Como realizar o manejo da enxaqueca hemiplégica?

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A característica marcante da enxaqueca hemiplégica é a fraqueza unilateral que acompanha a crise de enxaqueca, uma manifestação da aura motora. A aura da enxaqueca hemiplégica é provavelmente causada pela depressão cortical disseminada, uma onda de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex cerebral.

Subtipos de enxaquecas hemiplégicas: familiar x esporádica

Dentre as enxaquecas hemiplégicas familiares (EHF), três merecem destaque – são canalopatias numeradas de acordo com o gene envolvido:

  • A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 (EHF1) é causada por mutações no gene CACNA1A;
  • Enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 (EHF2) é causada por mutações no gene ATP1A2;
  • E a enxaqueca hemiplégica familiar tipo 3 (EHF3) é causada por mutações no gene SCN1A.

Como esses tipos são transmitidos em um padrão autossômico dominante, o filho de um pai com enxaqueca hemiplégica familiar tem 50% de chance de herdar a mutação, embora a penetração dessas mutações seja variável. As mutações no gene PRRT2 não são claramente identificadas como causa da EHF.

Os pacientes que são o primeiro membro da família a ter enxaqueca hemiplégica são classificados como portadores do tipo esporádica.

A enxaqueca hemiplégica é um distúrbio raro. As formas familiar e esporádica ocorrem com igual prevalência e a idade média de início é de 12 a 17 anos.

Sintomas motores

Geralmente começam na mão e gradualmente se espalham no braço e depois na face. As características unilaterais da enxaqueca hemiplégica podem mudar de dimídio entre ou durante as crises. No entanto, sinais motores bilaterais ocorrem em até um terço dos pacientes, afetando os dois lados sucessivamente ou simultaneamente. O grau de fraqueza motora pode variar de leve a grave.

Em uma minoria, a fraqueza motora ou outros sintomas da aura podem se desenvolver de forma aguda (isto é, em menos de cinco minutos) e podem mimetizar um acidente vascular cerebral. As auras da enxaqueca hemiplégica costumam ser prolongadas; 41 a 58% dos pacientes têm auras com duração maior que 60 minutos e 2 a 8% têm auras com duração ≥ 24 horas.

O exame neurológico

Durante uma crise, a presença de um sinal de Babinski ou hiperreflexia podem ser notados. Entre as crises, a maioria dos pacientes tem um exame neurológico normal.

A maioria das pessoas com enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 e uma minoria do tipo 2 podem apresentar achados cerebelares, incluindo nistagmo evocado pelo olhar, disartria ou ataxia da marcha ou dos membros.

Critérios diagnósticos

A Classificação Internacional de Distúrbios da Dor de Cabeça, terceira edição (ICHD-3), para enxaqueca hemiplégica exige que as crises cumpram os critérios para enxaqueca com aura e apresentem adicionalmente sintomas de aura complexos que envolvam a fraqueza motora.

Os critérios para enxaqueca hemiplégica familiar exigem adicionalmente que pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau tenha sofrido crises cumprindo os critérios para ela. Os critérios para o tipo esporádica especificam que nenhum parente de primeiro ou segundo grau apresentou crises cumprindo os mesmos critérios.

Embora os critérios da ICHD-3 exijam sintomas de aura totalmente reversíveis, em pacientes com enxaqueca hemiplégica os sintomas motores podem ser prolongados (por exemplo, até 72 horas) e raramente podem levar a déficits neurológicos permanentes.

Tratamento

O tratamento da enxaqueca hemiplégica envolve tratamento farmacológico com agentes normalmente usados para abortar ou prevenir a enxaqueca que não potencializam o risco de vasoconstrição cerebral. Devido à presença de déficit neurológico associado, pacientes com crises graves necessitam de internação.

Para pacientes com aura prolongada ou frequente, o verapamil é uma opção. Para os que necessitam de profilaxia, flunarizina, topiramato ou amitriptilina podem ser indicados. Já nos pacientes com enxaqueca hemiplégica familiar, é sugerido acetazolamida. A lamotrigina e a toxina botulínica são opções para aqueles que não respondem à terapêutica de primeira linha. Para crises graves, o uso de corticoide pode ser benéfico.

Triptanos e derivados da ergotamina são contraindicados na enxaqueca hemiplégica devido ao potencial de vasoconstrição cerebral, porém alguns especialistas argumentam que a contraindicação deve ser reconsiderada. Os betabloqueadores são outro grupo de drogas que são evitados como terapia preventiva.

Fonte: https://pebmed.com.br/como-realizar-o-manejo-da-enxaqueca-hemiplegica/

Autor(a):

Felipe Resende Nobrega
Residência Médica em Neurologia (UNIRIO) • Mestre em Neurologia (UNIRIO) • Professor de Clínica Médica da UNESA

Referências bibliográficas:

  • Uchitel J, Helseth A, Prange L, et al. The epileptology of alternating hemiplegia of childhood. Neurology 2019; 93:e1248.
  • Schwedt TJ, Zhou J, Dodick DW. Sporadic hemiplegic migraine with permanent neurological deficits. Headache 2014; 54:163.
  • Zarcone D, Corbetta S. Shared mechanisms of epilepsy, migraine and affective disorders. Neurol Sci 2017; 38:73.

7 Lições Para Uma Gestão Hospitalar Eficiente

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O setor mais impactado pela pandemia do novo coronavírus foi o de saúde, tanto no Brasil quanto no mundo. Isso porque, além do pouco conhecimento sobre a doença, a grande demanda por leitos impactou consideravelmente a gestão hospitalar.

Neste sentido, apenas com o planejamento estratégico e uma rápida adaptação é possível superar esse obstáculo e melhorar a condição de saúde dos pacientes. Neste artigo, conheça algumas lições para tornar a gestão hospitalar mais eficiente.

1) A humanização como ferramenta de gestão hospitalar

A gestão hospitalar deve prever e proporcionar um conjunto de valores éticos e humanos, qualidade de vida e humanização. Isso porque, o principal papel dessas instituições de saúde é cuidar de vidas.

No entanto, diante do cenário de pandemia que se instalou no ano de 2020, foi preciso abandonar todo o planejamento e instaurar o gerenciamento de crise. Mesmo nessas circunstâncias, é preciso primar pela humanização.

Em primeiro lugar, pensar em atendimento humanizado é pensar em resgatar o respeito à vida. Uma das principais responsabilidades da administração hospitalar é abordar a forma como um paciente deve ser atendido, considerando que ele está em um momento difícil.

Além de beneficiar a imagem da instituição e dos profissionais que nela estão, essa atitude proporciona um alívio necessário para os pacientes e seus familiares, restaurando, mesmo que em parte, a qualidade de vida.

Isso porque, a finalidade da humanização é lidar com a fragilidade humana, oferecendo consolo, afeto e esperança nos momentos de maior vulnerabilidade de todos os envolvidos, seja o usuário ou o familiar.

Assim, se você deseja melhorar este aspecto no seu gerenciamento hospitalar, lembre-se que será necessário integrar o relacionamento pessoal, interpessoal e institucional. Nesse sentido, ele pode ser aplicado nas seguintes situações:

  • relação com o paciente: o foco do atendimento deve ser o paciente, identificando suas queixas e necessidades de forma humanitária;
  • ambiente acolhedor: o hospital precisa ter um ambiente agradável e confortável tanto para os pacientes quanto para os profissionais;
  • comunicação: a comunicação deve ser ágil, segura e eficiente.

2) Melhor aproveitamento dos recursos

Uma das principais dificuldades enfrentadas pelas organizações de saúde pública no Brasil é a escassez de recursos básicos. Com a pandemia da Covid-19, essa situação foi agravada, gerando uma série de problemas também na saúde complementar.

Por isso, uma gestão eficiente deve priorizar o melhor aproveitamento dos recursos. O primeiro passo para isso é educar os colaboradores sobre o uso eficiente dos insumos, principalmente aqueles que podem ser reutilizados.

Além disso, deve-se evitar o desperdício, pois todos os materiais têm um custo e são obtidos através de investimentos das operadoras de saúde ou do Governo. Porém, se a utilização do insumo não for devidamente comprovada, não haverá reembolso.

Ademais, para que o controle de estoque seja eficiente, todo recurso usado deve ser reposto. Para isso, é necessário registrar toda entrada e saída de suprimentos. Assim, sempre que for possível, a compra será realizada.

3) Use a tecnologia a seu favor

As tecnologias de informação (TI) surgem como um importante recurso para tornar mais eficiente a gestão hospitalar. Ao disponibilizar ferramentas integradas, é possível aprimorar e organizar os processos hospitalares.

Com isso, será possível gerar dados confiáveis que contribuirão para uma tomada de decisões mais assertiva. Dessa forma, a tecnologia dá o suporte necessário para você conseguir manter o planejamento, mesmo em tempos de crise.

Mesmo antes da pandemia do novo coronavírus, um sistema de gestão era considerado crucial para a tomada de decisões. Agora, com o cenário caótico dos hospitais, se tornou ainda mais essencial, pois as ações precisam ser executadas em um menor espaço de tempo.

Outrossim, a tecnologia também ajuda a organizar os dados, reduzir a ocorrência de erros, melhorar o desempenho e o faturamento hospitalar. Com isso, é possível profissionalizar a administração, de modo que o planejamento da gestão de crise seja mais efetivo.

4) Tenha processos flexíveis

Tradicionalmente, a gestão de instituições de saúde é marcada por uma grande burocracia, tanto na relação com fornecedores quanto com os pacientes. Esse problema é ainda maior na saúde pública.

No entanto, um bom gestor precisa ter flexibilidade para lidar com todas as partes envolvidas, principalmente porque a atuação na área de saúde envolve aspectos emocionais, o que exige não só a capacidade analítica, mas também inteligência emocional.

Assim, ao ter uma gestão hospitalar flexível, você estará preparado para contornar momentos delicados, sem muita rigidez. Além disso, essa flexibilidade é essencial para as instituições que desejam humanizar o seu atendimento.

5) Atenção à experiência do paciente

Atentar-se à experiência do paciente é uma ação necessária no dia-a-dia de uma organização de saúde. Porém, neste período de crise sanitária, esse cuidado precisa ser redobrado, pois os pacientes estão ainda mais fragilizados.

Contudo, não confunda experiência com satisfação. Enquanto esta refere-se à expectativa do paciente, a experiência diz respeito aos fatos. Ou seja, tudo o que o indivíduo vivenciar durante o atendimento médico irá influenciar a sua experiência.

O primeiro passo para fazer com que ela seja positiva é oferecer atendimento humanizado. Ao procurar um hospital, as pessoas estão passando por alguma dificuldade. Por isso, elas precisam ser tratadas com empatia e respeito.

6) Padronização de processos

Independente da área de atuação, a padronização de processos é uma prática que deve ser seguida por todas as empresas. Porém, para que esse padrão seja alcançado, os processos precisam ser bem definidos.

Na gestão hospitalar, essa padronização é obtida a partir da definição e distribuição das tarefas entre colaboradores e gestores. Ao estabelecer as funções de cada pessoa, os processos serão conduzidos com mais agilidade.

Em consequência disso, o hospital passa a funcionar como uma engrenagem perfeita, entregando bons resultados aos usuários. Além disso, caso haja a substituição de um profissional, a padronização fará com que nenhum processo seja afetado.

7) Feedbacks e mensuração de resultados

Uma parte muito importante da gestão hospitalar é a avaliação dos pacientes. A melhor forma de conhecer a eficiência e a qualidade dos serviços oferecidos é perguntando a quem, de fato, os utiliza.

Neste sentido, você pode implementar as pesquisas de satisfação. Assim, sempre ao fim de um atendimento, o usuário poderá informar o quão satisfeito está com o trabalho dos profissionais, a estrutura disponibilizada, entre outros.

Outrossim, você também precisa criar e mensurar indicadores de desempenho. Com eles, será possível avaliar a performance do hospital e também obter insights valiosos sobre redução de custos e qualidade dos serviços.

Enfim, ter uma gestão hospitalar eficiente é fundamental para oferecer o melhor atendimento possível ao público. Porém, em tempos de pandemia, alcançar esse objetivo é um grande desafio.

Por isso, considere nossas dicas e implemente-as na instituição. A gestão hospitalar é uma tarefa complexa e delicada. Portanto, invista no planejamento e em tecnologias, organize os recursos disponíveis e promova a humanização do atendimento.

A dança traz benefícios para a saúde física e mental para miastênicos

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Uma rotina que inclui a prática de exercícios diários como caminhada, ioga ou exercício de fortalecimento muscular melhora a condição de saúde do portador de Miastenia Gravis.

Um artigo escrito pelo pesquisador Nils Erik Gilhus, professor de Neurologia da Universidade de Bergan, na Noruega, e publicado no PubMed em dezembro de 2020, mostrou que exercícios físicos são seguros para pacientes com Miastenia Gravis. Com dados em estudos, o artigo mostrou que o treinamento físico aumenta a força muscular em pacientes com a doença. A função muscular respiratória, segundo o artigo, também melhora com o treinamento de resistência em pacientes com Miastenia Gravis.

Outro artigo realizado por pesquisadores indianos na área de Neurologia Clínica, e publicado em 2019 pela Karger (editora de revistas e livros científicos), mostrou que a prática regular de exercícios físicos, de leve a moderada intensidade, durante 30 minutos, melhora a qualidade de vida dos miastênicos.

Isso porque a Mistenia Gravis é uma doença neuromuscular caracterizada pela súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, causando fraqueza muscular. Como ela afeta a parte do músculo que se conecta com o nervo, a doença dificulta que a pessoa execute movimentos do cotidiano de forma voluntária.

Essa fraqueza pode acometer qualquer músculo, mas existem alguns grupos musculares que são mais frequentemente acometidos pela doença. Destaque para a fadiga muscular de braços e pernas, queda das pálpebras, visão dupla e dificuldade para falar, mastigar e engolir.

Mas quando o paciente leva uma rotina que inclui a prática de exercícios, é possível comprovar e constatar tais afirmações dos estudos e ir além. Não são apenas a caminhada, a ioga ou o exercício de fortalecimento muscular que melhoram a condição de saúde do portador de Miastenia Gravis. A dança tem o poder de transformar a vida dessas pessoas. Quem faz essa afirmação é Andrea Passarelli, especialista em Dança pela Faculdade Paulista de Artes, coordenadora do projeto Entre Nessa, de Oficinas Socioculturais da Nova Transformar (SP), e do Clube dos Paraplégicos de São Paulo.

Andrea Passarelli é especialista em Práticas Artísticas e Terapêuticas, Interfaces da Arte e da Saúde pelo setor de Terapia Ocupacional da USP (Universidade de São Paulo), também é parceira da ABRAMI (Associação Brasileira da Miastenia), ela trabalha com portadores da doença há 23 anos. “A dança traz muitos benefícios para a saúde física e mental para todas as pessoas, mas aos portadores de miastenia ela tem funções ainda maiores. Melhora a postura e o fortalecimento da musculatura. A prática também leva a liberação de serotonina e endorfina, hormônios ligados a sensação de bem-estar, que para os miastênicos é essencial para que eles continuem a desenvolver o trabalho de conscientização corporal, sem sentir dor”, afirma a especialista.

“A Miastenia Gravis estando compensada, todos os pacientes recebem a recomendação de fazer alguma atividade física, e a dança é uma delas. Os pacientes com o grau da doença muito leve, no caso da miastenia ocular, têm indicações e benefícios de fazer algum exercício físico como todas as pessoas”, recomenda Eduardo Estephan, neurologista do Ambulatório de Miastenia do Hospital das Clínicas (SP) e do Ambulatório de Doenças Neuromusculares do Hospital Santa Marcelina (SP), e parceiro da ABRAMI. “Quem apresenta a doença de forma generalizada, com fraqueza nos músculos, também colhe os benefícios, em especial o de conseguir se movimentar com mais facilidade porque a atividade física auxilia no fortalecimento da musculatura. Sem contar que melhora a capacidade motora. Ou seja, a dança sendo realizada dentro de uma rotina melhora a resistência muscular até para que o paciente possa realizar as atividades do dia a dia com mais facilidade”, recomenda o especialista.

A dança melhora o desempenho motor

Para a professora Andrea Passarelli, existe uma didática diferenciada na maneira de conduzir a aula para os portadores de Miastenia, a começar pela supervisão individual, orientando para que o aluno preste atenção aos sinais do corpo e respeite o seu limite. “Procuro também fazer uma combinação de atividades alternadas, algumas que requerem mais o uso da força muscular, outras aeróbicas, como é o caso da dança em si, sem esquecer dos exercícios de alongamento que também são de baixo impacto”, explica.

Segundo a professora, essa alternância da dança com os demais exercícios melhoram o desempenho motor e, consequentemente, impactam positivamente nos aspectos funcionais do corpo como um todo.

A professora enfatiza a importância da dança já que na modalidade é possível trabalhar todos os músculos do corpo, além de ser uma forma de comunicação e expressão. “A dança traz motivação, alegria, prazer, além de aumentar a socialização e o relacionamento. Ela é capaz de unir pessoas de todas as faixas etárias”, relata Andrea, que recomenda a prática para portadores de Miastenia a partir de 18 anos.

É preciso avaliar caso a caso

Como não há um padrão único de sintomas da Miastenia Gravis, é preciso avaliar em cada caso o grupo de músculos acometidos pela doença e seu estágio, bem como se a doença está bem compensada para definir se o paciente pode iniciar a prática da dança.

Ou seja, de acordo com os especialistas não há restrições para o paciente miastênico praticar a modalidade. No entanto, isso vai depender da condição física e do respectivo quadro da doença. Por isso, a recomendação é conversar primeiro com o médico, para se certificar que a doença esteja compensada para que possa fazer a indicação da prática.

Para mais informações sobre miastenia, acesse o site: https://www.miastenia.com.br/abrami/

@cellerafarma #cellerafarma #suasaudenossainspiração #cellera #miasteniagravis

Informações para a imprensa
VV4 PR – Comunicação e Estratégia
Valéria Vargas – RP
valeria@vv4pr.com.br
 Tel: +5511 99286-0839

Fisioterapia é fundamental para a qualidade de vida dos miastênicos

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A Miastenia Gravis é uma doença neuromuscular rara e de difícil diagnóstico, caracterizada pela súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, causando fraqueza muscular. Ela pode acometer pessoas de qualquer faixa etária, mas segundo dados do Ministério da Saúde, há o predomínio maior em mulheres. Os picos de ocorrência da doença variam entre 20 e 34 anos para a população feminina, e de 70 a 75 anos para homens. A doença afeta a parte do músculo que se conecta com o nervo e leva o paciente a ter dificuldade em executar movimentos simples do cotidiano de forma voluntária. 

Essa fraqueza pode acometer qualquer músculo, mas existem alguns grupos musculares que são mais frequentemente acometidos pela doença. Dentre eles, destaque para a fadiga muscular de braços e pernas, queda das pálpebras, visão dupla e dificuldade para falar, mastigar e engolir. Em casos graves, os músculos da respiração podem ser atingidos, resultando em insuficiência respiratória.

Para prevenir o agravamento da doença, impedindo que o paciente possa até deixar de movimentar os músculos afetados pela Miastenia, a indicação de fisioterapia especializada é fundamental no tratamento. “Pequenas crises diárias vão deixando os músculos e o corpo cada vez mais debilitados, podendo aumentar a dificuldade de deglutição e respiração. Isso sem contar que em algumas crises o paciente perde o movimento total ou em alguma parte do corpo”, alerta Anne Dias, fisioterapeuta do Ambulatório de Cuidados Integrativos para pacientes com Miastenia pela UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), especialista em Microfisioterapia, e fisioterapeuta parceira da ABRAMI (Associação Brasileira de Miastenia).

Embora não exista cura para a Miastenia Gravis, os medicamentos reduzem a produção de anticorpos contra as estruturas musculares e as sessões de fisioterapia motora ajudam a fortalecer a musculatura do corpo. Já a fisioterapia respiratória é indicada para os casos de crises miastênicas. “Primeiro você estabiliza a doença com as medicações. E com a fisioterapia, o paciente vai recuperando tanto suas funções respiratórias como motoras, por isso ela é fundamental ao tratamento de miastenia”, recomenda o médico neurologista Eduardo Estephan, especialista em Doenças Neuromusculares dos Hospital das Clínicas, do Hospital Santa Marcelina e diretor científico da Associação Brasileira de Miastenia (ABRAMI). De acordo com o neurologista, mesmo com a doença estabilizada, muitas vezes os músculos perdem a força por desuso.

A fisioterapeuta Anne Dias afirma que tão logo o diagnóstico da doença seja feito é preciso que o paciente procure um fisioterapeuta, de preferência que ele seja especializado em abordagem integrativa, pois segundo ela, os exercícios de reabilitação no local afetado podem causar mais fadiga, agravando os sintomas.

Dores flutuantes

É comum que pacientes com Miastenia gravis apresentem dificuldades e debilidades nos movimentos. “As dores são ‘flutuantes’. Ora dói em uma parte do corpo; em outro momento a dor está em outro lugar. Em alguns dias dói, em outros ela desaparece. Essa condição dificulta ainda mais os movimentos, causando mais fadiga e fraqueza muscular”, afirma a fisioterapeuta.

Mas é importante ressaltar que a dor não é um sintoma da Miastenia. Ela é consequência do esforço e do movimento incorreto que o paciente faz por causa da sua condição clínica de fraqueza e fadiga muscular. “Esse esforço excessivo causa uma despolarização sustentada da membrana das células e um encurtamento dos sarcômeros. O sarcômero é um dos componentes básicos dos músculos que permite a contração muscular. Com este encurtamento, podem aparecer no corpo os chamados pontos gatilhos”, afirma.  Pontos gatilhos são pequenos segmentos de fibras musculares contraídas, que são mais sensíveis à pressão. Esta condição, também é conhecida como síndrome dolorosa miofascial, muito confundida também com a fibromialgia.

Cuidados integrativos

A miastenia é uma doença que não tem cura, mas com o acompanhamento médico, medicação e a ajuda do fisioterapeuta, o paciente consegue conviver com a doença com mais qualidade de vida.

E a função do fisioterapeuta é avaliar e tratar o paciente nas suas dificuldades e debilidades em diversas fases da doença. Os protocolos mais indicados nos quadros de crises miastênicas é a terapia manual e técnicas com toque sutil sobre a pele. “Pesquisas já comprovaram que técnicas com toque sutil de até 5 miligramas (intensidade de um cartão postal sobre a pele), atuam no sistema nervoso central. Este tipo de toque recrutam as fibras aferentes C tátil, que atuam no córtex insular e no sistema límbico. Elas regulam o corpo como um todo, do sistema imunológico até a melhora do estresse”, avalia Anne Dias.

De acordo com a fisioterapeuta, estas fibras atuam também nos interoreceptores, causando uma melhora da percepção do próprio corpo, função fisiológica que permite perceber estados internos (como a fome e a exaustão).  “Este tratamento fisioterapêutico, entre outros da fisioterapia integrativa, oferecem inúmeros benefícios, em especial na melhora no quadro do paciente com miastenia”, afirma a especialista.

A microfisioterapia no tratamento da Miastenia Gravis

A microfisioterapia é uma técnica francesa de terapia manual de toque sutil, baseada na Embriologia. “Ela é capaz de encontrar no corpo o agente agressor que está impactando o organismo, causando o problema”, explica Anne Dias.

Hoje em dia sofremos agressões externas, desde a ambientais (poluição, toxinas, vírus, bactérias), até agressões internas (excesso de emoções, estresse, alimentação inadequada), entre outros. “O agressor quando entra no corpo deixa uma marca, uma cicatriz, chamada cicatriz patogênica. Através desta técnica é possível encontrar este agente agressor e ajudar o corpo a eliminá-lo e a se autocorrigir”, explica a fisioterapeuta.

Com isso, a microfisioterapia ajuda o paciente como um todo:  contribui para a restauração dos movimentos, no controle da fadiga e da fraqueza muscular, na melhora da respiração, da percepção da dor e na regulação do sistema imunológico. Por ser uma técnica de toque sutil, mesmo o paciente debilitado pode realizar a sessão.

Para mais informações sobre miastenia, acesse o site: https://www.miastenia.com.br/abrami/

Miastenia: Doença Rara de difícil diagnóstico e sem cura.

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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), uma doença é considerada rara quando atinge até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos.

A Miastenia é uma doença neuromuscular caracterizada pela súbita interrupção da comunicação natural entre nervos e músculos, causando fraqueza muscular e dificultando – ou até impedindo – que a pessoa execute movimentos de forma voluntária. 

Pouco conhecida, de difícil diagnóstico e sem cura, a Miastenia se manifesta de formas diferentes, sendo que a mais conhecida é a Miastenia Gravis. Trata-se de uma doença autoimune que se manifesta porque o sistema imunológico ataca erroneamente a mesma junção do nervo com o músculo, que nasceu saudável. Por isso, a maior parte dos casos desse tipo de miastenia acomete pessoas entre 30 e 60 anos, embora também se apresente em pessoas mais jovens, com maior prevalência em mulheres. 

De acordo com o Dr. Eduardo Estephan, médico neurologista e diretor científico da Abrami (Associação Brasileira de Miastenia), a Miastenia Gravis tem como principais sintomas a fraqueza nos músculos dos braços e das pernas, fadiga extrema, pálpebras caídas, visão dupla, dificuldade para falar, mastigar e engolir. “Os sintomas são facilmente confundidos com outras patologias, como esclerose múltipla e ELA (esclerose lateral amiotrófica) e até mesmo os pacientes costumam ter dificuldades em descrever os episódios que experimentam em alguns momentos do dia”, explica o especialista.

Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Misatenia Congênita

Muito semelhante à Miastenia Gravis é a Síndrome Miastênica Congênita (SMC) ou Miastenia Congênita, distúrbio hereditário em que um ou mais genes são alterados desde a concepção do bebê, afetando a junção entre o nervo e o músculo. Por ser uma doença hereditária, é ainda mais rara que a Miastenia Gravis, embora ambos os tipos causem fadiga extrema e fraqueza muscular. 

Diferente da Miastenia Gravis, os sintomas da Miastenia Congênita começam na infância e também incluem fadiga extrema e fraqueza muscular. Entretanto, há casos em que eles aparecem somente na adolescência ou na fase adulta. Quanto mais cedo sua manifestação, provavelmente mais graves serão os sintomas, que variam muito de paciente para paciente, assim como costumam ser flutuantes no decorrer do dia e conforme o esforço no grupo muscular. 

Os defeitos genéticos que levam à Síndrome Miastênica Congênita podem ocorrer em diferentes locais da junção neuromuscular, por isso a doença é classificada em diferentes tipos. A maioria dos casos é do tipo chamado pós-sináptico, em que o defeito é na parte muscular da junção. Há vários subtipos encontrados em casos pós-sinápticos, e sua identificação correta é o que definirá o tratamento adequado para o paciente.

Além do pós-sináptico, há mais dois tipos: o sináptico, que se manifesta quando há um problema entre o músculo e o nervo; e o pré-sináptico, mais raro, quando o defeito ocorre nas terminações nervosas, ou seja, nos nervos da junção. 

Se tanto o pai quanto a mãe têm uma cópia defeituosa do gene, esse casal tem 25% de chances de gerar um filho com a síndrome. Isso é considerado bem raro, com chance menor que 1% em cada um, portanto a criança terá a doença somente se herdar a cópia do gene do pai e da mãe. Esse tipo de herança é chamado autossômica recessiva. A Síndrome Miastênica Congênita também pode passar para um feto através de herança autossômica dominante, mas é ainda menos comum. Nesse caso, se um dos pais tiver o gene defeituoso com característica dominante e mesmo que o outro não porte qualquer defeito genético, o casal tem 50% de probabilidade de dar à luz a uma criança com a síndrome.

“Alguns estudos identificaram sintomas mais comuns desse tipo de Miastenia, como a redução de movimentos do feto, ainda no útero, ou do bebê após o nascimento, além de choro fraco, dificuldade para sugar e engolir durante a amamentação, além de dificuldades respiratórias”, explica o especialista Eduardo Estephan.


Durante o desenvolvimento da criança, um miastênico congênito pode demorar a engatinhar e sentar e, assim como na fase adulta, costuma caminhar com lentidão, apresentando dificuldades em exercer atividades do dia a dia, principalmente as que exigem algum esforço físico. Outros sintomas possíveis são infecções respiratórias frequentes, pálpebra caída, visão dupla, dificuldade de mastigação, pouca expressão facial, apneia (interrupção temporária na respiração) e escoliose (curvatura da coluna vertebral).

Síndrome de Lambert-Eaton

Outro tipo de Miastenia, ainda mais raro e associado a alguns tipos de câncer – principalmente de pulmão, em homens – é a Síndrome de Lambert-Eaton, também autoimune e causada por anticorpos que interferem na liberação do neurotransmissor acetilcolina (em vez de atacar os seus receptores, assim como na  Miastenia Gravis).

Nesse caso, a fraqueza muscular tende a começar no quadril e nos músculos da coxa e depois se espalha para os músculos do ombro, descendo para os braços e as pernas até chegar às mãos e aos pés. Os nervos que conectam a cabeça, a face, os olhos, o nariz, os músculos e os ouvidos ao cérebro são os últimos a serem afetados.

Entre os principais sintomas estão a dificuldade de levantar-se de uma cadeira, subir escadas e andar. A força muscular pode melhorar temporariamente após os músculos serem usados repetidamente, mas depois eles enfraquecem novamente e se contraem em cãibra. Fadiga extrema, boca seca, pálpebra caída e dor nos braços e coxas completam o quadro. 

Os tratamentos indicados pelo especialista

O ideal é que o diagnóstico seja feito por um neurologista, preferencialmente com experiência em miastenia, a partir de exames clínicos e alguns testes, que podem incluir DNA e biópsia muscular. “Cerca de 10% dos miastênicos podem ser tratados somente com medicamentos que combatem apenas os sintomas da doença, como fraqueza muscular, fadiga extrema, entre outros. No Brasil, só existe um medicamento eficaz com evidência científica, a piridostigmina. Esse medicamento de efeito imediato aumenta a quantidade de acetilcolina na junção entre o nervo e o músculo”, pontua o médico.

Nenhum tipo de miastenia tem cura. Entretanto, a Miastenia Gravis é tratada com corticoides e imunossupressores, sendo que a retirada do timo (timectomia) costuma ser bem sucedida nesse caso.  Já a Miastenia Congênita não responde ao tratamento com esses medicamentos. Há diversas pesquisas, testes com medicamentos e tratamentos em desenvolvimento com base em terapia genética para corrigir ou substituir os genes defeituosos. Enquanto isso, os portadores devem seguir as recomendações médicas e ter a fisioterapia como suporte para combater a fraqueza muscular e melhorar o sistema respiratório.

Informações para a imprensa 

VV4 PR – Comunicação e EstratégiaValéria Vargas – RP – valeria@vv4pr.com.br – Tel: +5511 99286-0839

Como realizar o manejo da enxaqueca hemiplégica?

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A característica marcante da enxaqueca hemiplégica é a fraqueza unilateral que acompanha a crise de enxaqueca, uma manifestação da aura motora. A aura da enxaqueca hemiplégica é provavelmente causada pela depressão cortical disseminada, uma onda de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex cerebral.

Subtipos de enxaquecas hemiplégicas: familiar x esporádica

Dentre as enxaquecas hemiplégicas familiares (EHF), três merecem destaque – são canalopatias numeradas de acordo com o gene envolvido:

  • A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 (EHF1) é causada por mutações no gene CACNA1A;
  • Enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 (EHF2) é causada por mutações no gene ATP1A2;
  • E a enxaqueca hemiplégica familiar tipo 3 (EHF3) é causada por mutações no gene SCN1A.
  • Como esses tipos são transmitidos em um padrão autossômico dominante, o filho de um pai com enxaqueca hemiplégica familiar tem 50% de chance de herdar a mutação, embora a penetração dessas mutações seja variável. As mutações no gene PRRT2 não são claramente identificadas como causa da EHF.

Os pacientes que são o primeiro membro da família a ter enxaqueca hemiplégica são classificados como portadores do tipo esporádica.

A enxaqueca hemiplégica é um distúrbio raro. As formas familiar e esporádica ocorrem com igual prevalência e a idade média de início é de 12 a 17 anos.

Sintomas motores

Geralmente começam na mão e gradualmente se espalham no braço e depois na face. As características unilaterais da enxaqueca hemiplégica podem mudar de dimídio entre ou durante as crises. No entanto, sinais motores bilaterais ocorrem em até um terço dos pacientes, afetando os dois lados sucessivamente ou simultaneamente. O grau de fraqueza motora pode variar de leve a grave.

Em uma minoria, a fraqueza motora ou outros sintomas da aura podem se desenvolver de forma aguda (isto é, em menos de cinco minutos) e podem mimetizar um acidente vascular cerebral. As auras da enxaqueca hemiplégica costumam ser prolongadas; 41 a 58% dos pacientes têm auras com duração maior que 60 minutos e 2 a 8% têm auras com duração ≥ 24 horas.

O exame neurológico

Durante uma crise, a presença de um sinal de Babinski ou hiperreflexia podem ser notados. Entre as crises, a maioria dos pacientes tem um exame neurológico normal.

A maioria das pessoas com enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 e uma minoria do tipo 2 podem apresentar achados cerebelares, incluindo nistagmo evocado pelo olhar, disartria ou ataxia da marcha ou dos membros.

Critérios diagnósticos

A Classificação Internacional de Distúrbios da Dor de Cabeça, terceira edição (ICHD-3), para enxaqueca hemiplégica exige que as crises cumpram os critérios para enxaqueca com aura e apresentem adicionalmente sintomas de aura complexos que envolvam a fraqueza motora.

Os critérios para enxaqueca hemiplégica familiar exigem adicionalmente que pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau tenha sofrido crises cumprindo os critérios para ela. Os critérios para o tipo esporádica especificam que nenhum parente de primeiro ou segundo grau apresentou crises cumprindo os mesmos critérios.

Embora os critérios da ICHD-3 exijam sintomas de aura totalmente reversíveis, em pacientes com enxaqueca hemiplégica os sintomas motores podem ser prolongados (por exemplo, até 72 horas) e raramente podem levar a déficits neurológicos permanentes.

Tratamento

O tratamento da enxaqueca hemiplégica envolve tratamento farmacológico com agentes normalmente usados para abortar ou prevenir a enxaqueca que não potencializam o risco de vasoconstrição cerebral. Devido à presença de déficit neurológico associado, pacientes com crises graves necessitam de internação.

Para pacientes com aura prolongada ou frequente, o verapamil é uma opção. Para os que necessitam de profilaxia, flunarizina, topiramato ou amitriptilina podem ser indicados. Já nos pacientes com enxaqueca hemiplégica familiar, é sugerido acetazolamida. A lamotrigina e a toxina botulínica são opções para aqueles que não respondem à terapêutica de primeira linha. Para crises graves, o uso de corticoide pode ser benéfico.

Triptanos e derivados da ergotamina são contraindicados na enxaqueca hemiplégica devido ao potencial de vasoconstrição cerebral, porém alguns especialistas argumentam que a contraindicação deve ser reconsiderada. Os betabloqueadores são outro grupo de drogas que são evitados como terapia preventiva.

Fonte: PEBMED https://pebmed.com.br/como-realizar-o-manejo-da-enxaqueca-hemiplegica/

Autor: Felipe Resende Nobrega – Mestre em Neurologia pela UNIRIO

Referências:

  • Uchitel J, Helseth A, Prange L, et al. The epileptology of alternating hemiplegia of childhood. Neurology 2019; 93:e1248.
  • Schwedt TJ, Zhou J, Dodick DW. Sporadic hemiplegic migraine with permanent neurological deficits. Headache 2014; 54:163.
  • Zarcone D, Corbetta S. Shared mechanisms of epilepsy, migraine and affective disorders. Neurol Sci 2017; 38:73.

Esquizofrenia: você sabe como fechar esse diagnóstico?

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Em nossa publicação de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos a apresentação clínica e os critérios diagnósticos da esquizofrenia paranoide.

Apresentação clínica da esquizofrenia

Anamnese

Classicamente o paciente começa a manifestar os sintomas no final da adolescência e no início da vida adulta. É muito raro iniciar após os 50 anos. Homens tendem a manifestar os sintomas mais precocemente (18-25 anos). As mulheres apresentam sintomas por volta dos 20-25 anos, porém apresentam um pequeno pico de aumento de incidência aos 40 anos.

A esquizofrenia paranoide tende a se manifestar mais tardiamente que a esquizofrenia hebefrênica, não sendo uma regra geral. É comum, antes do início dos sintomas mais característicos, paciente apresentar leves sintomas cognitivos, sem grande expressividade.

O quadro pode se iniciar ou não com o trema, apresentação de um quadro ansioso intenso, com perplexidade e sensação de um grande mal iminente. É também chamado de humor delirante. Esses sintomas vão culminar na criação do delírio, juízo patologicamente falso, cujas características principais são a convicção plena, a impossibilidade de remoção, mesmo com provas concretas, a quebra com o lógico e o cultural da pessoa.

Os delírios são junto às alucinações, os principais sintomas positivos na esquizofrenia paranoide. São falsas crenças fixas (isto é, resistentes à mudanças por mais que haja evidências do contrário). Este sintoma pode se desenvolver como forma de explicar uma alucinação. Os principais conteúdos desses delírios são persecutórios, místicos, de infestação, de influência, além dos fantásticos. Tendem a ser menos sistematizados que os apresentados em geral pelos esquizofrênicos paranoides.

As alucinações são produções sensitivas na ausência de estímulo externo. O tipo de alucinação mais comum é a auditiva (vozes que conversam entre si, comentado atitudes do paciente e dando comandos), podendo também apresentar ilusões e alucinações visuais (vultos, sombras), táteis (animais caminhando ou sensação de calor ou choques) e gustatórias e olfativas, além de movimento (cinestésicas) e corporais (cenestésicas).

Outro sintoma que se mostra junto com os delírios e as alucinações no paciente com esquizofrenia paranoide é a autorreferência, quando crê que pessoas conversam e riem dele, além de crer que livros e jornais comentam sobre sua vida.

Outra característica marcante é a desorganização do pensamento ou do comportamento. Além disso, o pensamento sofre a cisão do encadeamento natural de ideias e juízos, ao que se dá o nome de forma do pensamento. Vai desde um afrouxamento dos nexos associativos, passando pela desagregação do pensamento, podendo a chegar a um discurso de conceitos soltos, chamado de jargonofasia ou salada de palavras. Na esquizofrenia paranoide, tendem a se manter apenas os afrouxamentos de nexos, podendo em momento de crises a apresentar sintomas mais graves.

Outro complexo psíquico que se altera é a consciência do eu. Pode apresentar uma perda do seu limite com o mundo, de sua unidade, de sua autonomia. O paciente pode apresentar também transmissão e roubo de pensamento (acha que outras pessoas sabem o que está pensando), as estereotipias motoras e neologismos (palavras inexistentes ou existentes, porém ganhando todo um novo significado para o paciente).

Os sintomas negativos tendem a ser menos pronunciados nos esquizofrênicos paranoides. Porém são presentes na quase totalidade destes, e de muito difícil controle medicamentoso. Estão presentes o retraimento social, o embotamento afetivo, a hipobulia e a alogia.

O comprometimento cognitivo se refere a áreas da cognição que são afetadas: linguagem, atenção, memória de trabalho, memória visual e de aprendizado, função executiva, compreensão verbal e socialização.

Outros: alterações neurológicas (como agrafoestesia ou estereognosia ou secundários ao tratamento farmacológico); catatonia; alterações metabólicas (primárias ou secundárias à medicação).

O curso é crônico, com padrão clássico de surto-remissão, com piora dos sintomas residuais a cada nova piora (padrão análogo ao da esclerose múltipla). A maioria dos pacientes apresenta piora do funcionamento gradualmente, no entanto outros conseguem se manter em uma linha de base de funcionamento perto do normal.

Marcadores de gravidade: São fatores para pior prognóstico na esquizofrenia:

  • Início na juventude;
  • Ausência de “gatilho”;
  • Início insidioso;
  • História social, sexual e profissional pré-mórbida pobre;
  • Comportamento retraído;
  • Solteiro/divorciado/viúvo;
  • História familiar positiva;
  • Sistema de apoio fraco;
  • Sintomas negativos;
  • Sintomas neurológicos;
  • História de trauma perinatal;
  • 3 anos sem remissão de sintomas;
  • Muitas recaídas;
  • História de agressividade
  • Risco de suicídio.

Fatores de risco:

  • História familiar positiva;
  • Nascimento entre o inverno e o início da primavera;
  • Imigração;
  • Pais mais velhos à idade da concepção;
  • Complicações obstétricas;
  • Habitante de áreas urbanas;
  • Moradores de rua.

Comorbidades frequentes:

  • Transtorno depressivo;
  • Transtornos ansiosos;
  • Transtorno por uso de álcool ou outras substâncias.

Abordagem Diagnóstica

Anamnese e exame físico – colher informações de familiares e cuidadores ajudam a entender o que se passa com o paciente fora do ambiente médico.Exame psíquico – não há sinais ou sintomas patognomônicos.

Afastar principais diagnósticos diferenciais – trata-se de um diagnóstico de exclusão.

Avaliar se secundário ao uso de substâncias.

Exames de rotina:

1ª Consulta:

  • Hemograma (avaliar anemia ferropriva ou macrocítica);
  • PCR: avaliar inflamação;
  • Colesterol total e frações;
  • Glicemia de jejum;
  • Eletrólitos;
  • Função renal;
  • Hepatograma;
  • Função tireoidiana;
  • Prolactina;
  • Sorologia para HIV, hepatite C e sífilis;
  • Imagem: apenas em caso de suspeita de síndrome neurológica associada;
  • ECG: avaliar prolongamento de espaço QTc.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/esquizofrenia-voce-sabe-como-fechar-esse-diagnostico/

Este é um conteúdo que faz parte do Whitebook Clinical Decision, aplicativo de tomada de decisão médica.

Nortriptilina na depressão com ansiedade

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Tratamento da depressão com ansiedade

Certas opções terapêuticas proporcionam vantagens em termos de perfil de efeitos colaterais, interações medicamentosas e sintomas decorrentes da descontinuação do uso.²

Para orientar a escolha do tratamento farmacológico, devemos considerar os seguintes aspectos: ¹¹

• Duração, curso e gravidade da depressão;
• Perfil de sintomas;
• Condições clínicas gerais;
• Outras condições psiquiátricas associadas;
• Resposta a tratamentos prévios;
• Medicações em uso e preferência do paciente;
• Tolerabilidade e os prováveis efeitos colaterais do fármaco indicado;
• Custo e facilidade do tratamento.

Uma escolha que deve ser lembrada é o antidepressivo tricíclico nortriptilina (amina secundária). É o metabólico ativo da amitriptilina resultante da primeira passagem hepática e metabolização dessa. Assim, perde grande parte dos efeitos colaterais anticolinérgicos, anti-histamínicos e alfa-adrenérgicos. É o tricíclico que provoca menos hipotensão postural. É o único dessa classe que possui uma janela terapêutica: as doses eficazes se situam entre 50 e 200 mg.

Aumento de dose acima de 150 a 200 mg não eleva o efeito terapêutico, apenas os efeitos colaterais. Tem uma meia-vida de 32 horas, em média, podendo ser utilizado como dose única ao dia. Muito bem tolerado nos idosos.¹², ¹³

A nortriptilina apresenta excelente resultado em quadros de depressão ansiosa: ¹⁴

• Melhora a qualidade do sono e do apetite.
• Reduz a agitação e a ansiedade.
• Reduz a depressão e a desesperança.
• Melhora a baixa energia, a pouca concentração e o desamparo.
• Melhora a diminuição da libido.
• Melhora os sintomas neurovegetativos.

Durante o tratamento com nortriptilina, os primeiros sintomas a melhorarem geralmente são: a má qualidade do sono e do apetite, seguido da redução da agitação, ansiedade, depressão e desesperança. 14 Outros sintomas também evoluem para melhora como baixa energia, pouca concentração, desamparo e diminuição da libido, por melhora global do quadro da depressão ansiosa. ¹⁴

Os sintomas neurovegetativos melhoraram mais com a nortriptilina do que com o escitalopram. ¹⁴ Também é uma boa indicação nos idosos, nos quais o tratamento farmacológico da depressão ansiosa é complicado pelo aumento da frequência de doenças médicas concomitantes e o uso de múltiplas drogas.

No estudo de Köhler-Forsberg et al.,¹¹ 811 adultos foram acompanhados por até 26 semanas após a troca de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e nortriptilina, e a resposta foi medida com a escala de classificação de depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS). Ambas as opções de troca resultaram em melhora significativa entre os indivíduos que trocaram por causa de não resposta ou efeitos colaterais.

Conclusão

A mudança de um ISRS para nortriptilina ou vice-versa após não resposta ou devido aos efeitos colaterais do primeiro antidepressivo pode ser uma abordagem viável para obter remissão entre pacientes com depressão ansiosa.

Vale destacar que muitas vezes o uso de um ISRS associado com a nortriptilina, por ela ser mais noradrenérgica, beneficia muito os pacientes. ¹⁴

Profa. Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
CRM-SP 36139 I RQE 51.805

Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP);
Vice-Presidente da Comissão de Atenção à Saúde Mental do Médico da ABP;
Diretora Científica da Associação Brasileira de Estudo e Prevenção de Suicídio (Abeps);
Vice-presidente do Conselho Científico da Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (Abrata).

Referências bibliográficas

¹Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock – Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.
²Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-6.
³GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1603-58.
⁴World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. Acesso em: 7 abr. 2018.
⁵Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R, Vollebergh W, et al. The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1):3-21.
⁶Meader N, Mitchell AJ, Chew-Graham C, Goldberg D, Rizzo M, Bird V, et al. Case identification of depression in patients with chronic physical health problems: a diagnostic accuracy meta- analysis of 113 studies. Br J Gen Pract. 2011;61(593):e808-20.
⁷American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Facts for Families. The Depressed Child. 2013. Disponível em: http://www.fredla.org/wp-content/uploads/2016/01/FFF-all.pdf. Acesso em: 5 nov. 2019.
⁸Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull. 2014;140(3):816-45.
⁹Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, Smit JH, Spinhoven P, van Balkom AJ, et al. Comorbidity Patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72(3):341-8.
¹⁰de Heer EW, Gerrits MM, Beekman AT, Dekker J, van Marwijk HW, de Waal MW, et al. The association of depression and anxiety with pain: a study from NESDA. PLoS One. 2014;9(10):e106907.
¹¹Köhler-Forsberg O, Larsen ER, Buttenschøn HN, Rietschel M, Hauser J, Souery D, et al. Effect of antidepressant switching between nortriptyline and escitalopram after a failed first antidepressant treatment among patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry. 2019;215(2):494-501.
¹²Ribeiro MG, Pereira ELA, Santos-Jesus R, Sena EP, Petribú K, Oliveira IR. Nortriptyline blood levels and clinical outcome: meta-analysis of published studies. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(2):51-6.
¹³Jurjen VDS, Eelko H, Maarten P, et al. Effects of Pharmacogenetic Screening for CYP2D6 Among Elderly Starting Therapy with Nortriptyline or Venlafaxine: A Pragmatic Randomized Controlled Trial (CYSCE Trial). J Clin Psychopharmacol. 2019;39(6):583‐90.
¹⁴Uher R, Maier W, Hauser J, Marusic A, Schmael C, Mors O, et al. Differential efficacy of escitalopram and nortriptyline on dimensional measures of depression. Br J Psychiatry.
2009;194(3):252-9.

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