Agendamento Online: Como Usar A Ferramenta Para Atrair Mais Pacientes?

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Com a pandemia da Covid-19, a necessidade de isolamento e distanciamento social, muitos profissionais de saúde precisaram se reinventar e passaram a oferecer atendimentos por telemedicina. Porém, para que o recurso seja usado com eficiência, é imprescindível a implementação do agendamento online.

Você sabe como essa ferramenta funciona? Entende a importância dela neste momento de enfrentamento do novo coronavírus? Caso não, recomendamos a leitura deste artigo. A seguir, responderemos a essas e outras dúvidas.

O que é o agendamento online?

Com a chegada de novas tecnologias voltadas para a gestão de clínicas e consultórios médicos, os profissionais de saúde que não adequarem seus negócios a esta nova realidade tendem a ser ultrapassados pela concorrência.

Neste sentido, o agendamento online é uma dessas inovações que mais impactaram a relação entre médico e paciente. Em primeiro lugar, porque promove uma grande mudança no obsoleto processo de marcação de consultas por telefone.

Assim, as pessoas não precisam mais reservar parte do seu tempo para conseguir marcar um horário com o médico. Segundo, com esse sistema de agendamento, você dá autonomia para o paciente agendar suas consultas no momento em que lhe for mais conveniente.

Isso porque, com o agendamento online, a marcação pode ser feita diretamente pelo site médico, sem a necessidade da intermediação da secretária. O paciente preenche seus dados, verifica a disponibilidade da agenda e seleciona a data que desejar.

Ademais, a implementação dessa funcionalidade se tornou ainda mais essencial neste período de pandemia. Com a possível ausência de colaboradores na secretaria e na recepção do consultório, o contato telefônico ficou mais difícil.

Além disso, o paciente não precisa se deslocar para conseguir agendar uma consulta. Dessa maneira, tanto o atendimento médico quanto o agendamento podem ser realizados à distância, respeitando todos os protocolos de segurança estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Como a ferramenta ajuda a atrair mais pacientes?

Agora que você entendeu o funcionamento do agendamento online, talvez se pergunte como esse recurso contribui para a captação de novos pacientes. Em resumo, dispor dessa ferramenta é uma enorme vantagem competitiva.

Enquanto os concorrentes continuam se utilizando de mecanismos analógicos, você estará dando um grande salto de qualidade no seu serviço ao informatizá-lo. Com isso, transmitirá a mensagem de modernidade, aumentando sua credibilidade junto ao público.

Da mesma maneira, quem está respeitando o isolamento social e evitando o contato com outras pessoas, tende a buscar por médicos que estejam adaptados ao novo momento. Para isso, é preciso oferecer não só a consulta remota, mas também o agendamento online.

Além de tudo isso, essa ferramenta transfere o poder da secretária para o paciente, permitindo que ele possa marcar um atendimento a qualquer hora, inclusive fora do horário comercial, nos fins de semana e feriados.

Outrossim, nos principais sistemas de agendamento, o paciente terá acesso a diversas informações sobre o médico, como, por exemplo, relação de convênios que atende, categorias de cobertura do consultório e procedimentos autorizados.

Entretanto, se você ainda não está convencido das vantagens de contar com a marcação online de consultas, você precisa conhecer os benefícios que esse recurso traz para o seu consultório médico.

Quais as vantagens de oferecer agendamento online para os pacientes?

Com a transformação digital dos negócios e das relações de consumo, a experiência oferecida ao paciente passou a ser um ponto essencial para o estabelecimento de uma relação sólida com ele e, consequentemente, para sua fidelização.

Contudo, para conseguir oferecer um serviço satisfatório para o público, você precisa ter uma gestão otimizada do consultório, que seja capaz de reduzir os gargalos do atendimento, aprimorar a sua rotina e a de seus colaboradores. Neste sentido, conheça as vantagens do agendamento online para o seu negócio.

Reduz as faltas e cancelamentos

Um dos principais desafios enfrentados por médicos empreendedores é a implementação de medidas que reduzam o número de faltas e cancelamentos. A recorrência dessa situação traz enorme prejuízo financeiro para o negócio.

Com o agendamento online, essas ausências tendem a diminuir. Isso porque, quando integrado a um software médico, a ferramenta envia lembretes periódicos para os pacientes, evitando que ele se esqueça do horário agendado.

Além disso, o sistema também automatiza a confirmação de presença do paciente. Desse modo, caso ele perceba que não conseguirá cumprir o compromisso, terá a possibilidade de comunicar ao consultório e remarcar sua consulta. Assim, estará abrindo espaço na sua agenda para o encaixe de novos pacientes.

Otimização do atendimento

Uma das principais razões para a dificuldade de contato com a secretária é a grande demanda de ligações diárias, sendo praticamente impossível dar conta de tantos telefonemas. Em contrapartida, ao implementar o agendamento online, o número de ligações tende a diminuir.

Assim, a secretária passará a dispor de mais tempo para se dedicar aos pacientes, oferecendo um melhor acolhimento, dedicando-se a resolver os problemas e dúvidas do público. Dessa forma, você otimiza a experiência do paciente.

Diminuição de erros

Na rotina acelerada do consultório, é comum que ocorram erros no preenchimento de dados de contato dos pacientes ou até na agenda, o que pode levar a duplicidade de marcações e gerar insatisfação.

Por outro lado, com o agendamento online, esses erros não devem ocorrer na mesma frequência. Isso porque o cadastro é feito pelo próprio paciente. Com esse preenchimento, a secretária precisa apenas se preocupar com a atualização dos dados.

Redução de custos

Outra vantagem importante do sistema de agendamento é a diminuição nas despesas com ligações telefônicas, contratação de serviços gráficos, aquisição de agendas e com contratação de colaboradores para a equipe de atendimento.

Automatização de processos

A principal forma de otimizar a gestão do consultório é automatizando as principais tarefas rotineiras realizadas por você e por seus funcionários. Com o agendamento online, você dá um importante passo para alcançar esse objetivo.

Isso porque, além de informatizar o processo de marcação de consultas, a ferramenta automatiza o envio de mensagens de retorno, confirmação e lembretes de consultas. Assim, você e sua equipe ganham mais tempo para executar atividades mais importantes.

Ademais, ao integrar esta funcionalidade com um software médico e/ou um prontuário eletrônico, você passará a contar com outros benefícios que irão transformar a realidade do seu consultório e a experiência do paciente.

Então, se você ainda está se adaptando à nova realidade trazida pela pandemia da Covid-19, inclua o sistema de agendamento online na sua lista de tecnologias a serem implementadas. Com isso, você se diferencia da concorrência e promove a fidelização dos seus pacientes.

Como fazer marketing para médicos no Instagram

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Como é possível notar, o Instagram está ganhando cada vez mais espaço no marketing digital. Ele deixou de ser uma plataforma voltada apenas para fotos de amigos e se tornou uma ótima plataforma para fazer negócios e vender produtos.

É claro que, diferentemente do Facebook, o Instagram pede que as propagandas sejam mais atrativas. É uma rede social que fala mais pela imagem do que pelo texto. A ideia é que a marca se aproxime do consumidor. E agora com os Stories, esta questão ficou ainda mais evidente. Quanto mais pessoal for sua mensagem, mais chance ela tem de dar certo ao atingir seu público-alvo.

Muita gente acha difícil atingir profissionais de medicina por meio de uma rede social como o Instagram, mas ela pode servir como forma de chamar a audiência para o seu post no blog, por exemplo. A maioria das pessoas está migrando do Facebook para o Instagram, então esse é um ótimo momento para utilizar a ferramenta.

Você pode utilizar o Instagram como algo informativo, que mostra imagens interessantes, mas também como informação. Assim, você atrai sua clientela e direciona direto para o seu site, que pode oferecer um conteúdo mais completo ou até mesmo o seu produto. Mas lembre-se do funil de vendas que foi explicado no texto passado. Tente atrair seu público através de conteúdo para depois começar a vender.

O Instagram pode ser uma vitrine perfeita para filtrar os clientes que estão no topo, meio ou fundo de funil.

Resumo:

  • Use imagens bonitas;
  • Chame atenção para um conteúdo ou para o seu produto;
  • Poste todos os dias;
  • Utilize os Stories de forma profissional, mas sem deixá-lo formal demais;
  • Acompanhe outras empresas que estão no mesmo ramo que você;
  • Faça parcerias.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/como-fazer-marketing-para-medicos-no-instagram/ 

Probióticos poderiam levar à melhora da imunidade na pandemia de Covid-19

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Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias, sendo que o Covid-19 foi descrito em dezembro de 2019 após casos registrados em Hubei, na China. Posteriormente, se alastrou para vários países do mundo, incluindo o Brasil. A Organização Mundial da Saúde declarou Pandemia, que serve de alerta para que todos os países adotem ações para conter a sua disseminação e para cuidar dos pacientes mais prontamente. Na busca de uma cura, várias pesquisas estão sendo realizadas e propostas terapêuticas ou preventivas estão sendo aventadas.

Características

Clinicamente, a Covid-19 manifesta-se com sintomas respiratórios, similares a uma virose, tais como febre, tosse e dispneia. O que difere de uma gripe comum é a sua manifestação como pneumonia de padrão intersticial e que pode cursar com gravidade, levando ao óbito. Muitos pacientes preocupados com esta nova entidade patológica têm procurado medicamentos que podem melhorar a imunidade para evitar a contaminação por este vírus, e o uso de probióticos passou a ser aventado.

Probióticos e Covid-19

Estudo recente mostra a presença de sintomas do trato gastrointestinal, tais como anorexia e diarreia em pacientes com o Covid-19, como discutido no “Características clínicas de pacientes com coronavírus e sintomas Gastrointestinais”. Uma das teorias apresentadas para explicar estes sintomas são as alterações de microbiota intestinal por esta infecção viral.

A partir desta observação surge uma pergunta: probióticos poderiam levar à melhora da imunidade na pandemia de Covid-19 por agirem na disbiose?

Inicialmente é fundamental fazer uma breve revisão sobre os probióticos.

O que são probióticos?

Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades apropriadas, oferecem benefícios à saúde do hospedeiro e já foram regulados pelo FDA (Food and Drug Administration). O quadro a seguir apresenta características mínimas que definem o que é um probiótico.

  • Estar especificado por gênero e cepa;
  • Conter bactérias vivas;
  • Ser administrado em dose adequada até o fim de sua vida útil (com variabilidade mínima de um lote para o outro);
  • Ter demonstrado eficácia em estudos controlados em humanos;
  • Ser inócuo para o uso a que estão destinados.

Há vários estudos publicados de como os probióticos poderiam estimular a imunidade:

  1. Permitiriam a interação adequada entre hospedeiro microbiota e exclusão de patógenos intestinais.
  2. Modulariam a função da barreira epitelial do intestino (tight junction).
  3. Atuariam na resposta inata inespecífica ao elevarem citocinas que agem nas células NK (Natural Killer) e na fagocitose de macrófagos.
  4. Estimulariam a NO (óxido nítrico) sintetase relacionados com mecanismos de morte viral.
  5. Atuariam também na resposta adaptativa. Probióticos ativariam células Th1 pro-inflamatórias e células Th2 e Th reg anti-inflamatórios.
  6. Estimulariam a produção de IgA pelas células B, ligando a Antígeno.

Conclusão

O efeito dos probióticos em condições patológicas, tais como diarreias agudas e dermatite atópica em pediatria já está estabelecido na literatura, porém, por ser uma entidade patológica recém-descrita, não há nenhum estudo sobre o uso na pandemia de Covid-19.

Considerando todos os possíveis mecanismos benéficos dos probióticos na imunidade, teoricamente pareceria razoável indicar os mesmos preventivamente na pandemia atual, porém não há nenhum estudo que justifique ou balize este uso. O uso dos mesmos pode ser indicado, por profissional habilitado, se houver uma comorbidade ou manifestação como diarreia aguda.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/probioticos-poderiam-levar-a-melhora-da-imunidade-na-pandemia-de-covid-19/ 

Autora: 

Vera Lucia Angelo Andrade – Gastroenterologista, Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein e Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG

Referências bibliográficas:

  • Catinean A, Neag MA, Mitre AO, Bocsan CI, Buzoianu AD. Microbiota e doenças de pele imunomediadas – uma visão geral. Microrganismos. 2019 21 de agosto; 7 (9): 279. doi: 10.3390/microrganismos7090279.
  • Lazar V, Ditu LM, Pircalabioru GG, Gheorghe I, Curutiu C, Holban AM, Picu A, Petcu L, Chifiriuc MC. Aspects of Gut Microbiota and Immune System Interactions in Infectious Diseases, Immunopathology, and Cancer. Front Immunol. 2018 Aug;15;9:1830. doi:10.3389/fimmu.2018.01830. PMID: 30158926; PMCID: PMC6104162.
  • Hin D, Chang SY, Bogere P, Won K, Choi J-Y, Choi Y-J, et al. (2019) Beneficial roles of probiotics on the modulation of gut microbiota and immune response in pigs. PLoS ONE 14(8):e0220843. https://doi.org/10.1371
  • https://www.uptodate.com/contents/probiotics-for-gastrointestinal-diseases (acesso março 2020)

IBP podem ser utilizados para prevenção de úlceras de estresse em pacientes críticos?

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A descontinuação da produção de ranitidina traz à tona uma discussão antiga, mas que precisa ser refeita para as novas gerações de profissionais médicos, bem como para as não tão novas assim. Inibidores de bomba de prótons podem ser utilizados para profilaxia de úlceras de estresse no paciente crítico? A resposta é: muito cuidado nessa decisão! E nós aqui do Portal iremos demonstrar a razão disso.

Prevenção de úlceras de estresse

Indivíduos que são admitidos em unidades de terapia intensiva estão propensos a apresentar sangramentos de trato gastrointestinal superior. Desde a década de 60, o assunto é evidente no meio médico e ganhou luz na discussão acadêmica após uma série de análises post mortem de indivíduos internados em unidades de terapia intensiva, evidenciando lesões de mucosas gástricas.

Dessa forma, 1 a cada 4 indivíduos internados em unidades de terapia intensiva apresenta essas lesões, cuja etiologia parece estar relacionada às alterações de perfusão na mucosa gástrica – que consistem não só de isquemias, mas também lesões de reperfusão.

Diante disso, para responder se o uso de IBPs é capaz de prevenir sangramentos gastrointestinais clinicamente relevantes e mortalidade por qualquer causa, este ano pesquisadores realizaram uma metanálise com metodologia network. O estudo reuniu 57 ensaios clínicos com uma população de 7293 indivíduos em ambiente de terapia intensiva.

Entendendo o método

Metanálises são estudos originais baseados em revisão sistematizada de literatura que utiliza a combinação de resultados de vários estudos originais encontrados de maneira rigorosamente ordenada para responder perguntas clínicas com maior poder de generalização. Tradicionalmente, metanálises comparam os resultados clínicos de estudos que adotam o mesmo tipo, ou mesmos tipos, de intervenção em determinada população e focando determinado desfecho (ex. uso de estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares versus uso de estatinas associada à atividade física em todos os estudos).

Por outro lado, metanálises com metodologia network comparam resultados de intervenções diferentes para o mesmo desfecho que inicialmente não foram comparadas nos estudos originais, realizando essa comparação de modo direto e indireto.

Avaliando resultados

Em comparação com o placebo, os IBPs foram associados a uma redução expressiva no risco de sangramentos clinicamente importantes em indivíduos internados em unidades de terapia intensiva. O odds ratio foi de 0,24, com 95% IC 0,10-0,60, ao passo que o NNT foi de 63 (a cada 63 pacientes tratados, um teve o desfecho sangramento clinicamente significativo evitado). Por outro lado, os IBPs não apresentaram redução em causas gerais de mortalidade.

Os resultados da análise network avaliaram a influência de uso dos IBPs em comparação com antagonistas de receptores H-2 (ARH2) para os mesmos desfechos. Os autores encontraram um resultado de redução clinicamente significativa comparando-se as duas intervenções (IBP vs ARH2 OR 0,38, 95% IC 0,20-,073; NNT = 125). Assim os IBPs representam uma opção melhor em relação a essa modalidade de intervenção, segundo esse estudo.

Controvérsias

Além disso, os autores demonstraram que o uso de IBPs em pacientes críticos parece estar associado a maiores riscos de desenvolvimento de pneumonia quando comparado a ARH2 e/ou placebo. O dado, contudo, necessita ser avaliado com cautela, uma vez que, embora real, não é significativamente estatístico (o que implica dizer que, embora haja uma diferença numérica, essa diferença não pode ser generalizada em uma diferenciação prática por esses resultados).

Embora haja um total de 57 ensaios clínicos envolvidos nos resultados da metanálise, apenas 16 apresentaram um risco de viés baixo, os demais estiveram entre moderados e alto risco. Além disso, outro fator limitante relacionado ao processo foi a heterogeneidade entre os estudos em definir de modo consensual ou padronizado o que é um sangramento clinicamente significativo. Outro ponto determinante para essas diferenças, observadas as opções de critérios de inclusão em cada estudo que implicam em diferenças entre as populações analisadas.

Take-home message

  • Um a cada 63 pacientes é beneficiado na redução de risco de sangramentos gastrointestinais clinicamente relevantes quando utiliza IBPs comparado ao placebo;
  • Nenhum paciente foi beneficiado em relação à redução de risco de mortalidade por qualquer causa;
  • Nenhum malefício foi associado ao uso de IBPs em comparação ao placebo em pacientes críticos.

O que isso muda na minha prática?

A prevenção de úlceras de estresse é parte básica da prescrição de qualquer paciente em regime de terapia intensiva. O paciente crítico apresenta particularidades comuns ao tipo de cuidado ofertado independentemente da patologia de base a ser manejada, que podem resultar em sangramentos gastrointestinais com repercussões clinicamente significativas.

O uso de IBPs pode reduzir o risco de sangramentos, sem contudo mudar os riscos de mortalidade, sendo seu uso suportado por evidências de qualidade moderada.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/ibp-podem-ser-utilizados-para-prevencao-de-ulceras-de-estresse-em-pacientes-criticos/

Autor: Marcelo Gobbo Jr – Medicina da Família e Comunidade pela Fundação Pio XII

Referências bibliográficas:

  • Young PJ et al. Effect of stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor blockers on in-hospital mortality among ICU patients receiving invasive mechanical ventilation: The PEPTIC randomized clinical trial. JAMA 2020 Jan 17; [e-pub]. (https://doi.org/10.1001/jama.2019.22190)
  • Wang Y et al. Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2020 Jan 6; 368:l6744. (https://doi.org/10.1136/bmj.l6744)
  • Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Correction to: Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:277-8.
  • Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine 2018;44:1-11.

Ondansetrona na gestação: o uso é seguro?

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O uso da internet traz rapidez, aproximação, facilidades, universalidade e praticidade na vida médica. Entretanto é um “universo novo”, onde qualquer um pode publicar qualquer opinião sobre qualquer assunto.

Somos inundados de informações novas a cada minuto, advindas dos mais diferentes setores. E nessa última semana, muitos colegas da obstetrícia receberam um comunicado sobre o aumento de risco fetal com uso de ondansetrona.

Essa droga, muito utilizada para vômitos incoercíveis em várias especialidades, também é comumente usada em obstetrícia em algumas fases da gestação para coibir vômitos que não melhoram com mudanças de hábitos alimentares ou outras medicações.

Em uma revisão da International Society of Pharmacovigilance (ISOP) considerou que o resultado de dois estudos recentes indicaram aumento do risco de malformações, em especial defeitos orofaciais. Esses estudos são:

  • Huybrechts et al: estudo de coorte retrospectivo de 88.467 mulheres expostas a ondansetrona no primeiro trimestre em comparação com 1.727.947 mulheres não expostas. Três casos para cada 10 mil foram identificados para mulheres expostas. Não foram observados casos de malformações cardíacas;
  • Zambelli et al: estudo retrospectivo caso-controle, realizado em 864.083 casais formados por mães e filhos, onde 76.330 receberam ondansetrona no primeiro trimestre. O risco de malformações cardíacas, principalmente septais, foi maior no grupo que recebeu ondansetrona no primeiro trimestre. Não se observou aumento de risco de defeitos orofaciais.

A partir daí temos, por outro lado, mais publicações que advogam o uso em situações que outras medicações tem falhado, como um recurso terapêutico:

  • Recomendações da UK Teratology Information Service e European Network of Teratology Information Services
  • Recomendações da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);
  • Guia com informações sobre a classificação de risco e uso de medicamentos na gestação e lactação – Unicamp
  • Revisão sistemática sobre o risco de malformações a partir do uso de ondansetrona, pela revista Reproductive Toxicologist, concluindo que não estavam ligados;
  • Estudo publicado no site do Centers for Disease Control and Prevention mostrando que o uso do medicamento não aumenta risco fetal;
  • Estudo sobre a segurança da ondansetrona, publicado pela An International Journal of Obstetrics & Gynaecology (BJOG);
  • Intervenções para tratar náuseas e vômitos intensos durante a gravidez pelo Cochrane.

Com esse suporte na literatura acredito que o bom senso deva permanecer. Evitar drogas no primeiro trimestre sempre que possível é o ideal, mas a ondansetrona se mostra um recurso seguro para as exceções. Além dessas publicações, é importante lembrar que, no Brasil, temos o respaldo da FEBRASGO, que garante ser seguro seu uso.

Portanto, devemos sempre filtrar nossas origens das informações e pesar o risco x benefício para nossas pacientes.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/uso-de-ondasentrona-na-gestacao-mais-uma-controversia-digital/

Autor: João Marcelo Coluna – Médico Ginecologista e Obstetra pela Universidade Estadual de Londrina, Mestre em Fisiopatologia pela Unoeste.

Referências bibliográficas:

Como realizar o manejo da enxaqueca hemiplégica?

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A característica marcante da enxaqueca hemiplégica é a fraqueza unilateral que acompanha a crise de enxaqueca, uma manifestação da aura motora. A aura da enxaqueca hemiplégica é provavelmente causada pela depressão cortical disseminada, uma onda de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex cerebral.

Subtipos de enxaquecas hemiplégicas: familiar x esporádica

Dentre as enxaquecas hemiplégicas familiares (EHF), três merecem destaque – são canalopatias numeradas de acordo com o gene envolvido:

  • A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 (EHF1) é causada por mutações no gene CACNA1A;
  • Enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 (EHF2) é causada por mutações no gene ATP1A2;
  • E a enxaqueca hemiplégica familiar tipo 3 (EHF3) é causada por mutações no gene SCN1A.
  • Como esses tipos são transmitidos em um padrão autossômico dominante, o filho de um pai com enxaqueca hemiplégica familiar tem 50% de chance de herdar a mutação, embora a penetração dessas mutações seja variável. As mutações no gene PRRT2 não são claramente identificadas como causa da EHF.

Os pacientes que são o primeiro membro da família a ter enxaqueca hemiplégica são classificados como portadores do tipo esporádica.

A enxaqueca hemiplégica é um distúrbio raro. As formas familiar e esporádica ocorrem com igual prevalência e a idade média de início é de 12 a 17 anos.

Sintomas motores

Geralmente começam na mão e gradualmente se espalham no braço e depois na face. As características unilaterais da enxaqueca hemiplégica podem mudar de dimídio entre ou durante as crises. No entanto, sinais motores bilaterais ocorrem em até um terço dos pacientes, afetando os dois lados sucessivamente ou simultaneamente. O grau de fraqueza motora pode variar de leve a grave.

Em uma minoria, a fraqueza motora ou outros sintomas da aura podem se desenvolver de forma aguda (isto é, em menos de cinco minutos) e podem mimetizar um acidente vascular cerebral. As auras da enxaqueca hemiplégica costumam ser prolongadas; 41 a 58% dos pacientes têm auras com duração maior que 60 minutos e 2 a 8% têm auras com duração ≥ 24 horas.

O exame neurológico

Durante uma crise, a presença de um sinal de Babinski ou hiperreflexia podem ser notados. Entre as crises, a maioria dos pacientes tem um exame neurológico normal.

A maioria das pessoas com enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 e uma minoria do tipo 2 podem apresentar achados cerebelares, incluindo nistagmo evocado pelo olhar, disartria ou ataxia da marcha ou dos membros.

Critérios diagnósticos

A Classificação Internacional de Distúrbios da Dor de Cabeça, terceira edição (ICHD-3), para enxaqueca hemiplégica exige que as crises cumpram os critérios para enxaqueca com aura e apresentem adicionalmente sintomas de aura complexos que envolvam a fraqueza motora.

Os critérios para enxaqueca hemiplégica familiar exigem adicionalmente que pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau tenha sofrido crises cumprindo os critérios para ela. Os critérios para o tipo esporádica especificam que nenhum parente de primeiro ou segundo grau apresentou crises cumprindo os mesmos critérios.

Embora os critérios da ICHD-3 exijam sintomas de aura totalmente reversíveis, em pacientes com enxaqueca hemiplégica os sintomas motores podem ser prolongados (por exemplo, até 72 horas) e raramente podem levar a déficits neurológicos permanentes.

Tratamento

O tratamento da enxaqueca hemiplégica envolve tratamento farmacológico com agentes normalmente usados para abortar ou prevenir a enxaqueca que não potencializam o risco de vasoconstrição cerebral. Devido à presença de déficit neurológico associado, pacientes com crises graves necessitam de internação.

Para pacientes com aura prolongada ou frequente, o verapamil é uma opção. Para os que necessitam de profilaxia, flunarizina, topiramato ou amitriptilina podem ser indicados. Já nos pacientes com enxaqueca hemiplégica familiar, é sugerido acetazolamida. A lamotrigina e a toxina botulínica são opções para aqueles que não respondem à terapêutica de primeira linha. Para crises graves, o uso de corticoide pode ser benéfico.

Triptanos e derivados da ergotamina são contraindicados na enxaqueca hemiplégica devido ao potencial de vasoconstrição cerebral, porém alguns especialistas argumentam que a contraindicação deve ser reconsiderada. Os betabloqueadores são outro grupo de drogas que são evitados como terapia preventiva.

Fonte: PEBMED https://pebmed.com.br/como-realizar-o-manejo-da-enxaqueca-hemiplegica/

Autor: Felipe Resende Nobrega – Mestre em Neurologia pela UNIRIO

Referências:

  • Uchitel J, Helseth A, Prange L, et al. The epileptology of alternating hemiplegia of childhood. Neurology 2019; 93:e1248.
  • Schwedt TJ, Zhou J, Dodick DW. Sporadic hemiplegic migraine with permanent neurological deficits. Headache 2014; 54:163.
  • Zarcone D, Corbetta S. Shared mechanisms of epilepsy, migraine and affective disorders. Neurol Sci 2017; 38:73.

Esquizofrenia: você sabe como fechar esse diagnóstico?

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Em nossa publicação de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos a apresentação clínica e os critérios diagnósticos da esquizofrenia paranoide.

Apresentação clínica da esquizofrenia

Anamnese

Classicamente o paciente começa a manifestar os sintomas no final da adolescência e no início da vida adulta. É muito raro iniciar após os 50 anos. Homens tendem a manifestar os sintomas mais precocemente (18-25 anos). As mulheres apresentam sintomas por volta dos 20-25 anos, porém apresentam um pequeno pico de aumento de incidência aos 40 anos.

A esquizofrenia paranoide tende a se manifestar mais tardiamente que a esquizofrenia hebefrênica, não sendo uma regra geral. É comum, antes do início dos sintomas mais característicos, paciente apresentar leves sintomas cognitivos, sem grande expressividade.

O quadro pode se iniciar ou não com o trema, apresentação de um quadro ansioso intenso, com perplexidade e sensação de um grande mal iminente. É também chamado de humor delirante. Esses sintomas vão culminar na criação do delírio, juízo patologicamente falso, cujas características principais são a convicção plena, a impossibilidade de remoção, mesmo com provas concretas, a quebra com o lógico e o cultural da pessoa.

Os delírios são junto às alucinações, os principais sintomas positivos na esquizofrenia paranoide. São falsas crenças fixas (isto é, resistentes à mudanças por mais que haja evidências do contrário). Este sintoma pode se desenvolver como forma de explicar uma alucinação. Os principais conteúdos desses delírios são persecutórios, místicos, de infestação, de influência, além dos fantásticos. Tendem a ser menos sistematizados que os apresentados em geral pelos esquizofrênicos paranoides.

As alucinações são produções sensitivas na ausência de estímulo externo. O tipo de alucinação mais comum é a auditiva (vozes que conversam entre si, comentado atitudes do paciente e dando comandos), podendo também apresentar ilusões e alucinações visuais (vultos, sombras), táteis (animais caminhando ou sensação de calor ou choques) e gustatórias e olfativas, além de movimento (cinestésicas) e corporais (cenestésicas).

Outro sintoma que se mostra junto com os delírios e as alucinações no paciente com esquizofrenia paranoide é a autorreferência, quando crê que pessoas conversam e riem dele, além de crer que livros e jornais comentam sobre sua vida.

Outra característica marcante é a desorganização do pensamento ou do comportamento. Além disso, o pensamento sofre a cisão do encadeamento natural de ideias e juízos, ao que se dá o nome de forma do pensamento. Vai desde um afrouxamento dos nexos associativos, passando pela desagregação do pensamento, podendo a chegar a um discurso de conceitos soltos, chamado de jargonofasia ou salada de palavras. Na esquizofrenia paranoide, tendem a se manter apenas os afrouxamentos de nexos, podendo em momento de crises a apresentar sintomas mais graves.

Outro complexo psíquico que se altera é a consciência do eu. Pode apresentar uma perda do seu limite com o mundo, de sua unidade, de sua autonomia. O paciente pode apresentar também transmissão e roubo de pensamento (acha que outras pessoas sabem o que está pensando), as estereotipias motoras e neologismos (palavras inexistentes ou existentes, porém ganhando todo um novo significado para o paciente).

Os sintomas negativos tendem a ser menos pronunciados nos esquizofrênicos paranoides. Porém são presentes na quase totalidade destes, e de muito difícil controle medicamentoso. Estão presentes o retraimento social, o embotamento afetivo, a hipobulia e a alogia.

O comprometimento cognitivo se refere a áreas da cognição que são afetadas: linguagem, atenção, memória de trabalho, memória visual e de aprendizado, função executiva, compreensão verbal e socialização.

Outros: alterações neurológicas (como agrafoestesia ou estereognosia ou secundários ao tratamento farmacológico); catatonia; alterações metabólicas (primárias ou secundárias à medicação).

O curso é crônico, com padrão clássico de surto-remissão, com piora dos sintomas residuais a cada nova piora (padrão análogo ao da esclerose múltipla). A maioria dos pacientes apresenta piora do funcionamento gradualmente, no entanto outros conseguem se manter em uma linha de base de funcionamento perto do normal.

Marcadores de gravidade: São fatores para pior prognóstico na esquizofrenia:

  • Início na juventude;
  • Ausência de “gatilho”;
  • Início insidioso;
  • História social, sexual e profissional pré-mórbida pobre;
  • Comportamento retraído;
  • Solteiro/divorciado/viúvo;
  • História familiar positiva;
  • Sistema de apoio fraco;
  • Sintomas negativos;
  • Sintomas neurológicos;
  • História de trauma perinatal;
  • 3 anos sem remissão de sintomas;
  • Muitas recaídas;
  • História de agressividade
  • Risco de suicídio.

Fatores de risco:

  • História familiar positiva;
  • Nascimento entre o inverno e o início da primavera;
  • Imigração;
  • Pais mais velhos à idade da concepção;
  • Complicações obstétricas;
  • Habitante de áreas urbanas;
  • Moradores de rua.

Comorbidades frequentes:

  • Transtorno depressivo;
  • Transtornos ansiosos;
  • Transtorno por uso de álcool ou outras substâncias.

Abordagem Diagnóstica

Anamnese e exame físico – colher informações de familiares e cuidadores ajudam a entender o que se passa com o paciente fora do ambiente médico.Exame psíquico – não há sinais ou sintomas patognomônicos.

Afastar principais diagnósticos diferenciais – trata-se de um diagnóstico de exclusão.

Avaliar se secundário ao uso de substâncias.

Exames de rotina:

1ª Consulta:

  • Hemograma (avaliar anemia ferropriva ou macrocítica);
  • PCR: avaliar inflamação;
  • Colesterol total e frações;
  • Glicemia de jejum;
  • Eletrólitos;
  • Função renal;
  • Hepatograma;
  • Função tireoidiana;
  • Prolactina;
  • Sorologia para HIV, hepatite C e sífilis;
  • Imagem: apenas em caso de suspeita de síndrome neurológica associada;
  • ECG: avaliar prolongamento de espaço QTc.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/esquizofrenia-voce-sabe-como-fechar-esse-diagnostico/

Este é um conteúdo que faz parte do Whitebook Clinical Decision, aplicativo de tomada de decisão médica.

Probióticos: o que o médico precisa saber

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Probióticos são microrganismos vivos que usamos na prática clínica por seu potencial de causar efeitos benéficos à saúde. Apesar do uso frequente, poucos médicos conhecem bem o que são esses microrganismos e suas indicações, especialmente porque o estudo mais aprofundado da microbiota intestinal é algo relativamente recente na Medicina.

Se essas dúvidas também são suas e você gostaria de um resumo sobre probióticos e como eles funcionam, seu desejo é uma ordem!

O que são probióticos e para que servem?

Os probióticos podem ser encontrados em diversas formas farmacêuticas, incluindo alimentos derivados de leite e fermentados como iogurtes. Os germes contidos no fármaco podem ser variados, sendo os mais comuns as bactérias produtoras de ácido lático como Lactobacillus sp e Bifidobacterium sp e leveduras do gênero Saccharomyces (especialmente, S. boulardii).

O motivo principal para se prescrever um desses medicamentos é induzir adequação da microbiota intestinal para um perfil mais fisiológico e benéfico. Múltiplas pesquisas sobre esse tópico têm gerado evidência crescente de como os microrganismos habitantes do trato digestivo estão intimamente ligados à saúde global do indivíduo (até mesmo associados a estados de humor e outras alterações psicológicas). Além disso, várias doenças específicas do trato gastrointestinal são causadas ou favorecidas por desequilíbrios dessa microbiota.

Os efeitos variam de acordo com o agente usado, então os resultados não são os mesmos para qualquer fármaco ou forma farmacêutica usada. A eficácia também vai depender de outros fatores como a capacidade do microrganismo em sobreviver à acidez gástrica, aderir à mucosa intestinal e competir com os agentes patogênicos, além da segurança para uso humano e a estabilidade para armazenamento.

As formulações com mais de uma espécie são populares e, de fato, interessantes para a prescrição, já que o paciente pode ser colonizado apenas pela cepa “mais útil” naquele momento, facilitando o uso.

Mecanismo de ação e usos

O mecanismo de ação básico dos probióticos é a competição entre microrganismos benéficos e patogênicos. As bactérias e fungos administrados produzem agentes químicos que comprometem o crescimento dos demais: ácidos (lático, acético e propiônico), peróxidos, bacteriocinas, surfactantes, enzimas proteolítcas e outros exemplos.

Os agentes presentes nos medicamentos também competem com os patogênicos por espaço na mucosa gastrointestinal, aderindo ao epitélio de forma mais estável que os microrganismos indesejáveis.

Outro efeito dos probióticos é estimular o efeito de barreira que a mucosa intestinal exerce naturalmente. As bactérias e leveduras contidos nos fármacos estimulam a produção de mucinas (que têm efeito antibacteriano para os agentes patogênicos), além de reforçar as tight junctions que aderem os enterócitos e reduzir a permeabilidade do epitélio. Outra ação importante é o estímulo à ação imune, aumentando a capacidade fagocítica de leucócitos da mucosa e a produção local de imunoglobulinas (especialmente, IgA).

Vários usos vem sendo estudados, alguns com mais e outros com menos evidências.

Diarreia aguda: essa é a situação clínica com evidência mais sólida e eficácia comprovada para os probióticos (especialmente para rotavirus). Os efeitos observados são redução do tempo e da intensidade de diarreia. Algumas pesquisas experimentais (com grupos de intervenção e grupos de controle) mostraram redução em até 20% na duração da diarreia (com consequente redução na evolução para diarreia persistente) e redução da frequência de evacuações de 1-2/dia. Quem atende em pronto-atendimentos, atenção primária e zonas de baixo saneamento básico sabe que esses efeitos são suficientes para evitar desidratação grave e outras complicações. É importante notar que, no caso da diarreia, os probióticos eficazes foram apenas os contendo Lactobacillus e Bifidobacterium (Saccharomyces e Streptococcus, por exemplo, não geraram efeitos diferentes do placebo).

Diarreia induzida por antibióticos e Clostridium difficile: nesse caso, ao contrário, os probióticos mais eficazes são os contendo leveduras Saccharomyces (que produzem proteases inativadoras das toxinas A e B). Algumas meta-análises evidenciaram eficácia dos probióticos em prevenir a ocorrência da diarreia por antibióticos e tratar a infecção por C. difficile quando usados simultaneamente à antibioticoterapia. Outros estudos mostraram menor taxa de colonização por C. difficile em pacientes críticos com a administração de probióticos. O uso de medicamentos à base de Lactobacillus, nesse caso, não é eficaz, provavelmente, pelo efeito dos antibióticos sobre as próprias bactérias do preparado.

Síndrome do intestino irritável (SII): apesar de considerada uma doença funcional, existem teorias que explicam a SII através do supercrescimento bacteriano, principalmente de bactérias fermentadoras. Meta-análises recentes mostraram redução da dor abdominal em pacientes com SII em uso de probióticos, em comparação ao placebo. Nesse caso, os agentes mais eficazes foram Lactobacillus e Bifidobacterium. Porém, a maioria dos estudos não mostrou redução de outros sintomas como flatulência e distensão abdominal.

Doença inflamatória intestinal (DII): uma das teorias da patogênese das DII (retocolite ulcerativa – RU, doença de Crohn – DC, e ileíte terminal – IT) é a resposta inflamatória descompensada desencadeada pelo desbalanço da microbiota intestinal. Vários estudos têm mostrado a eficácia dos probióticos em, principalmente, reduzir a frequência de recidiva. Porém, em alguns deles, esses medicamentos foram capazes até de induzir a remissão (com ou sem associação à terapêutica convencional). Para a RU, as pesquisas mostraram bons resultados com algumas preparações contendo E. coli não patogênicas e associações de Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus; pacientes com DC responderam bem a Saccharomyces (porém a resposta não foi boa para formulações bacterianas); e pacientes com IT apresentaram melhor resposta com a associação Lactobacillus, Bifidobacterium e Streptococcus.

Alergias: nesse caso, a maioria das pesquisas é em relação a alergias na infância. Alguns estudos prospectivos administraram probióticos à base de Lactobacillus e Bifidobacterium para gestantes no fim da gravidez, continuando a administração nas crianças durante os primeiros 2 anos de vida. A incidência de alergias nas crianças do grupo de intervenção foi metade da observada no grupo controle, e o efeito se manteve mesmo após mais 4 anos de observação.

Outros usos: probióticos têm sido estudados também para doenças fora do trato gastrointestinal. Um bem estabelecido é para tratamento de candidíase vaginal recorrente. Muitas mulheres desenvolvem a vulvovaginite fúngica por desbalanço da microbiota vaginal normal (predominantemente composta por Lactobacillus) após uso de antimicrobianos, por exemplo. Nas pesquisas, o uso de supositórios vaginais contendo bactérias do gênero e até a ingestão regular de alimentos probióticos mostraram eficácia para tratamento e controle de recorrência dessa doença. Outros contextos têm sido estudados (como o tratamento de otites e outras infecções recorrentes de vias aéreas superiores), porém ainda com pouca evidência para apoiar o uso dos probióticos.

Dosagem

As dificuldades quanto à prescrição dos probióticos é justamente a inexistência de evidências sólidas quanto à posologia. É importante lembrar que os medicamentos contêm microrganismos vivos e que o armazenamento inadequado (seja no estoque, na farmácia, no hospital ou em casa) pode inviabilizar o uso.

Em geral, devem ser administrados, diariamente, alguns bilhões de unidades formadoras de colônia (UFC) para que o remédio exerça o efeito desejado. Para os lactobacilos, a dose diária recomendada é de 1-20 bilhões de UFC por dia, enquanto para Saccharomyces, de 250 – 500mg/dia.

Interações medicamentosas e efeitos adversos

A principal interação medicamentosa digna de nota é com antimicrobianos que, por atuar sobre os agentes contidos no medicamento, podem anular o efeito dos probióticos. O recomendado é separar o uso de probióticos e de antibióticos em pelo menos 2h. Os efeitos adversos mais comuns são distensão abdominal e flatulências no uso de preparados bacterianos e obstipação e polidipsia em preparados com Saccharomyces.

A maior preocupação é a possibilidade de infecções, considerando que estão sendo administrados microrganismos vivos. Existem relatos de casos na literatura, inclusive de quadros sépticos graves. Porém a incidência é extremamente baixa: menos que 1 em 1 milhão para preparações bacterianas e 1 a cada 5,6 milhões para os preparados de leveduras.

Os fatores de risco mais comuns para casos de bacteremia são estado crítico e terapia intensiva, uso de medicamentos imunossupressores e pacientes invadidos (sonda nasoenteral e catéter venoso central, principalmente). Nessas situações, os doentes estão suscetíveis a colonização e posterior infecção pelo ineficácia imunológica, além do fornecimento de superfícies inertes para adesão. No caso específico das sondas enterais e da jejunostomia, a via alternativa de administração forma um bypass que livra os microrganismos da ação do ácido gástrico, aumentando o número de agentes viáveis (o que pode favorecer infecções em pacientes já imunossuprimidos).

Outros fatores de risco menores são situações de quebra da barreira enteral (com hiperpermeabilidade de mucosa), doença cardíaca valvar (no caso do Lactobacillus) e administração concomitante de antibióticos de amplo espectro. Surpreendentemente, alguns componentes dos probióticos podem ser resistentes a alguns tipos de antibiótico, o que favoreceria o supercrescimento dos componentes do preparado. Além disso, a transmissão de mecanismos de resistência antimicrobiana das bactérias do medicamento para bactérias patogênicas também pode acontecer.

Conclusão

Probióticos têm tido cada vez mais abertura e oportunidades de uso dentro de várias áreas da Medicina e, aparentemente, realmente são drogas promissoras.

Porém, o uso difundido (inclusive sem prescrição médica) e a falta de rigor na execução de muitas pesquisas dificulta a geração de evidências de qualidade para diretrizes mais claras. Logo, são necessárias novos estudos na área para reafirmar a segurança e eficácia desses fármacos.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/probioticos-o-que-o-medico-precisa-saber/

Autor: Carlos Henrique de Sousa Ribeiro da Silva – Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da UFU 

Referências bibliográficas:

  • WILLIAMS, Nancy Toedter. Probiotics. 2010. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(6):449-458.

Crianças com doença do refluxo gastroesofágico consomem mais calorias e gorduras

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A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e sua relação com a dieta é melhor estudada em crianças com até 2 anos de idade. Existe uma lacuna de conhecimento sobre associação da dieta habitual com DRGE em crianças tidas como “mais velhas”, nas quais a prevalência da doença pode chegar a até 20%.

Estudo russo sobre refluxo gastroesofágico em crianças

Na tentativa de melhor compreender a relação entre a dieta do paciente e a DRGE, pesquisadores russos estudaram o comportamento da doença em crianças maiores em idade escolar e adolescentes, considerando o consumo alimentar. Sabemos que é bastante difícil obter informações sobre hábitos nutricionais de crianças e adolescentes, muitas delas falham em recordar as informações sobre pratos, tamanhos das porções e frequências. Na tentativa de minimizar as falhas, um inquérito alimentar foi realizado duas vezes e com o auxílio dos cuidadores.

Além disso, o diagnóstico da DRGE não foi baseado apenas nos sintomas, sendo este confirmado pelos registros de impedâncio-pHmetria de 24 horas, tornando importante em situações em que a endoscopia não evidenciava uma esofagite.

Um total de 219 pacientes com idades entre 6 e 17 anos participaram do estudo. O diagnóstico de DRGE foi estabelecido em 147 (67,1%) crianças e adolescentes e o grupo controle foi constituído por 72 (32,9%) pacientes. Alguns dos resultados encontrados, foram:

  • O tabagismo foi mais disseminado no grupo controle, mas esses dados podem não ser confiáveis, por terem sidos autorrelatos;
  • A ingestão de álcool foi relatada apenas por alguns pacientes, não sendo possível estabelecer significância estatística;
  • De acordo com o cálculo do escore z do índice de massa corpórea (IMC), 101 pacientes do grupo total apresentavam peso normal, 54 pertenciam ao grupo com sobrepeso e 64 pacientes apresentavam obesidade;
  • Houve uma tendência para razão de risco maior de ter DRGE paralela ao aumento do peso.

E em relação à dieta?

Entre todos os sujeitos, aqueles com maiores escores z apresentaram maior valores energéticos na dieta habitual. A mesma tendência foi encontrada para o consumo de gordura total.

O consumo de nutrientes diferiu nos pacientes com DRGE com e sem esofagite. A dieta usual de pacientes com esofagite erosiva continha grandes quantidades de proteína, gordura total e menor quantidade de gordura poliinsaturada em comparação ao grupo com esofagite não erosiva DRGE.

Uma menor quantidade de consumo de fibra alimentar também foi associada a valores mais altos de IMC. Curiosamente, apesar da quantidade de fibra alimentar consumida não diferir na DRGE e nos controles com peso normal, foi significativamente menor naqueles que tinham excesso de peso ou obesidade.

Conclusão

Estudos publicados anteriormente sobre a associação entre o consumo alimentar com DRGE é controverso. Alguns demonstraram forte relação entre a ingestão de gordura e a quantidade de energia consumida e a presença de azia ou esofagite de refluxo.

Este estudo fornece novos dados sobre a associação da dieta com DRGE em crianças e adolescentes. Isso é importante para uma melhor compreensão dos mecanismos da doença e abordagens direcionadas para intervenções não farmacológicas.

Parece que a ingestão de refeições com alto teor de gordura pode atrasar o esvaziamento gástrico e diminuir a pressão do esfíncter inferior do esôfago. Isso resulta no aumento da exposição a ácidos e no número de refluxos gastroesofágicos, tornando importante o manejo dietético como terapia não farmacológica um ponto fundamental para controle da doença.

As diretrizes internacionais atuais sugerem algumas intervenções não farmacológicas como fracionamento das refeições, perda ponderal, elevação da cabeceira da cama e o não consumo de álcool, por exemplo. No entanto, elas ainda assim são consideradas frágeis, necessitando de mais estudos sobre essa temática.

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/criancas-com-doenca-do-refluxo-gatroesofagico-consomem-mais-calorias-e-gorduras/

Autor: Jôbert Neves – Residência Médica em Pediatria Geral e Puericultura, e especialização em Gastroenterologia Pediátrica

Referências bibliográficas:

  • Borodina G, Morozov S. Children With Gastroesophageal Reflux Disease Consume More Calories and Fat Compared to Controls of Same Weight and Age. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(6):808-814. doi:10.1097/MPG.0000000000002652

Crise de água no RJ: como manejar o paciente com diarreia na emergência?

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As doenças diarreicas representam uma das cinco principais causas de morte em todo o mundo. Em tempos de crise de abastecimento de água no Rio de Janeiro, que apresenta sabor e odor alterados, a preocupação com esta patologia aumenta. A seguir, iremos revisar a abordagem da diarreia no contexto de emergência.

Diarreia

Vamos revisar alguns pontos importantes antes de prosseguirmos:

1) Diarreia é definida como a passagem de fezes amolecidas ou aquosas, geralmente pelo menos três vezes em um período de 24 horas.

2) Definição de acordo com duração dos sintomas:

  • Aguda: 14 dias ou menos de duração;
  • Diarreia persistente: mais de 14, mas menos de 30 dias de duração;
  • Crônica: mais de 30 dias de duração.

3) Diarreia invasiva, ou disenteria, é definida como diarreia com sangue ou muco visível, em contraste com a diarreia aquosa. A disenteria é comumente associada à febre e dor abdominal.

4) Etiologia: a maioria dos casos de diarreia aguda é causada por infecções e é autolimitada. As principais causas de diarreia infecciosa aguda incluem vírus (norovírus, rotavírus, adenovírus, astrovírus e outros), bactérias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica, Clostridioides [anteriormente Clostridium] difficile e outros) e protozoários (Cryptosporidium) Giardia, Cyclospora, Entamoeba e outros). Etiologias não infecciosas tornam-se mais comuns à medida que o curso da diarreia persiste e se torna crônico.

5) Em conjunto, a maioria dos casos de diarreia infecciosa aguda é provavelmente viral, como indicado pela observação de que as culturas de fezes são positivas em apenas 1,5 a 5,6% dos casos na maioria dos estudos. Entre aqueles com diarreia grave, no entanto, as causas bacterianas são responsáveis ​​pela maioria dos casos. Os protozoários são menos comumente identificados como agentes etiológicos da doença gastrointestinal aguda.

Avaliação do paciente com diarreia

1. História

A avaliação inicial de pacientes deve incluir uma história cuidadosa para determinar a duração dos sintomas, a frequência, as características das fezes e os sintomas associados. Além disso, deve-se tentar obter evidências de desidratação (por exemplo, urina amarela escura ou escassa, diminuição do turgor cutâneo, hipotensão ortostática).

Questionar sobre exposições em potencial, como histórico de alimentos, residência, exposição ocupacional, viagens recentes e remotas, animais de estimação e hobbies, também pode fornecer pistas adicionais de diagnóstico.

2. Exame físico

O exame se concentra na avaliação do status do volume e na identificação de complicações. A desidratação pode ser sugerida por membranas mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, reduções posturais da pressão arterial e alteração sensorial.

O exame abdominal deve avaliar os achados que podem sugerir íleo ou peritonite, incluindo distensão abdominal, dor com percussão leve, rigidez abdominal ou dor à descompressão.

3. Exames laboratoriais

Os exames não são rotineiramente necessários para a maioria dos pacientes com diarreia aguda. Se houver depleção substancial de volume, um painel metabólico básico deve ser realizado para rastrear hipocalemia ou disfunção renal.

O hemograma completo não distingue de maneira confiável as etiologias bacterianas da diarreia, mas pode ser útil para sugerir doenças graves ou possíveis complicações. Uma contagem baixa de plaquetas pode suscitar preocupação pelo desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica, e uma reação leucemoide é consistente com o diagnóstico de infecção por C. difficile.

Quando pedir hemoculturas?

As hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com febre alta ou que pareçam sistemicamente doentes.

Quando pedir cultura de fezes?

A maioria dos pacientes não precisará deste tipo de exame, e adotaremos uma conduta expectante. No entanto, precisaremos estar atentos para pedir culturas de fezes na hora certa, ou seja, para pacientes com diarreia aguda adquirida na comunidade e as seguintes questões na apresentação:

  • Doença grave (diarreia aquosa abundante, sinais de hipovolemia, passagem de ≥6 fezes não formadas por 24 horas, dor abdominal intensa, necessidade de hospitalização);
  • Características de diarreia inflamatória (diarreia com sangue, fezes mucosas de pequeno volume, febre);
  • Características do hospedeiro de alto risco (por exemplo, idade ≥70 anos, doença cardíaca, condição imunocomprometida, doença inflamatória intestinal, gravidez);
  • Sintomas persistentes por mais de uma semana;
  • Preocupações com a saúde pública (por exemplo, doenças diarreicas em manipuladores de alimentos, profissionais de saúde e indivíduos em creches).

Quando pedir outros exames?

Testes de diagnóstico adicionais dependem dos recursos apresentados. A diarreia extremamente sanguinolenta justifica o teste da toxina Shiga (para identificar Escherichia coli produtora da toxina Shiga [STEC]) e leucócitos fecais ou lactoferrina, se disponível. Os testes para Clostridioides difficile devem ser realizados em casos de uso recente de antibióticos ou exposição a cuidados de saúde. O teste de parasitas não é necessário na maioria dos pacientes com diarreia aguda.

É útil, no entanto, em pacientes com diarreia persistente, em homens que fazem sexo com homens, em hospedeiros imunocomprometidos, durante um surto de transmissão pela água na comunidade (associado a Giardia e Cryptosporidium) ou em diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhum leucócito fecal (associado a amebíase intestinal). Os testes parasitários incluem microscopia para óvulos e parasitas, além de testes antigênicos ou moleculares para organismos específicos.

Manejo dos pacientes com diarreia

A chave da terapia dos pacientes com diarreia é a reposição volêmica, preferencialmente por via oral, com soluções que contenham água, sal e açúcar. Adultos com hipovolemia grave devem receber inicialmente reposição de fluidos intravenosos.

Uma vez cheios, eles podem ser trocados para soluções de reidratação oral. A nutrição adequada durante um episódio de diarreia aguda também é importante.

Quando fazer antibióticos?

Para a maioria dos pacientes com diarreia adquirida na comunidade e não associada a viagens, recomenda-se não administrar rotineiramente a antibioticoterapia empírica, pois benefício da redução dos sintomas não supera as desvantagens (efeitos colaterais, promoção da resistência bacteriana, erradicação da flora normal) na maioria dos indivíduos com diarreia aguda, que geralmente dura pouco e é causada por vírus.

Sugere-se antibioticoterapia empírica para pacientes com doença grave, características sugestivas de infecção bacteriana invasiva (fezes com sangue ou mucoide) ou fatores do hospedeiro que aumentam o risco de complicações.

Mesmo que um patógeno bacteriano seja identificado, nem todos os pacientes necessitam de terapia antimicrobiana, e o Shiga toxin-producing Escherichia coli [STEC]) especificamente não deve ser tratado com antibióticos.

Outros medicamentos:

  1. Antiparasitários: devem ser usados somente para:
  • Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se identificam nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias;
  • Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
  1. Zinco: deve ser administrado, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: 20 mg/dia.
  2. Agentes antimotilidade: loperamida pode ser usada com cautela em pacientes nos quais a febre está ausente ou é de baixo grau e as fezes não têm sangue. Para pacientes com características clínicas sugestivas de disenteria (febre, fezes com sangue ou mucoide), sugere-se evitar agentes antimotilidade, a menos que antibióticos também sejam administrados devido a preocupações de prolongar a doença nessas infecções. Nestes pacientes, o salicilato de bismuto é uma alternativa. O racecadotril é outro agente antissecretor eficaz.
  3. Probióticos: Probióticos com bactérias benéficas que auxiliam na manutenção ou recolonização do intestino com flora não patogênica também podem ser usados como terapia alternativa. Demonstrou-se que o Lactobacillus GG diminui a duração da diarreia infecciosa infantil e Saccharomyces boulardii pode ser eficaz na diminuição da duração da infecção por C. difficile.

Fonte: PEBMED https://pebmed.com.br/crise-de-agua-no-rj-como-manejar-o-paciente-com-diarreia-na-emergencia/

Autora: Dayanna de Oliveira Quintanilha – Especialista em Clínica Médica pela UFF

Referências:

  • LaRocque R, Harris JB. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings.https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-settings
  • http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doencas-diarreicas-agudas
  • http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf
  • https://oglobo.globo.com/rio/crise-da-agua-ufrj-afirma-que-ha-uma-ameaca-real-seguranca-hidrica-da-regiao-metropolitana-do-rio-24191800

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