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Distúrbios de dor abdominal funcional: O que são e como abordar clinicamente?

27 de outubro de 2021/em Clínica Médica, Gastroenterologia, Gastropediatria Desenvolvimento da microbiota, Disbiose, Doença inflamatória intestinal, LGG, Microbiota, Saúde gastrointestinal Gastroenterologia, Pediatria Pebmed Científico, Culturelle

Roberta Esteves Vieira de Castro, MD, MSc, PhD

Introdução

As doenças funcionais gastrointestinais (FGIDs) englobam um grupo de desordens caracterizadas por sintomas relacionados ao comprometimento de órgãos do trato gastrointestinal, sem que haja evidências clínicas ou laboratoriais de uma doença orgânica, isto é, são condições crônicas recorrentes que não são explicadas por etiologias fisiológicas, estruturais ou biomédicas subjacentes^2,3,4. Portanto, ocorrem na ausência de uma causa anatômica, inflamatória ou relacionada a dano tecidual⁵. Dentre elas destacam-se os distúrbios de dor abdominal funcional (DDAF), que são comumente encontrados na infância, afetando, globalmente, até 25% de lactentes e crianças. Dada sua etiologia biopsicossocial envolvendo interações complexas dentro do eixo intestino-cérebro, os DDAF são referidos como “distúrbios da interação intestino-cérebro”. Atualmente, inclusive, o eixo intestino-cérebro tem sido precisamente referido como o “eixo microbiota-intestino-cérebro”, refletindo uma extraordinária expansão da compreensão da magnitude, complexidade, papel e interações das populações microbianas hospedadas dentro do lúmen do trato gastrointestinal (TGI)¹.

Os DDAF são frequentemente caracterizados pela presença de hiperalgesia visceral e aumento da percepção central de estímulos viscerais, o que parece ocorrer como o resultado final de fatores psicossociais sensibilizantes e fatores clínicos sobrepostos a predisposição genética e a eventos do início da vida. O início da vida inclui todos os estágios da infância e da adolescência, onde ocorre crescimento, além do desenvolvimento estrutural e funcional dos órgãos, embora a vulnerabilidade do eixo microbiota-intestino-cérebro pareça ser maior durante o período perinatal e nos primeiros anos de vida¹.

Assim como em pacientes adultos, os DDAF em pediatria são subclassificados por meio dos critérios de Roma IV em outras condições clinicamente distintas: síndrome do intestino irritável (SII), dispepsia funcional (DF), enxaqueca abdominal e dor abdominal funcional não especificada de outra forma (DAF-NEOF)¹.

O objetivo do presente artigo é fornecer uma visão geral e atualizada dos DDAF em pediatria, com foco no uso de probióticos para o tratamento, tema atual e que gera muitas dúvidas entre pacientes, famílias e profissionais de saúde.

Epidemiologia

Os DDAF são extremamente comuns em pacientes pediátricos atendidos por gastroenterologistas¹. Dados da literatura mostram que as taxas de prevalência podem variar de 0,3 a 19% em crianças em idade escolar na Europa e nos Estados Unidos⁷, chegando a ser responsáveis por mais de 50% de todas as consultas clínicas de gastroenterologia pediátrica (GP)⁸. Em metanálise, Korterink e colaboradores descreveram que, em geral, a prevalência combinada encontrada para DDAF é de 13,5%, sendo que a prevalência relatada variou amplamente, de 1,6 a 41,2%⁷. No Brasil, Alves e colaboradores relataram que a dor abdominal funcional (DAF) correspondeu a 70% dos casos de dor abdominal crônica (DAC) atendidos em um ambulatório universitário de GP no período de janeiro de 2009 a outubro de 2014⁹.

Quanto à subclassificação dos DDAF, a prevalência da SII em pacientes pediátricos pode variar de 1,2 a 45%^10,11. Em relação à DF, uma prevalência de 3 a 27% é descrita em pediatria, sendo que 12 a 16% das crianças encaminhadas para clínicas de cuidados terciários nos Estados Unidos apresentam a condição¹². Já a prevalência de enxaqueca abdominal infantil é em torno de 9,3%¹³. No entanto, embora os DDAF sejam indubitavelmente prevalentes em crianças, os estudos epidemiológicos têm sido dificultados devido à falta de parâmetros diagnósticos adequados. O desenvolvimento de critérios diagnósticos e a subclassificação do original “dor abdominal recorrente em crianças” só se tornaram disponíveis a partir de 2005, com o advento dos critérios de Roma II. Desde então, as duas outras versões dos critérios de Roma tiveram mudanças substanciais, agravando o problema de elucidar e comparar dados de prevalência de diferentes estudos. Um fator limitante que impede a comparabilidade dos dados em todo o mundo é o uso de diferentes ferramentas de avaliação. Cerca de 80% dos estudos publicados que aplicaram os critérios de Roma III usaram o “questionário sobre sintomas gastrointestinais (GI) pediátricos dos critérios de Roma III” para avaliação. Todavia, pesquisas divulgadas que aplicaram os critérios de Roma I ou II usaram uma grande variedade de outros instrumentos¹.

A elevada prevalência mundial e seu impacto substancial no bem-estar dos pacientes pediátricos justificam o investimento de recursos e campanhas educacionais direcionadas à prevenção e tratamento, com atenção especial aos distúrbios psicológicos e à redução do estresse⁷.

Fatores de risco

Dados da literatura mostram que o sexo feminino está associado a uma maior prevalência de DDAF. Este predomínio em meninas tem sido relatado em todos os continentes. Supõe-se que os níveis de hormônios sexuais possam desempenhar um papel, o que é corroborado por observações de que pacientes na pré-menopausa apresentam exacerbação de dor abdominal durante a menstruação. Os hormônios ovarianos podem modular o processo de percepção da dor visceral e a suscetibilidade ao estresse. Embora as crianças mais novas não tenham atingido a maturidade sexual, isso também pode se aplicar aos adolescentes. Outra razão pode ser o fato de que o sexo feminino tem uma maior predisposição para relatar experiências somáticas, como dor. A predominância de meninas também foi descrita em outras queixas funcionais, como constipação funcional e cefaleia. Outros dados mostram que distúrbios psicológicos, estresse e eventos traumáticos aumentam a prevalência de DDAF, mas os estudos não têm mostrado associação com a idade nem com o status socioeconômico⁷. Ademais, a ingestão de baixo teor de fibras é relatada como um fator de risco para dores abdominais recorrentes em crianças¹⁵. Por fim, uma história familiar de DDAF de um modo geral, principalmente de SII, foi relatada como um relevante fator de risco epidemiológico¹.

Fisiopatologia

O desenvolvimento de DAC é um processo complexo que parece resultar da interrupção da integridade funcional e/ou, de uma forma mais sutil, da integridade estrutural de um ou mais elementos do eixo microbiota-intestino-cérebro. Há muito tempo, o modelo biopsicossocial é reconhecido nesse contexto. Esse modelo defende que os sintomas surgem por meio de várias vias que incluem fatores biológicos (como genética, dismotilidade, hipersensibilidade visceral, inflamação, distúrbios do sono e disbiose), fatores psicológicos (como ansiedade, depressão, baixa autoestima, hospitalização recente e enfrentamento disfuncional) e fatores sociais (como dificuldades de relacionamento com pais, colegas ou professores, bullying e abuso infantil) que interagem uns com os outros. De acordo com o modelo supracitado, todos esses fatores podem contribuir para o início ou persistência da dor, assim como para a gravidade e a frequência dos sintomas contínuos. Embora o protótipo permaneça relevante, ele continua a evoluir, reconhecendo uma complexidade muito maior nessa fisiopatologia. Os fatores biológicos são atualmente divididos em três sistemas principais (neurológico, imunológico e endocrinológico) que se comunicam prontamente entre si e também com o sistema psicológico. É provável que existam outros fatores compostos de sistemas influentes e interagentes. Acredita-se, portanto, que uma melhor compreensão dessas condições aumentará a complexidade da triagem e da avaliação, mas também fornecerá opções de tratamento mais personalizadas, dada a combinação de contribuintes que possam estar subjacentes à apresentação de cada paciente^1,5,6. Em suma, os componentes cruciais desse modelo são os conceitos de hipersensibilidade visceral e hipervigilância central, embora a importância relativa de cada um desses componentes não seja clara e possa variar entre os indivíduos. O papel da genética em relação aos fatores ambientais não é conclusivo e, embora ambos os elementos pareçam ser fundamentais, nenhum dos fatores parece suficiente por si só para contribuir para o desenvolvimento de DDAF¹.

Embora a causa exata não seja identificada, considera-se que a sinalização nervosa cerebral ou alterações químicas intestinais podem tornar o intestino mais sensível a fatores que normalmente não causam dor, como distensão gasosa, por exemplo. Por causa dessa mudança na função intestinal associada a esse tipo de dor, é frequentemente referida como DAF¹³. Dada a associação entre a composição da microbiota intestinal precoce e doenças crônicas na infância, acredita-se que os distúrbios na colonização intestinal também possam desempenhar um papel na etiologia e patogênese dos distúrbios GI funcionais na infância¹⁶, além da presença de alergia à proteína do leite de vaca (APLV)¹⁰. Estima-se que a microbiota humana seja composta por mais de 1 x 10¹⁴ células bacterianas, dez vezes o número de células humanas. A maioria da microbiota humana vive dentro do TGI, e vária evidência indicam que nossos micróbios intestinais realizam as seguintes funções: aumentam a função de barreira intestinal; inibem a ligação do patógeno, ligando-se ao epitélio do intestino delgado e grosso e produzindo substâncias que inibem o crescimento de outros organismos patogênicos; modulam a resposta inflamatória intestinal pela modulação do lúmen GI em direção a um estado antiinflamatório; reduzem a hipersensibilidade visceral associada tanto à inflamação quanto ao estresse psicológico, e alteram da fermentação do cólon, convertendo carboidratos não digeridos em ácidos graxos de cadeia curta, melhorando a função intestinal¹⁷.

Há relatos também de uma associação de doenças infecciosas, em especial as gastroenterites agudas, de etiologia bacteriana (por Shigella, por exemplo) com o desenvolvimento de SII, sendo indagada a correlação com o rotavírus. A infecção pode ocasionar inflamação, modificação da microbiota e aumento da permeabilidade intestinal. Apesar da resolução da inflamação aguda, pode haver alterações persistentes no aparelho neuromuscular intestinal^5,18.

Manifestações clínicas

Como discutimos acima, a sintomatologia dos DDAF é o resultado de uma infinidade de fatores, incluindo hipersensibilidade visceral, alteração da motilidade intestinal, disbiose microbiana, alteração da função imunológica da mucosa e desregulação da função intestinal pelo sistema nervoso central³.

Usualmente, a dor funcional é periumbilical ou epigástrica, dificilmente ocorrendo irradiação. Os episódios de dor podem perdurar por minutos a horas, sendo alternados por intervalos de bem-estar. Uma característica é a ocorrência durante o período diurno e podem ser tão intensos a ponto de ocasionar choro e o paciente precisar interromper as atividades do cotidiano. Podem também ser relatados sintomas neurovegetativos, tais como sudorese, palidez, náuseas e vômitos⁵.

Síndrome do intestino irritável (SII)

É definida pela presença de dor abdominal associada a alteração dos hábitos intestinais, que incluem mudança na frequência, na consistência e no formato das fezes, com esforço ou urgência para defecar, tenesmo, presença de muco e distensão abdominal^3,5,19.

Dispepsia funcional (DF)

Os sintomas dispépticos incluem dor epigástrica, azia, plenitude gástrica pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos, eructações e queimação epigástrica²⁰.

Enxaqueca abdominal

Caracteriza-se pela presença de episódios paroxísticos de dor periumbilical moderada a grave, mal localizada, na linha média ou abdominal difusa com duração igual ou superior a uma hora. Os episódios são separados por semanas a meses e há um padrão e sintomas estereotipados em cada paciente. A dor é forte o suficiente para interferir nas atividades diárias normais. A dor abdominal geralmente está associada a outros sintomas, como cefaleia, palidez, anorexia, náusea, vômito e fotofobia. Após avaliação médica adequada, os sintomas não podem ser atribuídos a nenhuma outra condição clínica. Na maioria das vezes, há uma história familiar de enxaqueca e há uma forte propensão a evoluir para cefaleias por enxaqueca na idade adulta²¹.

Dor abdominal funcional não especificada de outra forma (DAF-NEOF)

Quando a DAC não se encaixa nas demais situações descritas, deve-se considerar a presença de DAF-NEOF⁵.

Diagnóstico

A avaliação da DAC é um grande desafio diagnóstico. Na primeira etapa da abordagem, o pediatra deve se atentar para a investigação de quadros de etiologia orgânica. O diagnóstico é baseado em anamnese (principalmente) e exame físico detalhados. A solicitação de exames complementares deve ser criteriosa^5,22.

Anamnese

Deve ser focada no reconhecimento de sinais e sintomas de alerta para doença orgânica⁵ – Quadro 1.

Quadro 1: Anamnese em um paciente com DAC

Dados da anamnese	Questionamentos
Características da dor	Localização, intensidade, frequência, periodicidade, relação com alimentação, dor noturna, interferência com as atividades habituais
Sintomas gastrintestinais associados	Pirose, saciedade precoce, plenitude gástrica pós-prandial, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, tenesmo, sangramentos digestivos, icterícia
Sinais/sintomas de outros sistemas	Sintomas urinários, cefaleia, sonolência depois das crises de dor, artralgias/artrites, tosse crônica, asma, respiração bucal
Sinais de comprometimento orgânico	Perda de peso, retardo no crescimento, retardo puberal, palidez cutâneo-mucosa, febre
Antecedentes pessoais	Infecção viral recente, trauma abdominal, intervenção cirúrgica prévia Perfil psicológico e comportamental da criança Conhecimento de situações que geram ansiedade
História alimentar	Consumo de leite e produtos lácteos, sucos naturais e artificiais, bebidas gaseificadas, balas, chicletes e alimentos irritantes gástricos (alimentos industrializados, condimentos picantes) Avaliar o conteúdo de fibra na dieta
Medicamentos em uso ou utilizados	Antibióticos, anti-inflamatórios, corticosteroides
História familiar	Parentes com doenças do TGI ou de outro sistema e que evolua com dor abdominal, enxaqueca, manifestações alérgicas, tuberculose e/ou quadros depressivos
Sinais e sintomas de alerta para doença orgânica	História familiar de DII, doença celíaca ou doença péptica; dor persistente em quadrante superior ou inferior direito; disfagia; odinofagia; vômitos persistentes; sangramento gastrointestinal; diarreia noturna; artrite; febre inexplicada

Legenda: DAC – dor abdominal crônica; DII – doença inflamatória intestinal; TGI – trato gastrointestinal.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019⁵.

Os DDAF são agrupados de acordo com o perfil de sintomas, que difere com base na localização do TGI (por exemplo, DF versus SII) ou com base em semelhanças com outras condições, como enxaqueca¹ – Quadro 2.

Quadro 2: Critérios de Roma IV para DDAF em crianças e adolescentes

DDAF	Definição
DF	Plenitude pós-prandialSaciedade precoceDor epigástrica ou queimação não associada à defecação Dentro da DF, há dois subtipos: Síndrome de dificuldade pós-prandial: inclui o desconforto da plenitude pós-prandial ou saciedade precoce que impede o término da refeição regular. Os critérios de suporte englobam a presença de distensão abdominal superior, náusea pós-prandial ou eructações excessivasSíndrome de dor epigástrica: compreende todos os seguintes sintomas – dor ou queimação em epigástrio, grave o suficiente para interferir com as atividades. A dor não pode ser generalizada, nem se localizar em outra parte do abdome ou tórax e não é aliviada pela evacuação ou pela eliminação de flatos. Os critérios que sustentam o diagnóstico podem incluir:Dor tipo queimação, mas sem o componente retroesternalDor frequentemente induzida ou aliviada pela ingestão de uma refeição, mas pode ocorrer durante o jejum
SII	Dor abdominal associada a, pelo menos, um dos seguintes:Relacionado à defecaçãoUma mudança na frequência das fezesUma mudança na forma das fezesEm crianças constipadas, a dor não deve resolver com a resolução da constipação
Enxaqueca abdominal	Pelo menos 2 episódios de todos os seguintes, cumpridos por, pelo menos, 6 meses: Episódios paroxísticos de dor abdominal intensa, aguda periumbilical, na linha média ou difusa com duração de, pelo menos, 1 hora Episódios separados por semanas a mesesA dor é incapacitante e interfere nas atividades normaisPadrão estereotipado e sintomas no paciente individualA dor está associada a 2 ou mais dos seguintes:AnorexiaNáuseaVômito(s)CefaleiaFotofobiaPalidez
DAF-NEOF	Dor abdominal episódica ou contínua que não ocorre durante eventos fisiológicos (como alimentação e menstruação, por exemplo)Critérios insuficientes para a SII, DF ou enxaqueca abdominalDepois de uma avaliação adequada, a dor abdominal não pode ser plenamente explicada por outra condição clínica

Legenda: DAF-NEOF – dor abdominal funcional não especificada de outra forma; DDAF – distúrbios de dor abdominal funcional; DF – dispepsia funcional; SII – síndrome do intestino irritável.

Nota: Exceto para dispepsia funcional, os sintomas devem ocorrer, pelo menos, 4 vezes por mês durante 2 meses. Para todos os DDAF, depois de avaliação apropriada, a dor abdominal não pode ser totalmente explicada por outra condição clínica.

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019; Friesen et al., 2021^5,6.

Exame físico

O exame do abdome deve ser minucioso, com atenção para a localização da dor, avaliação de fígado, baço e loja renal, além da presença de massas⁵. Durante a avaliação abdominal, é importante observar se a distração leva à resolução da dor, um sinal que indica a presença de DDAF. O teste de Carnett (avaliação da sensibilidade abdominal) muitas vezes é útil para diferenciar a síndrome da dor da parede abdominal da dor intra-abdominal originada na víscera¹.

Exame perianal e toque retal precisam ser efetuados. Ademais, o pediatra deve enfatizar a avaliação do peso, estatura, velocidade de crescimento e estágio puberal. Manifestações clínicas de alerta incluem: doença perianal, perda ponderal involuntária, desaceleração do crescimento linear e atraso da puberdade⁵.

Exames complementares

Exames laboratoriais

Exames laboratoriais básicos devem ser solicitados, incluindo hemograma completo, urina tipo 1, urocultura e exame parasitológico de fezes. Uma investigação laboratorial mais abrangente pode ser necessária, de acordo com a história clínica do paciente, como velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína-C-reativa (PCR), função tireoidiana, amilase, lipase, calprotectina fecal e sorologia para doença celíaca. Apesar de ainda controversa, a realização de rotina de sorologia para doença celíaca é proposta pelo critério de Roma IV, mais atualizado^5,18.

Exames de imagem

Com relação a exames de imagem de rotina, como ultrassonografia (USG), por exemplo, não há indicação se o paciente não apresentar evidências clínicas de causa orgânica⁵. Uma menção especial deve ser feita ao papel da endoscopia digestiva alta (EDA), por se tratar de um exame caro e controverso em termos de sua necessidade e valor no contexto dos DDAF. A EDA é geralmente realizada para identificar a patologia ou descartar uma doença orgânica, ela pode evidenciar inflamação histológica (esofagite, gastrite, duodenite) e/ou a presença de Helicobacter pylori presente em 23 a 93% dos pacientes, porém o significado clínico desses achados não está bem estabelecido. Para Friesen e colaboradores, o papel da EDA pode estar mudando de uma “busca por doenças” para uma “busca por colaboradores biológicos” dentro do modelo biopsicossocial, particularmente a presença de eosinófilos e mastócitos (ambos parecem ter relação com a DF, enquanto somente os mastócitos parecem colaborar com a patogênese da SII)⁶.

Em síntese, as evidências atuais, embora limitadas defendem que exames diagnósticos iniciais sejam mínimos na suspeita de DDAF, devendo ser reservados para pacientes com sinais e sintomas de alarme e na presença de queixas específicas. Avaliação adicional também deve ser considerada para pacientes que não respondem ao tratamento, procurando não apenas doenças menos comuns, como colelitíase ou anomalias renais por meio de USG, mas também potenciais contribuintes biológicos, como, por exemplo, eosinófilos e mastócitos através de EDA^6,18.

Tratamento

Uma sólida relação paciente-médico, uma comunicação eficaz e a instrução adequada do paciente e de sua família desde o início constituem o cerne do tratamento bem-sucedido dos DDAF. O pediatra deve dedicar bastante tempo da consulta para explicar o diagnóstico aos cuidadores de cada paciente individualmente, discutindo sobre o modelo biopsicossocial, projetando um plano de tratamento e garantindo expectativas realistas, tanto de prognóstico quanto de desfechos¹.

Infelizmente, o manejo dos DDAF é limitado por vários fatores. A natureza biopsicossocial do transtorno dificulta a abordagem, pois cada criança tem um conjunto único de fatores fisiopatológicos e responde de maneira diferente a terapias distintas. Ademais, as evidências científicas em pacientes pediátricos ainda são insuficientes e muitas sugestões de tratamento são, portanto, baseadas em estudos envolvendo adultos (sabe-se, de antemão, que as crianças não respondem da mesma forma que os adultos em incontáveis situações). Por fim, diversos tratamentos eficazes incluem abordagens comportamentais, como modificações de dieta e intervenções psicológicas, e não estão prontamente disponíveis devido à escassez de profissionais de saúde aliados, bem como à falta de cobertura de profissionais por muitos planos de saúde. Com o crescente reconhecimento do papel da microbiota intestinal, uma série de intervenções direcionadas à ela (incluindo uma dieta pobre emoligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis [fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols – FODMAP], prebióticos e probióticos), além de intervenções psicológicas e determinados medicamentos estão cada vez mais sendo estudados para o manejo dos DDAF¹.

Dieta

Atualmente, o papel da dieta em pacientes com DDAF tem despertado muito interesse em pesquisas científicas e na prática clínica. Mais de 90% dos jovens com DDAF identificam, pelo menos, um alimento que associam ao agravamento dos sintomas GI. Em comparação com controles saudáveis, os pacientes com DDAF evitam alimentos e implementam estratégias de dieta com mais frequência. Embora as reações alimentares adversas possam estar relacionadas a alergias, má absorção ou antecipação de sintomas, também tem havido interesse nos efeitos de componentes dietéticos específicos que interagem no eixo intestino-cérebro⁶. Na DF, por exemplo, determinados alimentos, como cafeína, picantes e gordurosos, tendem a piorar os sintomas e devem ser evitados⁵.

Enquanto as evidências de estudos em adultos sugerem que os FODMAP podem ser desencadeadores de sintomas nos DDAF, as evidências em pediatria são muito escassas. No entanto, uma dieta com baixos níveis de FODMAP é comumente prescrita para SII em adultos e crianças, apesar da evidência limitada de sua eficácia. A justificativa para essas restrições dietéticas é baseada na suposição de que uma diminuição na carga de carboidratos fermentáveis de cadeia curta evita o efeito osmótico dos FODMAP, resultando em uma diminuição no volume de água do intestino delgado, limitando a fermentação exagerada de FODMAP pela microbiota do cólon e produção de gás associada, que podem aliviar a DAC. Os FODMAP são mal absorvidos em pessoas saudáveis, bem como em pacientes com DDAF. Todavia, uma alta ingestão de FODMAP está associada a sintomas GI apenas na população com DDAF, o que é explicado pela presença de hipersensibilidade visceral e motilidade intestinal alterada²³. No entanto a sua aplicação deve ser individualizada, evitando grandes restrições e com posterior tentativa de reintrodução do alimento suspenso de forma progressiva.

No que concerne a adoção de dietas com baixo teor de lactose, uma série de estudos que fizeram uma comparação desse tipo de regime com uma alimentação com lactose em crianças com DDAF mostrou que, na maioria dos casos, uma dieta com baixo teor de lactose não foi útil, mesmo em crianças com um teste de hidrogênio expirado positivo¹⁷.

Com relação a dietas gluten-free, é difícil distinguir diferenças claras entre a exclusão de glúten e a melhora dos sintomas relacionados apenas a distúrbios funcionais. Atualmente, em pacientes pediátricos, a dieta sem glúten precisa ser precisamente indicada por um médico e acompanhada de perto por um profissional de saúde, pois pode levar a outras deficiências nutricionais. Nesse contexto, é pertinente ressaltar a importância da sensibilidade não celíaca ao glúten (SGNC), uma condição clínica nova, com pouco conhecimento sobre sua fisiopatologia, mas que tem levantado discussões sobre as restrições dietéticas do glúten em paciente com sintomas que simulam a doença celíaca, porém com componentes histológicos e sorológicos negativos, esse grupo de pacientes se beneficiam de uma dieta gluten-free e seus sintomas podem ser inicialmente entendidos como DDAF. Portanto, mais pesquisas são necessárias para delinear melhor a prevalência e os mecanismos da sensibilidade ao glúten/trigo e seu significado antes de recomendar a restrição ao glúten em crianças com DDAF²⁴.

Considerando que o baixo teor de fibras na dieta é um fator de risco para dores abdominais recorrentes em crianças, Shulman e colaboradores observaram, em estudo randomizado, que a fibra psyllium reduziu o número de episódios de dor abdominal em crianças com SII, independente de fatores psicológicos, não alterando a produção de hidrogênio ou metano na respiração, permeabilidade intestinal ou composição do microbioma^15,25.

Suplementação de prebióticos

Os prebióticos podem modificar a microbiota intestinal e, presumivelmente, a resposta aos componentes dietéticos absorvidos de forma incompleta¹. Em 2018, um estudo conduzido por Huaman e colaboradores, apesar de ter utilizado uma amostra pequena, observou que a diminuição dos sintomas produzidos por uma dieta baixa em FODMAP em pacientes com DDAF desapareceu logo após a interrupção da dieta. Em contraste, a administração de suplemento prebiótico contendo β-galactooligossacarídeo enriqueceu a microbiota e a diminuição dos sintomas persistiu por duas semanas, concluindo que o tratamento intermitente com prebióticos pode representar uma vantagem sobre as restrições dietéticas para pacientes com sintomas intestinais funcionais²⁶.

Suplementação de probióticos

Os probióticos constituem microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro, sendo eficazes contra várias condições patológicas. Esses microrganismos incluem espécies de bacilos de ácido láctico (como Lactobacillus e Bifidobacterium), espécies de Escherichia coli não patogênicas (por exemplo, E. coli cepa Nissle 1917), Clostridium butyricumi, Streptococcus salivarius e Saccharomyces boulardi (espécies de leveduras não infecciosas). Bactérias geneticamente modificadas têm características imunomoduladoras, como estimular a produção de interleucina-10 e do fator trifólio, que têm efeitos benéficos no sistema imunológico^4,27.

Atualmente, a suplementação de probióticos tem sida considerada uma opção terapêutica potencialmente benéfica, segura e agradável para crianças com DDAF, sendo associada significativamente ao alívio da dor⁴, especialmente naquelas com suspeita de SII ou quando os sintomas foram desencadeados após um episódio de gastroenterite ou posteriormente a um curso de antibióticos¹⁷.

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)

O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), ATCC 53103 foi originalmente isolado de amostras fecais de um adulto humano saudável em 1983 por Sherwood Gorbach e Barry Goldwin (as iniciais dos sobrenomes [GG] deram origem ao nome do lactobacilo). Foi identificada como uma cepa probiótica potencial por causa de sua resistência a ambientes ácidos e biliares, além de boas características de crescimento e capacidade de adesão à camada epitelial intestinal. Desde então, tem sido uma das cepas probióticas mais amplamente estudadas, usada em uma variedade de produtos probióticos disponíveis comercialmente. Os efeitos benéficos desta cepa têm sido estudados extensivamente em ensaios clínicos e estudos de intervenção em humanos. Diversos impactos positivos sobre a saúde com o uso de LGG estão bem documentados na literatura, incluindo a prevenção e o tratamento de infecções GI (aliviando a diarreia por rotavírus, por exemplo) e do trato urinário, a estimulação de respostas imunológicas ou a prevenção determinadas alergias, como a dermatite atópica. Além disso, o LGG parece ser seguro e eficaz no prolongamento da remissão em pacientes com colite ulcerativa^28,29.

Com relação à DDAF, um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupo paralelo foi conduzido no sul da Itália entre 2004 e 2008 e concluiu que o LGG reduziu significativamente a frequência e a gravidade da dor abdominal em crianças com SII³⁰. Já uma meta-análise publicada em 2011 mostrou que o uso de LGG aumentou a proporção de respondentes ao tratamento (definido como ausência de dor ou diminuição da intensidade da dor) em crianças com distúrbios GI funcionais, particularmente em crianças com SII. Além disso, o LGG reduziu a frequência e a intensidade da dor, particularmente também entre crianças com SII³¹. Mais recentemente, Wegh e colaboradores conduziram uma revisão sistemática cuja conclusão foi de que existem evidências insuficientes para o uso de probióticos em DDAF, mas somente o LGG parece reduzir a frequência e a intensidade da dor abdominal, porém apenas em crianças com SII².

Portanto, apesar de limitadas, as evidências atuais são encorajadoras para o emprego de LGG na dose de 3 × 10⁹ a 1 x 10¹⁰unidades formadoras de colônias (UFC; em inglês, colony forming unit, CFU) por dia. A maioria dos estudos tem avaliado a utilização do LGG duas vezes ao dia durante um período de quatro a oito semanas^3,32.

Abordagem psicológica

O objetivo das intervenções psicológicas é reconhecer e reverter o estresse físico e psicológico, primordiais no desencadeamento, exacerbação ou persistência da dor e, dessa forma, auxiliar no controle álgico e da ansiedade da criança. Opções incluem a terapia cognitivo comportamental (TCC) (que, inclusive, tem sido relatadas como das mais efetivas), hipnoterapia e exercícios físicos, como ioga^1,5,18.

Medicamentos

Faltam evidências que suportem a eficácia dos tratamentos farmacológicos em crianças com DDAF. Além disso, a qualidade da evidência é geralmente fraca nos estudos existentes, com apenas alguns ensaios clínicos randomizados avaliando a segurança e eficácia dos medicamentos mais comumente usados. A ausência de dados conclusivos para apoiar tratamentos baseados em evidências científicas e a falta de medicamentos aprovados para o manejo dos DDAF em crianças desafiam os pediatras na prática clínica diária¹.

Na verdade, o tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a sintomatologia em casos não responsivos às medidas supracitadas. Em situações específicas, como na presença de distensão pós prandial, gases intestinais, contrações intestinais ou refluxo gastroesofágico, medicamentos antirrefluxo ou antiespasmódicos podem ser úteis. Dessa forma, é essencial que haja cautela à interpretação dos resultados aparentemente satisfatórios de algumas pesquisas clínicas, pelo aspecto flutuante da dor, que evolui com períodos de melhora espontânea, além de possível efeito placebo que possa justificar a melhora dos sintomas¹⁸.

Medicamentos que têm sido estudados para o manejo dos DDAF incluem: antiespasmódicos (como óleo de menta, trimebutina, mebeverine e drotaverine), antibióticos de baixa absorção (como rifaximina B e cotrimoxazol), antidepressivos (tricíclicos, como amitriptilina e inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como o citalopram), anti-histamínicos (como ciproheptadina), bloqueadores do canal de cálcio (como flunarizina) e agentes antirrefluxo (como a famotidina)^1,17.

Prognóstico

A gravidade e a frequência dos sintomas GI têm impactos diferentes no estado funcional de diferentes grupos de pacientes. As medidas de qualidade de vida relacionada à saúde relatadas pelo paciente devem fornecer informações sobre o impacto diferencial das DDAF no estado funcional de crianças e adolescentes, incluindo aspectos físicos, emocionais, comportamentais, sociais e cognitivos. Um dos grandes objetivos do tratamento da FAPD é a melhora da qualidade de vida, evitando ausências escolares e em tarefas domésticas além da não participação em esportes ou outras atividades¹.

Considerações finais

Em pediatria, muitas vezes a DAC é um enorme desafio diagnóstico e, frequentemente, sua etiologia é funcional. A compreensão do modelo biopsicossocial auxilia não somente no tratamento, mas também na prevenção de novas crises álgicas. Em geral, há necessidade de uma abordagem multifatorial, incluindo avaliações dietéticas e controle de fatores psicológicos, sendo necessário um intenso esforço para educação de pais, cuidadores e do próprio paciente. Existe uma urgência na condução de inúmeras pesquisas para entendimento dos DDAF e desenvolvimento de estratégias terapêuticas com significância estatística. O uso de probióticos, em especial o LGG, parece ser extremamente promissor.

Referências

Thapar N, Benninga MA, Crowell MD, Di Lorenzo C, Mack I, Nurko S, Saps M, Shulman RJ, Szajewska H, van Tilburg MAL, Enck P. Paediatric functional abdominal pain disorders. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 5;6(1):89
Wegh CAM, Benninga MA, Tabbers MM. Effectiveness of Probiotics in Children With Functional Abdominal Pain Disorders and Functional Constipation: A Systematic Review. J Clin Gastroenterol. 2018 Nov/Dec;52 Suppl 1, Proceedings from the 9th Probiotics, Prebiotics and New Foods, Nutraceuticals and Botanicals for Nutrition & Human and Microbiota Health Meeting, held in Rome, Italy from September 10 to 12, 2017:S10-S26
Ding FCL, Karkhaneh M, Zorzela L, Jou H, Vohra S. Probiotics for paediatric functional abdominal pain disorders: A rapid review. Paediatr Child Health. 2019 Sep;24(6):383-394
Trivić I, Niseteo T, Jadrešin O, Hojsak I. Use of probiotics in the treatment of functional abdominal pain in children-systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2021 Feb;180(2):339-351
Sociedade Brasileira de Pediatria [homepage na internet]. Janeiro de 2019. Dor abdominal crônica na infância e adolescência [acesso em 11 de setembro 2021] Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/20783d-GPA_-_Dor_Abdominal_cronica_Infancia_Adolesc-2.pdf
Friesen C, Colombo JM, Deacy A, Schurman JV. An Update on the Assessment and Management of Pediatric Abdominal Pain. Pediatric Health Med Ther. 2021 Aug 6;12:373-393
Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126982
Fifi AC, Velasco-Benitez C, Saps M. Functional Abdominal Pain and Nutritional Status of Children. A School-Based Study. Nutrients. 2020 Aug 24;12(9):2559
Alves SC, Cenci EFF, Watanabe KY, Silveira LW, Cruz AS. Perfil epidemiológico da dor abdominal crônica em crianças e adolescentes. Resid Pediatr. 2015;5(2):61-67
Pensabene L, Salvatore S, Turco R, Tarsitano F, Concolino D, Baldassarre ME, et al. Low FODMAPs diet for functional abdominal pain disorders in children: critical review of current knowledge. J Pediatr (Rio J). 2019;95:642-56
Velasco-Benítez CA, Moreno-Gómez JE, Ramírez-Hernández CR. Subtipos del síndrome de intestino irritable en niños. Duazary [Internet]. 1° de janeiro de 2020 [citado 12 de setembro de 2021];17(1):62-73. Disponível em: https://revistas.unimagdalena.edu.co/index.php/duazary/article/view/3223
Ganesh M, Nurko S. Functional dyspepsia in children. Pediatr Ann. 2014 Apr;43(4):e101-5
Gordon M, Farrell M, Thomas AG, Akobeng AK, Wallace C. Probiotics for management of functional abdominal pain disorders in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 1;2017(11):CD012849
Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5
Paulo AZ, Amancio OM, de Morais MB, Tabacow KM. Low-dietary fiber intake as a risk factor for recurrent abdominal pain in children. Eur J Clin Nutr. 2006 Jul;60(7):823-7
Pärtty A, Rautava S, Kalliomäki M. Probiotics on Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders. Nutrients. 2018 Nov 29;10(12):1836
Brusaferro A, Farinelli E, Zenzeri L, Cozzali R, Esposito S. The Management of Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders: Latest Evidence. Paediatr Drugs. 2018 Jun;20(3):235-247
Santos EAMC, Oliveira TM, Salmen, ICD. Dor abdominal crônica em crianças e adolescentes: aspectos gerais.: Revista Eletrônica Acervo Saúde; 2021; 13:(4)
Sundaram S, Darak H. Functional Disease, Dysbiosis, and Dyspepsia: How Helpful Is Rifaximin? [published online ahead of print, 2021 Aug 14]. Dig Dis Sci. 2021;10.1007/s10620-021-07155-3
Shava U, Srivastava A, Mathias A, Kumar N, Yachha SK, Gambhir S, Poddar U. Functional dyspepsia in children: A study of pathophysiological factors. J Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;36(3):680-686
Mani J, Madani S. Pediatric abdominal migraine: current perspectives on a lesser known entity. Pediatric Health Med Ther. 2018 Apr 24;9:47-58
Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016 Feb 19:S0016-5085(16)00223-7
Stróżyk A, Horvath A, Muir J, Szajewska H. Effect of a low-FODMAP diet for the management of functional abdominal pain disorders in children: a study protocol for a randomized controlled trial. Nutr J. 2021 Jan 2;20(1):1
Llanos-Chea A, Fasano A. Gluten and Functional Abdominal Pain Disorders in Children. Nutrients. 2018 Oct 12;10(10):1491
Shulman RJ, Hollister EB, Cain K, Czyzewski DI, Self MM, Weidler EM, Devaraj S, Luna RA, Versalovic J, Heitkemper M. Psyllium Fiber Reduces Abdominal Pain in Children With Irritable Bowel Syndrome in a Randomized, Double-Blind Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May;15(5):712-719.e4
Huaman JW, Mego M, Manichanh C, Cañellas N, Cañueto D, Segurola H, Jansana M, Malagelada C, Accarino A, Vulevic J, Tzortzis G, Gibson G, Saperas E, Guarner F, Azpiroz F. Effects of Prebiotics vs a Diet Low in FODMAPs in Patients With Functional Gut Disorders. Gastroenterology. 2018 Oct;155(4):1004-1007
Rahmani P, Ghouran-Orimi A, Motamed F, Moradzadeh A. Evaluating the effects of probiotics in pediatrics with recurrent abdominal pain. Clin Exp Pediatr. 2020 Dec;63(12):485-490
Segers ME, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG–host interactions. Microb Cell Fact. 2014 Aug 29;13 Suppl 1(Suppl 1):S7
Parian AM, Mullin GE, Langhorst J, Brown AC. Inflammatory Bowel Disease. Integr. Med. 2018;347:501–516.e8
Francavilla R, Miniello V, Magistà AM, De Canio A, Bucci N, Gagliardi F, Lionetti E, Castellaneta S, Polimeno L, Peccarisi L, Indrio F, Cavallo L. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1445-52
Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jun;33(12):1302-10
Hojsak I. Probiotics in Functional Gastrointestinal Disorders. Adv Exp Med Biol. 2019;1125:121-137

Relação da disbiose e autismo [podcast]

20 de outubro de 2021/em Clínica Médica, Neurologia, Pediatria Disbiose, LGG, Microbiota Pediatria, SNC Pebmed Científico, Culturelle

Neste episódio, produzido pela Cellera Farma em parceria com a PEBMED, Dolores Henriques e Paula Hartmann conversam sobre o que há na literatura sobre a relação entre sintomas clínicos nos pacientes com TEA e a disbiose.

Diarreia associada ao uso de antibióticos – Quando usar o probiótico

13 de outubro de 2021/em Clínica Médica, Gastroenterologia, Gastropediatria, Pediatria Desenvolvimento da microbiota, Disbiose, LGG, Microbiota, Saúde gastrointestinal Gastroenterologia, Pediatria Pebmed Científico, Culturelle

Cerca de 30% dos pacientes em uso de antibióticos apresentam diarreia durante ou até 8 semanas após o tratamento. A prevenção deste quadro pode ser feita através do uso de probióticos como o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) e Saccharomyces boulardii.

Assista o vídeo para entender mais sobre o assunto:

Probióticos: LGG® no incremento da resposta às vacinas

1 de outubro de 2021/em Alergologia, Cardiologia, Clínica Médica, Dentista, Dermatologia, Educador Físico, Endocrinologia, Farmacêutico, Fisiatra, Fisioterapia, Gastroenterologia, Gastropediatria, Geriatria, Ginecologia, Imunologia, Intensivista, Neurologia, Nutrição, Nutrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Outros, Pediatria, Pneumologia, Psiquiatria, Reumatologia Covid-19, LGG, Microbiota Demais Especialidades, Gastroenterologia, Pediatria, SNC Pebmed Científico, Culturelle

Há décadas, muitos pesquisadores têm demonstrado interesse sobre os benefícios do uso de pré e probióticos no tratamento e prevenção de doenças. Os probióticos consistem em microrganismos vivos da microbiota comensal humana, com baixa ou nenhuma patogenicidade, que, quando administrados na quantidade adequada, determinam benefícios à saúde humana (Alvarez-Olmos & Oberhelman, 2001; Capurso, 2019). Dentre os microrganismos mais utilizados destacam-se aqueles pertencentes à espécie Lactobacillus rhamnosus GG (LGG^®, ATCC 53013, DSM 33156).

Microrganismos dessa espécie são capazes de sobreviver no suco gástrico e na bile, e aderem a enterócitos com formação de biofilme (Capurso, 2019). Diversos estudos, incluindo ensaios clínicos, têm evidenciado o potencial terapêutico e protetor da terapia probiótica, especialmente a cepa LGG^®, no manejo da diarreia do viajante, da diarreia associada ao uso de antibióticos, nas doenças inflamatórias intestinais, e em pacientes pediátricos, como no tratamento das rotaviroses e na prevenção de alergias alimentares (Alvarez-Olmos & Oberhelman, 2001; Salminen & Arvilommi, 2001; Lebeer et al. 2007; Ahmadi, Alizadeh-Navaei & Rezai, 2015; Capurso, 2019).

O intestino constitui uma enorme interface ambiental, sensível a estímulos externos, o qual abriga mais da metade das células imunologicamente ativas do organismo. Por outro lado, estima-se que o ser humano possua cerca de 1,27 vezes mais células microbianas que humanas (Sender, 2016). Dessa forma, as bactérias comensais do trato gastrointestinal, as quais incluem lactobacilos, exercem permanente interação com o sistema imune, contribuindo para a homeostase e adequada defesa do organismo. A exposição contínua a antígenos no lúmen intestinal induz a tolerância imunológica, com possível deleção clonal, anergia ou supressão da resposta via citocinas IL-10 ou TGF-β. Por outro lado, o constante estímulo gastrointestinal leva à produção de imunoglobulinas, linfócitos T de memória (CD45RO) e células T-helper tipo 1 (Th-1) e tipo 2 (Th-2) (Segers & Lebeer, 2014), as quais são importantes no equilíbrio da resposta imune.

Probióticos aumentam a resposta imune

Dado o efeito imunomodulador da microbiota, uma das estratégias para aumentar a resposta imunológica a vacinas contra vírus e bactérias mais estudada atualmente é o uso de probióticos. Kaila et al. (1992) descreveram significativo incremento na resposta sorológica a rotavírus, através da produção de IgM e IgA, durante os estágios de diarreia dentre os pacientes que foram tratados com LGG^®.

Voluntários saudáveis vacinados com vacina oral contra Salmonella typhi, associada à febre tifoide, que receberam probióticos contendo L. acidophilus e Bifidobacterium spp. por 3 semanas, apresentaram maiores níveis de IgA sérica à S. typhi Ty21a em comparação com o grupo controle (Lin-Amster et al., 1994). Adicionalmente, os probióticos parecem favorecer também a imunidade inata por estímulo ao sistema complemento, à atividade fagocítica de macrófagos contra diversas bactérias intracelulares e a produção de citocinas como IFN-γ, IL-12 e IL-18, favorecendo a translocação de células imunes em mucosas. Estudos de meta-análises também indicam a redução de risco de infecções respiratórias em vias aéreas superiores de crianças > 1 ano nos grupos em uso diário de probióticos (Liu et al. 2013, Capurso, 2019). Outros efeitos imunológicos associados ao LGG^® incluem:

Aumento da expressão de receptores toll-like (TLRs) em todos os tipos celulares;
Aumento da expressão dos receptores associados à apresentação de antígenos HLA-DR em macrófagos e monócitos;
Modulação da função de células dendríticas e outros.

Considerando a segurança para o paciente já comprovada na literatura científica, o uso de probióticos como adjuvante à imunização por vacinas convencionais já tem sido sugerido por alguns autores (Capurso, 2019). De fato, Davidson e colaboradores demonstraram benefício da administração de Lactobacillus GG nas taxas de soro conversão contra o sorotipo H3N2 da vacina de vírus vivo atenuado trivalente contra Influenza (Davidson et al, 2011). Mais recentemente, discute-se também o uso dos probióticos como vetores vivos para a imunização oral de forma a estimular a imunidade em mucosas, incluindo contra a Covid-19 (Taghinezhad-S et al, 2021). Essas e outras evidências sobre os efeitos benéficos diretos ou indiretos do LGG^® sobre a promoção da resposta imune vacinal tem se acumulado nos últimos anos.

Referências bibliográficas:

1. Ahmadi E, Alizadeh-Navaei R, Rezai MS. Efficacy of probiotic use in acute rotavirus diarrhea in children: A systematic review and meta-analysis. Caspian J Intern Med. 2015;6(4):187-95.

2. Alvarez-Olmos MI, Oberhelman RA. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy. Clin Infect Dis. 2001;32(11):1567-76.

3. Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG: A Review. J Clin Gastroenterol. 2019;53 Suppl 1:S1-S41.

4. Davidson LE, Fiorino AM, Snydman DR, Hibberd PL. Lactobacillus GG as an immune adjuvant for live-attenuated influenza vaccine in healthy adults: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2011;65(4):501-507.

5. Kaila M, Isolauri E, Soppi E, Virtanen E, Laine S, Arvilommi H. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human lactobacillus strain. Pediatr Res 1992; 32:141–4.

6. Lebeer S, Verhoeven TL, Perea Vélez M, Vanderleyden J, De Keersmaecker SC. Impact of environmental and genetic factors on biofilm formation by the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus GG. Appl Environ Microbiol. 2007; 73(21):6768-75.

7. Lin-Amster H, Rochat F, Saudan KY, et al. Modulation of a specific humoral immune response and changes in intestinal flora mediated through fermented milk intake. FEMS Immunol Med Microbiol 1994; 10:55–64.

8. Liu S, Hu P, Du X, Zhou T, Pei X. Lactobacillus rhamnosus GG supplementation for preventing respiratory infections in children: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Indian Pediatr. 2013;50(4):377-81.

9. Segers ME, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG-host interactions. Microb Cell Fact. 2014 Aug 29;13 Suppl 1(Suppl 1):S7. doi: 10.1186/1475-2859-13-S1-S7.

10. Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol. 2016 Aug 19;14(8):e1002533. doi: 10.1371/journal.pbio.1002533.

11.Taghinezhad-S S, Mohseni AH, Bermúdez-Humarán LG, et al. Probiotic-based vaccines may provide effective protection against COVID-19 acute respiratory disease. Vaccines. 2021;9(5):466.

Observação: A empresa Chr. Hansen é a produtora da cepa Lactobacillus rhamnosus GG, que segundo a nomenclatura atual agora passa a se chamar Lacticaseibacillus rhamnosus GG ([ATCC 53103] ATCC – American Type Culture Collection). Em 2019, a Chr. Hansen depositou a cepa na DSMZ – Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen (Coleção Alemã de Microrganismos e Culturas Celulares) sob o número DSM 33156.

https://www.dsmz.de/dsmz

http://lactobacillus.ualberta.ca/

https://era.library.ualberta.ca/items/b4736051-ee09-49ec-8146-8f05975db42c

https://www.chr-hansen.com/en/human-health-and-probiotics/our-probiotic-strains/lactobacillus-rhamnosus-gg-trademark-lgg

Influência do aleitamento materno na formação da microbiota

8 de setembro de 2021/em Clínica Médica, Gastropediatria, Pediatria Pediatria Hinfoo Científico, Culturelle

A função e diversidade da microbiota intestinal varia nos primeiros anos de vida, mas é estabilizada logo na infância. A colonização bacteriana tem um grande impacto no desenvolvimento do trato digestivo e no sistema imunológico da criança. No primeiro ano de vida, especialmente, a microbiota muda drasticamente por meio de interações com o sistema imunológico em desenvolvimento no intestino. O processo de estabelecimento desta microbiota é afetado por vários fatores ambientais, como a alimentação, com potencial para ser o principal determinante da saúde do indivíduo. A alimentação infantil nos primeiros meses de vida afeta diretamente o desenvolvimento da microbiota intestinal.¹

O leite materno é globalmente considerado o padrão-ouro para alimentação infantil, pois confere benefícios tanto nutricionais como não nutricionais que podem ser explicados por mecanismos e modificações epigenéticas. Essas modificações estão entre as formas mais importantes pelos quais fatores ambientais podem influenciar a diferenciação celular precoce e criar novos traços fenotípicos durante a gravidez e no período neonatal, sem alterar a sequência do DNA.^1,2

A Organização Mundial da Saúde (OMS), endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), ratifica a promoção do aleitamento materno exclusivo por seis meses e que pode ser continuado até os dois anos de idade, o qual pode garantir o crescimento e o desenvolvimento adequados, sobretudo para as crianças menores de um ano.²

Ademais, estudos indicaram benefícios concretos no uso de probióticos durante a infância, no que se refere a lactentes nos primeiros meses de vida. Os efeitos foram a alteração da microbiota intestinal, promoção do efeito bifidogênico e a redução na incidência de doenças alérgicas (eczema atópico, broncoespasmo de repetição e urticária) nos primeiros dois anos de vida em crianças com risco para atopias.^2,3

Comparações entre aleitamento materno e aleitamento artificial mostram que os gêneros Bifidobacterium e Lactobacillus predominam em lactentes amamentados, em relação àqueles em aleitamento artificial, que apresentam maiores proporções de outros como Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Enterobacter, Citrobacter e Veillonella.^2,3

O número significativo de bactérias presentes no leite materno (10³ a 10⁴ UFC/mL de células bacterianas distribuídas em 600 espécies diferentes), que são passadas para o bebê constantemente durante os primeiros meses de vida, e a presença de oligossacarídeos no leite humano como os galacto-oligossacarídeos (GOS) são os principais motivos para que haja a diferença na composição bacteriana entre os lactentes avaliados. Nesse sentido, é relevante salientar que os probióticos mais comuns são justamente compostos pelos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, o que atesta a sua contribuição para a manutenção e promoção da saúde da criança, garantindo o equilíbrio da microbiota desde a infância.^2,3

Os principais gêneros bacterianos encontrados no leite materno são de microrganismos produtores de ácido láctico, como Lactobacillus, Leuconostoc, Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus e Weissella, bem como algumas espécies benéficas de Bifidobacterium. Além disso, estudos usando abordagens moleculares indicam que bactérias Gram-negativas também estão presentes, incluindo Serratia, Pseudomonas e alguns habitantes típicos da cavidade oral, como Veillonella, Leptotrichia e Prevotella. Isso sugere que, por meio do leite materno, algumas bactérias podem ser transferidas de mãe para filho.^2,3,4

O leite materno possui função imunológica de destaque já que tem correlação com fatores que modulam e promovem o desenvolvimento do sistema imunológico na infância, incluindo imunoglobulinas, como IgA e IgG; compostos antimicrobianos e citocinas imunorregulatórias, como fator de transformação de crescimento beta (TGFβ) e interleucina 10 (IL-10). Nesse contexto, a vantagem da ingestão de probióticos durante a infância também figura em seu estímulo ao sistema imunológico, devido à produção de anticorpos e da atividade fagocítica contra patógenos no intestino e em outros tecidos, além da exclusão competitiva e da produção de compostos antimicrobianos.^4,5

Referências

1 – Tanaka M, Nakayama J. Development of the gut microbiota in infancy and its impact on health in later life. Allergol Int. 2017; 66 (4): 515-22.

2 – Indrio F, Martini S, Francavilla R, Corvaglia L, Cristofori F, Mastrolia SA, et al. Epigenetic matters: the link between early nutrition, microbiome, and long-term health development. Front Pediatr. 2017; 5: 178.

3 – Elisandra Salete Stürmer1 Samuel Casasola2 Maristela Comoretto Gall3 Magda Comoretto Gall. Importance of probiotics on the human intestinal microbiota. Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. 27 de fevereiro de 2012.

4 – Laforest-Lapointe I, Arrieta MC. Patterns of Early-Life Gut Microbial Colonization during Human Immune Development: An Ecological Perspective. Front Immunol. 2017; 8: 788.

5 – Lee YK, Nomoto K, Salminen S, Gorbach SL. Handbook of probiotics. New York:Wiley; 1999. 211p.

Melhora da tolerabilidade da alergia à proteína do leite em crianças que utilizaram LGG®

25 de agosto de 2021/em Clínica Médica, Gastroenterologia, Gastropediatria, Pediatria Alergias, Microbiota Gastroenterologia, Pediatria Hinfoo Científico, Culturelle

Desde a sua identificação, em 1985, o Lactobacillus rhamnosus GG (DSM 33156) é a cepa probiótica mais extensivamente estudada no mundo inteiro, em adultos, bebês e crianças, no que se refere a uma variedade de condições clínico-experimentais, incluindo, sobretudo, suporte imunológico e benefícios gastrintestinais.¹

O LGG® influencia diretamente as respostas adaptativas humorais e celulares, assim como características importantes da imunidade inata, dentre as quais podemos destacar: a regulação da atividade de macrófagos e outras células imunes; a produção de imunoglobulinas e citocinas; e o equilíbrio dos processos de inflamação, incluindo a resposta a alérgenos, como antígenos alimentares. O LGG® também é objeto de estudos e ensaios clínicos nas doenças crônicas não transmissíveis, tanto em sua prevenção como no manejo das alergias.^1,2

Pensando no equilíbrio da microbiota nos primeiros momentos da vida, uma das principais estratégias preventivas seria a suplementação com probióticos para a grávida ou para o recém-nascido de risco para atopia, induzindo uma situação de eubiose e consequente imunomodulação. No contexto pré-natal, desde 2008, a Organização Mundial de Gastroenterologia determinou recomendações para o uso de probióticos, correlacionando com o nível adqurido de evidências científicas. Dessa forma, observou-se e indicou-se o uso de probióticos como imunomoduladores (ativação de células T reguladoras) e, também, na prevenção e tratamento do eczema atópico associado à alergia à proteína do leite de vaca (APLV).³

Um estudo de coorte europeu acompanhou 132 gestantes, em que metade utilizou Lactobacillus GG e metade, placebo, duas a quatro semanas antes do parto. Após o nascimento da criança, a lactante que fazia aleitamento materno exclusivo recebia durante seis meses a mesma cepa probiótica. Caso o aleitamento materno não fosse exclusivo, o lactente passaria a receber o probiótico. Após dois anos de seguimento, a prevalência de eczema atópico foi 50% inferior no grupo que utilizou probióticos, quando comparado ao grupo controle.³

O uso de probióticos no tratamento reativo das alergias respiratórias, cutâneas e gastrintestinais tem efeitos menos substanciais do que na prevenção. No entanto, estudos com desenho metodológico diferenciado fornecem evidências de que as cepas probióticas específicas podem ser eficazes no tratamento de um subgrupo de pacientes com eczema atópico, sobretudo naqueles nos quais existe alergia alimentar associada, como APLV.^3,4

Um dos estudos pioneiros nessa linha de crianças com APLV confirmada e eczema associado mostrou que a utilização da fórmula extensamente hidrolisada acrescida de probiótico (LGG®), durante um mês, foi suficiente para reduzir o escore de sintomas de 26 para 15 no grupo que recebeu diretamente o probiótico e de 26 para 11 nos que receberam indiretamente, via leite materno.⁴

A patogênese da alergia alimentar, assim como a fisiologia dos mecanismos de tolerância oral, são complexas e ainda não totalmente esclarecidas, mas estudos demonstraram que a utilização de LGG® favoreceu a aquisição da tolerância oral nas crianças alérgicas ao leite de vaca que realizaram dieta de exclusão associada à cepa probiótica.⁵

Referências

1 – Segers ME, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG – host interactions. Microb Cell Fact. 2014; 13 Suppl 1:S7.

2 – Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (4):1019-21.

3 – Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, Callegari ML, Di Mauro A, et al. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2015; 70(11): 1356-71.

4 – Berni Canani R, Di Costanzo M, Pezzella V, Cosenza L, Granata V, Terrin G, et al. The Potential Therapeutic Efficacy of Lactobacillus GG in Children with Food Allergies. Pharmaceuticals (Basel). 2012; 5(6): 655-64.

5 – Fiocchi A, Burks W, Bahna SL, Bielory L, Boyle RJ, Cocco R, et al. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J. 2012; 5 (11): 148-67.

Qual a relação do autismo e excesso de peso na infância?

24 de agosto de 2021/em Clínica Médica, Neurologia, Pediatria, Psiquiatria Pediatria, SNC Pebmed Científico

O transtorno do espectro autista (TEA) é um conjunto de situações heterogêneas relacionadas ao neurodesenvolvimento, que se caracteriza por um prejuízo precoce nas habilidades sociais, comunicação social e comportamentos restritos e repetitivos.

Em todo o mundo, a prevalência de TEA é de aproximadamente 1% (em escolares, no Brasil, é de quase 0,3%). No entanto, há relatos de um aumento consistente e significativo nessa prevalência. Isso pode ser explicado pelos avanços nos critérios diagnósticos e pela maior identificação e conscientização desse transtorno.

Autismo e excesso de peso

Pacientes pediátricos que apresentam TEA possuem, presumivelmente, um maior risco de evoluírem com obesidade e doenças metabólicas relacionadas ao excesso de peso. Esse risco pode ser justificado pela ocorrência de comportamentos restritivos e repetitivos em pacientes com TEA, o que pode comprometer o desenvolvimento de habilidades motoras e os níveis de aptidão física.

Sendo assim, com o objetivo de avaliar o estado de crescimento e o desenvolvimento físico de crianças e adolescentes brasileiros entre quatro e 15 anos de idade com TEA, Toscano e colaboradores realizaram o estudo “Crescimento e massa corporal em crianças brasileiras com transtornos do espectro autista: um estudo longitudinal misto”, publicado recentemente no Jornal de Pediatria.

Os autores avaliaram se a variação nos padrões de crescimento e na massa corporal desses pacientes foi influenciada pelo uso de medicamentos psicotrópicos. Foram incluídas 120 crianças com idades entre 3,6 e 12,1 anos no início do estudo (média = 7,2 anos, DP = 2,3 anos) diagnosticadas com TEA. Essas crianças foram avaliadas em três ocasiões repetidas em um período de quatro anos. Os autores consideraram a estatura, a massa corporal e o índice de massa corporal (IMC). Foi utilizado um modelo multinível bayesiano para descrever os padrões de crescimento individual.

Resultados

Toscano e colaboradores descreveram os seguintes resultados:

O crescimento em estatura foi comparável ao percentil 50 específico para a idade para os dados de referência do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) até cerca de oito anos. Entretanto, os autores notaram que houve uma diminuição considerável na taxa de crescimento depois dos oito anos, atingindo o percentil 5 específico para a idade aos 15 anos de idade;

Em média, tanto os valores de massa corporal quanto de IMC foram maiores comparativamente ao percentil 95 específico para a idade até aos oito anos da referência brasileira e do CDC. No entanto, foram abaixo do percentil 50 específico para a idade aos 15 anos de idade;

Houve uma influência aparente do uso psicotrópicos sobre o do peso.

O estudo apresenta limitações. Uma delas é que foram considerados apenas meninos com TEA, porque a amostra disponível de meninas foi bastante limitada. De acordo com os autores, o “menor número de meninas com TEA na amostra é compatível com a maior prevalência de TEA em meninos geralmente relatada”. Outra limitação consiste no fato de terem sido usadas referências americanas por não haver referência de crescimento na população brasileira.

Toscano e colaboradores (2019) concluíram que os meninos brasileiros com TEA entre quatro e 15 anos parecem ter retardo do crescimento na estatura após os oito a nove anos, o que, possivelmente, compromete o crescimento púbere.

Os autores observaram uma prevalência elevada de sobrepeso e obesidade na primeira infância, apesar de uma tendência de diminuição significativa na massa corporal e no IMC ter sido aparente quando as crianças com TEA entraram na puberdade.

Fonte: https://pebmed.com.br/qual-a-relacao-do-autismo-e-excesso-de-peso-na-infancia/

Autor(a): Roberta Esteves Vieira de Castro. Doutora em Medicina pela UERJ, mestre em Saúde Materno-Infantil pela UFF e pós-graduanda em neurointensivismo pelo Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino

Referências Bibliográficas:

Toscano CV, Ferreira JP, Gaspar JM, Carvalho HM. Growth and weight status of Brazilian children with autism spectrum disorders: A mixed longitudinal study. J Pediatr (Rio J). 2019;95:705-12.

7 Lições Para Uma Gestão Hospitalar Eficiente

12 de agosto de 2021/em Alergologia, Cardiologia, Clínica Médica, Dentista, Dermatologia, Educador Físico, Endocrinologia, Farmacêutico, Fisiatra, Fisioterapia, Gastroenterologia, Gastropediatria, Geriatria, Ginecologia, Imunologia, Intensivista, Neurologia, Nutrição, Nutrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Outros, Pediatria, Pneumologia, Psiquiatria, Reumatologia Demais Especialidades, Gastroenterologia, Pediatria, SNC iMedicina Business

O setor mais impactado pela pandemia do novo coronavírus foi o de saúde, tanto no Brasil quanto no mundo. Isso porque, além do pouco conhecimento sobre a doença, a grande demanda por leitos impactou consideravelmente a gestão hospitalar.

Neste sentido, apenas com o planejamento estratégico e uma rápida adaptação é possível superar esse obstáculo e melhorar a condição de saúde dos pacientes. Neste artigo, conheça algumas lições para tornar a gestão hospitalar mais eficiente.

1) A humanização como ferramenta de gestão hospitalar

A gestão hospitalar deve prever e proporcionar um conjunto de valores éticos e humanos, qualidade de vida e humanização. Isso porque, o principal papel dessas instituições de saúde é cuidar de vidas.

No entanto, diante do cenário de pandemia que se instalou no ano de 2020, foi preciso abandonar todo o planejamento e instaurar o gerenciamento de crise. Mesmo nessas circunstâncias, é preciso primar pela humanização.

Em primeiro lugar, pensar em atendimento humanizado é pensar em resgatar o respeito à vida. Uma das principais responsabilidades da administração hospitalar é abordar a forma como um paciente deve ser atendido, considerando que ele está em um momento difícil.

Além de beneficiar a imagem da instituição e dos profissionais que nela estão, essa atitude proporciona um alívio necessário para os pacientes e seus familiares, restaurando, mesmo que em parte, a qualidade de vida.

Isso porque, a finalidade da humanização é lidar com a fragilidade humana, oferecendo consolo, afeto e esperança nos momentos de maior vulnerabilidade de todos os envolvidos, seja o usuário ou o familiar.

Assim, se você deseja melhorar este aspecto no seu gerenciamento hospitalar, lembre-se que será necessário integrar o relacionamento pessoal, interpessoal e institucional. Nesse sentido, ele pode ser aplicado nas seguintes situações:

relação com o paciente: o foco do atendimento deve ser o paciente, identificando suas queixas e necessidades de forma humanitária;
ambiente acolhedor: o hospital precisa ter um ambiente agradável e confortável tanto para os pacientes quanto para os profissionais;
comunicação: a comunicação deve ser ágil, segura e eficiente.

2) Melhor aproveitamento dos recursos

Uma das principais dificuldades enfrentadas pelas organizações de saúde pública no Brasil é a escassez de recursos básicos. Com a pandemia da Covid-19, essa situação foi agravada, gerando uma série de problemas também na saúde complementar.

Por isso, uma gestão eficiente deve priorizar o melhor aproveitamento dos recursos. O primeiro passo para isso é educar os colaboradores sobre o uso eficiente dos insumos, principalmente aqueles que podem ser reutilizados.

Além disso, deve-se evitar o desperdício, pois todos os materiais têm um custo e são obtidos através de investimentos das operadoras de saúde ou do Governo. Porém, se a utilização do insumo não for devidamente comprovada, não haverá reembolso.

Ademais, para que o controle de estoque seja eficiente, todo recurso usado deve ser reposto. Para isso, é necessário registrar toda entrada e saída de suprimentos. Assim, sempre que for possível, a compra será realizada.

3) Use a tecnologia a seu favor

As tecnologias de informação (TI) surgem como um importante recurso para tornar mais eficiente a gestão hospitalar. Ao disponibilizar ferramentas integradas, é possível aprimorar e organizar os processos hospitalares.

Com isso, será possível gerar dados confiáveis que contribuirão para uma tomada de decisões mais assertiva. Dessa forma, a tecnologia dá o suporte necessário para você conseguir manter o planejamento, mesmo em tempos de crise.

Mesmo antes da pandemia do novo coronavírus, um sistema de gestão era considerado crucial para a tomada de decisões. Agora, com o cenário caótico dos hospitais, se tornou ainda mais essencial, pois as ações precisam ser executadas em um menor espaço de tempo.

Outrossim, a tecnologia também ajuda a organizar os dados, reduzir a ocorrência de erros, melhorar o desempenho e o faturamento hospitalar. Com isso, é possível profissionalizar a administração, de modo que o planejamento da gestão de crise seja mais efetivo.

4) Tenha processos flexíveis

Tradicionalmente, a gestão de instituições de saúde é marcada por uma grande burocracia, tanto na relação com fornecedores quanto com os pacientes. Esse problema é ainda maior na saúde pública.

No entanto, um bom gestor precisa ter flexibilidade para lidar com todas as partes envolvidas, principalmente porque a atuação na área de saúde envolve aspectos emocionais, o que exige não só a capacidade analítica, mas também inteligência emocional.

Assim, ao ter uma gestão hospitalar flexível, você estará preparado para contornar momentos delicados, sem muita rigidez. Além disso, essa flexibilidade é essencial para as instituições que desejam humanizar o seu atendimento.

5) Atenção à experiência do paciente

Atentar-se à experiência do paciente é uma ação necessária no dia-a-dia de uma organização de saúde. Porém, neste período de crise sanitária, esse cuidado precisa ser redobrado, pois os pacientes estão ainda mais fragilizados.

Contudo, não confunda experiência com satisfação. Enquanto esta refere-se à expectativa do paciente, a experiência diz respeito aos fatos. Ou seja, tudo o que o indivíduo vivenciar durante o atendimento médico irá influenciar a sua experiência.

O primeiro passo para fazer com que ela seja positiva é oferecer atendimento humanizado. Ao procurar um hospital, as pessoas estão passando por alguma dificuldade. Por isso, elas precisam ser tratadas com empatia e respeito.

6) Padronização de processos

Independente da área de atuação, a padronização de processos é uma prática que deve ser seguida por todas as empresas. Porém, para que esse padrão seja alcançado, os processos precisam ser bem definidos.

Na gestão hospitalar, essa padronização é obtida a partir da definição e distribuição das tarefas entre colaboradores e gestores. Ao estabelecer as funções de cada pessoa, os processos serão conduzidos com mais agilidade.

Em consequência disso, o hospital passa a funcionar como uma engrenagem perfeita, entregando bons resultados aos usuários. Além disso, caso haja a substituição de um profissional, a padronização fará com que nenhum processo seja afetado.

7) Feedbacks e mensuração de resultados

Uma parte muito importante da gestão hospitalar é a avaliação dos pacientes. A melhor forma de conhecer a eficiência e a qualidade dos serviços oferecidos é perguntando a quem, de fato, os utiliza.

Neste sentido, você pode implementar as pesquisas de satisfação. Assim, sempre ao fim de um atendimento, o usuário poderá informar o quão satisfeito está com o trabalho dos profissionais, a estrutura disponibilizada, entre outros.

Outrossim, você também precisa criar e mensurar indicadores de desempenho. Com eles, será possível avaliar a performance do hospital e também obter insights valiosos sobre redução de custos e qualidade dos serviços.

Enfim, ter uma gestão hospitalar eficiente é fundamental para oferecer o melhor atendimento possível ao público. Porém, em tempos de pandemia, alcançar esse objetivo é um grande desafio.

Por isso, considere nossas dicas e implemente-as na instituição. A gestão hospitalar é uma tarefa complexa e delicada. Portanto, invista no planejamento e em tecnologias, organize os recursos disponíveis e promova a humanização do atendimento.

Relação da alimentação, microbiota e imunidade no tratamento de crianças com sintomas de doenças respiratórias (não necessariamente SARS-CoV-2)

11 de agosto de 2021/em Clínica Médica, Pediatria LGG, Microbiota Pediatria Hinfoo Científico, Culturelle

No Brasil, cada estado da federação tem autonomia para determinar as fases da quarentena e estratégias de isolamento devido à pandemia pelo SARS-CoV-2. Autoridades públicas determinaram as datas de reabertura de escolas e de setores do comércio conforme o atendimento a critérios sanitários: média da taxa de ocupação de leitos de UTI exclusivos para pacientes com coronavírus, número de novas internações no mesmo período e o número de óbitos.^1,3

A reabertura das escolas iniciou-se com as atividades do Ensino Médio e deve respeitar limites máximos de alunos e protocolos sanitários. Diante dessa nova etapa de retorno às aulas, a saúde das crianças torna-se especificamente um ponto de atenção a todos, em especial no que se refere às crianças que apresentem problemas usuais de imunidade e sintomas de doenças respiratórias (não necessariamente SARS-CoV-2).^2,3

Segundo o Departamento Científico de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, as evidências científicas atuais disponíveis mostram que as infecções pelo SARS-CoV-2 parecem afetar as crianças com menos frequência e menos gravidade do que adultos. No entanto, como a maioria das crianças infectadas não apresenta sintomas ou os sintomas são menos graves, os testes diagnósticos não são realizados em muitos casos, fazendo com que o número real de crianças infectadas seja subestimado. A importância das crianças na cadeia de transmissão do vírus permanece incerta.⁵

As recomendações médicas indicam que crianças não devem ir às escolas caso apresentem indicativos de problemas de imunidade, imunidade baixa, possuam doenças crônicas, assim como alguns dos seguintes sintomas (ainda que possam não resultar em diagnóstico por infecção pelo SARS-CoV-2), a saber:²

teve um ou mais dos seguintes sintomas: febre (medida ou referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos (perda do olfato), distúrbios gustativos (perda do paladar), diarreia e dor no corpo;
teve contato nos últimos 14 dias com alguém que testou positivo para Covid-19 (ficou a menos de 1 metro de distância por ao menos 15 minutos) e
teve sintomas de gripe.

Com o retorno às atividades presenciais, todas as crianças, em especial aquelas que apresentem problemas usuais de imunidade e sintomas de doenças respiratórias, devem ser supervisionadas quanto à necessidade de readequação alimentar. O cuidado com a alimentação familiar precisa ser redobrado, especialmente quando a criança frequenta creches e pré-escolas e essas unidades escolares oferecem as principais refeições do dia. A orientação alimentar pelo pediatra tem papel decisivo na construção da base nutricional, se estendendo à família como um todo.⁶

A atuação do sistema imunológico, contra infecções virais como a que ocorre pelo SARS-CoV-2, perpassa pelas escolhas alimentares. Cerca de 70 a 80% das células imunológicas estão localizadas no sistema gastrointestinal, ou seja, a funcionalidade do sistema imunológico tem direta relação com o estabelecimento de uma microbiota intestinal equilibrada. Em bebês e crianças, é necessário que ocorra um processo de colonização microbiana altamente sincronizada, para garantir que os microrganismos corretos estejam presentes no trato gastrointestinal. Nesse sentido, o uso de probióticos é recomendado conforme a orientação médica para cada caso.⁷

Durante o quadro de quarentena flexível e relaxamento das medidas de isolamento social, o respeito às condutas para controle da disseminação do vírus se torna imprescindível como ação preventiva no cuidado com as crianças. Quando se tratar de condição grave, as regras para afastamento temporário devem ser consideradas. A liberação para retorno de estudantes afastados com sinais e/ou sintomas de doenças respiratórias é de responsabilidade médica.⁶

Para as situações em que o diagnóstico for confirmado, segundo o Protocolo Brasileiro para Diagnóstico e Manejo de Pacientes Pediátricos com Covid-19, a conduta terapêutica segue com a identificação, isolamento e tratamento conforme severidade do caso, a saber: casos suspeitos, casos leves, pacientes graves e pacientes graves com dispneia e/ou hipóxia.⁴

Referências

1 – Portal do Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Atos Normativos. Súmulas, Pareceres e Resoluções. Secretarias. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/conselho-nacional-de-educacao/atos-normativos–sumulas-pareceres-e-resolucoes?id=12816. Acesso em: 25 out. 2020.

2 – Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Notícias. Volta Segura da Educação. Disponível em: https://www.educacao.sp.gov.br/noticias/volta-segura-retorno-opcional-em-sp-partir-de-8-de-setembro-tire-duvidas/. Acesso em: 25 out. 2020.

3 – Plano SP. Governo do Estado de São Paulo. Retomada Consciente. 2020. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/planosp/. Acesso em: 25 out. 2020.

4 – DE CASTRO, Roberta Esteves Vieira. Protocolo Brasileiro par Diagnóstico e Manejo de Pacientes Pediátricos com Covid-19. 2020. Disponível em: https://pebmed.com.br/protocolo-brasileiro-para-diagnostico-e-manejo-de-pacientes-pediatricos-com-covid-19/. Acesso em: 25 out. 2020.

5 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Infecção em crianças pelo Coronavírus (Covid-19). Departamento Científico de Infectologia. Disponível em: https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/doencas/infeccao-em-criancas-pelo-coronaviruscovid-19/. Acesso em: 25 out. 2020.

6 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 25 out. 2020.

7 – Especialistas da SBP debatem o impacto da microbiota intestinal pós-Covid. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/especialistas-da-sbp-debatem-o-impacto-da-microbiota-intestinal-pos-covid/. Acesso em: 25 out. 2020.

Veja orientações da diretriz para manejo de náuseas e vômitos em crianças

12 de novembro de 2020/em Clínica Médica, Pediatria Náuseas e Vômito Pediatria Pebmed Científico

Náuseas e vômitos são uma das mais corriqueiras queixas nos consultórios pediátricos, sendo também um sintoma comum entra as mais diversas patologias, tornando o conhecimento sobre o manejo fundamental para a boa prática pediátrica.

Antes de entrarmos no manejo deste sintoma, devemos recordar alguns conceitos fundamentais para o entendimento da abordagem a ser seguida.

Náuseas

Ocorre quando temos a perda do tônus gástrico, contração duodenal e refluxo do conteúdo duodenal para o estomago, levando assim a sensação subjetiva associada ao desejo de vomitar

Vômito ou êmese

É quando ocorre expulsão do conteúdo gástrico, contração dos músculos abdominais , rebaixamento do diafragma e abertura da cárdia.

Regurgitação

É considerada a expulsão de conteúdo gástrico de forma involuntária e sem esforço.

Refluxo gastroesofágico

É o retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, podendo chegar a diferentes áreas das vias aéreas superiores. Cabe ressaltar que na maioria dos casos o RGE é um processo fisiológico, o que difere da doença do refluxo gastroesofágico.

Identificação do quadro

Considerando o grande número de patologias que cursam com vômitos, é fundamental que a anamnese e o exame físico sejam feitos de forma minuciosa considerando fatores como idade do paciente, história médica, tipo de evolução do quadro (agudo ou crônico), número de episódios, capacidade de ingestão de líquidos, hidratação do paciente, características do vômito, presença de sangue, sintomas associados, entre outros.

Cabe também ao pediatra estar atento aos sinais de alerta como hematêmese, vômitos biliosos, vômitos em jato, meningismo, letargia, febre persistente, fontanela hipertensa, hepatoesplenomegalia e distensão abdominal importante. Outro fator importante na avaliação de uma criança com vômitos é a avaliação da hidratação e estado nutricional, além de ajudar no diagnóstico esses dois fatores também são indicativos da gravidade do paciente.

A gastroenterite aguda é a principal causa de vômitos na população pediátrica, porém nunca devemos esquecer que doenças graves como meningite também podem cursar com quadro de vômitos, cabendo ao profissional de saúde diferenciar as duas patologias.

Quanto ao tratamento, consiste primordialmente em tratar a doença causadora dos vômitos, seguido por medidas não farmacológicas com higiene oral adequada, evitar odores fortes, tratar a desidratação, redução das porções alimentares e dar preferencia por alimentos frios, entre outros.

Mesmo com as medidas acima, pode ser necessário o uso de antieméticos, como os antihistamínicos, anticolinérgicos, antagonistas dopaminérgicos, antagonistas serotoninérgicos e fenotiazídicos.

Gastroenterite aguda

A gastroenterite aguda (GEA) é a principal causa de vômitos em pacientes pediátricos e também o principal motivo da insucesso da terapia de reidratação oral, por isso o sintoma deve ser prontamente resolvido. Nos casos de falha da terapia de reidratação oral, a reidratação venosa e reposição de eletrólitos deve ser iniciada rapidamente.

Devemos salientar que o uso de antieméticos anti-histamínicos do tipo 1 e dos antagonistas do receptor de dopamina do tipo 2 (metoclopramida e domperidona) não têm evidências científicas para o uso em pediatria.

Por outro lado, o uso da ondansentrona é o mais recomentados por estudos para o tratamento e prevenção de vômitos nos pacientes em quimioterapia ou no período pós-operatório, e na última diretriz da Sociedade Europeia de Gastroenterologia e da SBP a ondansentrona também foi a medicação mais recomendada para o controle dos vômitos na GEA.

Portanto, devemos sempre lembrar que apesar de ser um sintoma comum a diversas patologias pediátricas, a náusea e os vômitos podem constituir um sinal inicial de uma doença potencialmente grave, que necessita de intervenção imediata pela equipe médica.

Fonte: PEBMED: https://pebmed.com.br/veja-orientacoes-da-diretriz-para-manejo-de-nausea-e-vomitos-em-criancas/

Autora: Carolina Monteiro – Pediatra pelo Hospital Municipal Salgado Filho e Neonatologista pelo Hospital Federal de Bonsucesso.