dia para ambos os medicamentos, de acordo com a avaliação de cada paciente.

Resultados

  • Os grupos eram pareados por sexo, mas não por idade, uma vez que os pacientes tratados com lamotrigina eram mais jovens do que aqueles tratados com topiramato (idade média de 37 e 46 anos, respectivamente);
  • Setenta e um por cento dos pacientes tratados com lamotrigina (20/28) já haviam sido tratados anteriormente com outro agente profilático para enxaqueca, enquanto no grupo do topiramato apenas 48% (12/25) tinham feito uso de outras terapias profiláticas, embora essa diferença não fosse estatisticamente significativa;
  • Dois pacientes do grupo da lamotrigina e um paciente do topiramato interromperam o tratamento após alguns dias devido a efeitos colaterais graves e, portanto, foram excluídos da análise de resultados;
  • Tanto a lamotrigina quanto o topiramato foram altamente eficazes na redução da frequência mensal da migrânea de pelo menos 50% no final do acompanhamento, e nenhuma diferença substancial entre os dois grupos de tratamento foi relatada.;
  • Em relação a frequência e duração da aura, as respostas foram melhores no grupo da lamotrigina em comparação com o grupo do topiramato (88% vs 79% e 73% vs 54%, respectivamente), embora a diferença não tenha significância estatística;
  • Sobre as taxas de resposta ideais, que seriam o paciente relatar o desaparecimento completo das crises de enxaqueca e da aura: as taxas tenderam a ser maiores nos pacientes em uso da lamotrigina em comparação aos pacientes tratados com topiramato (27% vs 13% e 50% vs 37%, respectivamente);
  • A lamotrigina mostrou reduzir a duração da aura por episódio de 15 min, enquanto o topiramato não mostrou eficácia relevante na redução deste parâmetro (p = 0,062);
  • Os efeitos colaterais foram significativamente mais frequentes nos pacientes em uso do topiramato em comparação com aqueles do grupo da lamotrigina (p = 0,004).

Os efeitos colaterais mais frequentes do topiramato foram: parestesia transitória, perda de peso, tonturas, sonolência e sintomas cognitivos, como dificuldades de concentração/atenção, pensamento lento e alterações de humor. Já os da lamotrigina foram: fadiga, ansiedade, sonolência e náusea.

Conclusões

O estudo demonstrou que o topiramato não foi eficaz em reduzir a frequência e duração da aura no acompanhamento de seis meses, apesar de ser comprovadamente eficaz na prevenção da migrânea. Já a lamotrigina mostrou uma redução da frequência e duração da aura, além de mais de três quartos dos pacientes com resposta à aura também relatarem uma redução da frequência de crises de enxaqueca durante o período de tratamento, sugerindo uma eficácia potencial do medicamento na profilaxia.

As diretrizes atuais não indicam a lamotrigina, por não ter se mostrado eficaz em ensaios clínicos. O estudo em questão mostrou que, principalmente naqueles que possuem efeitos colaterais fortes ao topiramato, a lamotrigina poderia ser uma opção de segunda linha, porém, por não alcançar relevância estatística, novas pesquisas devem ser feitas a partir desses resultados.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/migranea-com-aura-lamotrigina-pode-ser-uma-alternativa-eficaz-na-profilaxia/

Autor: Redação PEBMED

Referências bibliográficas:

  • Smeralda CL, Gigli GL, Janes F, et al. May lamotrigine be an alternative to topiramate in the prevention of migraine with aura? Results of a retrospective study. BMJ Neurology Open 2020;2:e000059. August 24, 2020. doi: 10.1136/bmjno-2020-000059. Available at <https://neurologyopen.bmj.com/content/2/2/e000059>

Enxaqueca: qual o futuro da terapia e prevenção?

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A enxaqueca é um tipo de cefaleia primária que afeta principalmente mulheres (3:1) e anualmente custa bilhões de dólares para a economia mundial, estando listada entre as principais causas de incapacidade entre os trabalhadores.

O tratamento desse tipo de dor de cabeça é divido em drogas abortivas (para crises) como os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), agonistas da serotonina (triptanos), derivados do ergosterol (ergotaminas, de uso controverso) e drogas profiláticas (diminuição do número de crises) como betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos.

Há pouco mais de um mês, em setembro desse ano, tive o privilégio de participar do Congresso Internacional de Cefaléia (IHC), em Dublin. A chamada do evento era “Dawn of new headache treatments”, fazendo uma referência clara às novas drogas em estudo, para o tratamento das enxaquecas. Levando em consideração que o congresso acontece a cada dois anos e essas drogas começaram a surgir em 2018, o assunto realmente dominou as discussões.

Quais fármacos poderão agir na enxaqueca?

Os novos fármacos em voga agem sobre o calcitonin gene related peptide (CGRP).

O CGRP é uma molécula liberada no gânglio trigeminal e ocupa receptores na musculatura lisa da artéria dural, no próprio gânglio trigeminal, no tálamo, hipotálamo, amígdala, córtex e tronco cerebral, estando envolvida com estímulos nociceptivos e consequentemente com a vasodilatação enxaquecosa.

Apesar de os mecanismos exatos ainda serem desconhecidos, acredita-se que o extravasamento de plasma na dura-mater (região irrigada fora da barreira hemato-encefálica) seguido pela liberação de neurpeptídeos, como o CGRP e a substância P, extremamente envolvida com a transmissão da dor, sejam os responsáveis pela vasodilatação intacraniana e a resposta inflamatória que culmina na crise migranosa.

Portanto as novas terapias consistem em inibir o CGRP (anti-CGRP) ou bloquear o seu receptor (anti-CGRP receptor), inibindo assim, os impulsos durais dolorosos.

Leia também: Veja orientações da nova diretriz para tratamento da enxaqueca

“A ativação experimental de células do gânglio do trigêmeo acarreta na liberação de CGRP, inibido por agonistas serotoninérgicos de maneira dose-dependente, mostrando que o gânglio trigeminal pode ser um alvo ao antagonista de receptor de CGRP”. (Goadsby et. al., 2017).

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/enxaqueca-qual-o-futuro-da-terapia-e-prevencao/

Autor: Eduardo Nogueira

Residente de Clínica Médica no Hospital da Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos • Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia • Membro da International Headache Society

Referências bibliográficas:

  • Scuteri D, Adornetto A, Rombolà L, Naturale MD, Morronr LA, Bagetta G, Tonin P, Corasaniti MT. New Trends in Migraine Pharmacology: Targeting Calcionin Gene-Related Peptide (CGRP) With Monoclonal Antibodies. frontiers in Pharmacology. Front Pharmacol. 2019; 10: 363. doi: 10.3389/phar.2019.00363.
  • Ashima M, Hansen JM, Do TP, Melo-Carrillo A, Burstein R, Maskowitz MA. Migraine and the trigeminovascular system – 40 years and counting. Lancet Neurol. 2019 Aug;18(8) 795-804. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30185-1.
  • Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiological Reviews. Physiol Rev. 2017 Apr; 97(2): 553-622. doi: 10.1152/physrev.00034.2015.

Nortriptilina em pacientes cardiopatas

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Dr. Kalil Duailibi – CRM-SP 47.686
Professor de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA), Presidente do Departamento Científico de Psiquiatria da Associação Paulista de Medicina (APM) e Editor da Versão Brasileira da Revista da Associação Psiquiátrica Americana (APA)

Nortriptilina: Indicações Terapêuticas

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Artigo Médico

Dra. Kátia Regina Oddone Del Porto – CRM-SP: 75.450
Psiquiatra com Mestrado em Psiquiatria pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Nortriptilina no tratamento da depressão e outros sintomas não motores na doença de Parkinson

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Dr. Erich Talamoni Fonoff – CRM-SP: 93.868
Professor-Associado e Livre-Docente do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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