Neste episódio, produzido pela PEBMED em parceria com a Cellera Farma, Vera Lucia Angelo Andrade aborda sobre como a suplementação de probióticos é uma terapia emergente para o tratamento de H. pylori visando minimizar os efeitos colaterais no tratamento da bactéria.
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Muitos pacientes procuram o médico ansiosos, dizendo: “Dr eu tenho uma bactéria no estômago o H. pylori. Eu vi na internet que esta bactéria pode levar ao câncer”
Este tipo de consulta tem sido muito frequente e cabe a nós profissionais de saúde orientarmos adequadamente o paciente. Primeiro é preciso esclarecer: que bactéria é esta? O H. pylori é uma bactéria gram-negativa espiralada, que foi descrita pelos pesquisadores australianos Warren e Marshall, que inclusive ganharam o prêmio Nobel de Medicina na década de 1980.
Esta bactéria é rara? Só eu tenho o H. pylori?
A infecção pelo H. pylori é uma das infecções mais comuns no mundo. Estima-se que 50% da população mundial tenha essa bactéria e no nosso meio esse número pode chegar a 60/70%. Sendo mais predominante quando faltam condições de higiene e saneamento básico.
Como ocorre a contaminação?
O modo de transmissão pode ser através das vias oral-fecal, oral-oral ou oral-gástrica. A infância é o período de maior risco para infecção. Parece ser incomum a aquisição ou o desaparecimento da infecção no indivíduo adulto.
Quais as doenças podem estar relacionadas com esta bactéria?
Úlcera péptica gastroduodenal
câncer gástrico
linfoma MALT
Gastrite
Duodenite
Em quais situações clínicas deve-se investigar a presença da bactéria?
queixas dispépticas
suspeita de câncer gástrico (perda de peso, dor intensa, anemia)
quando se pretende utilizar AINES ou AAS de forma prolongada
deficiência de B12
ferropenia inexplicada
púrpura trombocitopênica imune
Como é feito o diagnóstico?
Não há nenhum sinal ou sintomas que nos leve a pensar que o paciente possa estar com esta infecção. Azia, queimação ou dor no estômago podem ocorrer em esofagite, gastrite e duodenite. A maioria dos pacientes com gastrite por H. pylori é assintomática ou oligossintomática (pouco sintomáticas)
Já que os sintomas contribuem pouco com o diagnóstico é feito? O diagnóstico de infecção pelo H. pylori pode ser feito:
Endoscopia digestiva alta com biópsias e estudo histopatológico com coloração especial para a pesquisa da bactéria ou teste da ure0ase.
Teste respiratório com ureia marcada com carbono 13. É considerado o padrão ouro para diagnóstico não invasivo, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%. . É um exame barato, de fácil execução porém pouco disponível no Brasil.
Pesquisa de antígeno fecal. Apresenta boa sensibilidade e especificidade
Por quê tratar o H. pylori?
O H. pylori é considerado o mais importante fator de risco para o câncer gástrico.
80% dos tumores gástricos malignos estão associados à infecção.
No grupo de pacientes em que a bactéria foi erradicada houve redução de 30-40% na incidência de câncer gástrico.
Como é feito o tratamento?
Os primeiros tratamentos para erradicação da bactéria H.pylori foram descritos em 1983. Quatro Consenso terapêuticos já foram propostos. Segundo o último, o IV Consenso Brasileiro da Infecção pelo H. pylori publicado em 2018 , o tratamento que era realizado por 7 dias foi ampliado para 14 dias A justificativa dos especialistas é que essa ampliação levaria a melhora da eficácia terapêutica. O tratamento proposto como primeira opção terapêutica inclui uma associação entre antibióticos e inibidores de bomba de prótons. Os antibióticos mais usados são metronidazol, amoxicilina e claritromicina, associados a inibidor de bomba de prótons preferencialmente de segunda geração como por exemplo o esomeprazol ou lanzoprazol. A inclusão de inibidores de bomba de prótons é necessária, pois a elevação de pH gástrico aumenta a efetividade da ação dos antibióticos.
Quais são os efeitos colaterais deste tratamento?
Cefaleia, insônia, disgeusia, diarreia, vômito, dispepsia (indigestão), náusea, dor abdominal, teste de função hepática anormal, rash e hiperidrose;
Muitos pacientes suspendem o tratamento por efeitos colaterais?
Sim, muitos pacientes que apresentam efeito colateral, durante o tratamento tendem a abandonar o mesmo. Esta suspensão pode ser desastrosa por levar resistência as drogas. Este fato nos motiva a buscar novas estratégias para o tratamento da bactéria e que melhorem as taxas de erradicação, e reduzam a frequência de efeitos adversos
Considerando que a diarreia é um possível efeito colateral, o uso de probióticos poderia ser um adjuvante no tratamento?
Probióticos são definidos pela Organização Mundial de Saúde como microorganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do hospedeiro têm vantagens como segurança, imunomodulação e capacidade antipatógena.
Segundo a literatura a suplementação de probióticos é uma terapia emergente para o tratamento de H. pylori visando minimizar os efeitos colaterais no tratamento desta bactéria. Outro fato interessante a se destacar é que s probióticos podem impedir a colonização de H. pylori competindo por locais de ligação ou perturbando o processo de adesão. Probióticos podem bloquear a colonização de bactérias patogênicas nas células epiteliais gastrointestinais. O aumento da barreira mucosa por probióticos ajuda o hospedeiro a impedir a colonização por H. pylori.
O que se pode concluir sobre a prescrição de probióticos no tratamento do H. pylori?
Embora o IV Consenso Brasileiro da Infecção pelo H. pylori não recomende a suplementação de rotina no tratamento, os resultados científicos até agora são encorajadores e a experiência clínica mostra melhora da adesão a terapia tríplice e menor incidência de diarreia e de alterações de paladar. As cepas mais citadas na literatura como eficazes são: Lactobacillus rhamnosus GG, L . casei e L reuter. i Em conclusão, o uso de probióticos para tratar a infecção por H. pylori é uma opção terapêutica viável, mas apresenta algumas incertezas: dose ideal, duração da terapia e os mecanismos de interação entre os probióticos e antibióticos prescritos.
Autor(a):
Vera Lucia Angelo Andrade
Graduação em Medicina pela UFMG em 1989 • Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek • Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia • Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein • Mestre e Doutora em Ciências com concentração em Patologia pela UFMG • Professora convidada do curso de pós graduação em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo e da Escola Brasileira de Osteopatia Belo Horizonte, Minas Gerais • Responsável pelo Setor de Motilidade da Clínica NUVEM BH • http://lattes.cnpq.br/0589625731703512
As infecções respiratórias são quadros extremamente comuns, tanto na população pediátrica quanto em adultos. A pandemia da covid-19 trouxe novos reconhecimentos desses quadros como causadores de grande morbidade e mortalidade para a população. Os quadros infecciosos respiratórios trazem inúmeros prejuízos econômicos e financeiros, visto as altas taxas de hospitalizações, absenteísmo e custos para seu tratamento.
A grande variedade de agentes etiológicos e a limitada disponibilidade de vacinas para esses agentes gera um grande desafio preventivo na prática. Assim, formas adicionais de prevenção têm sido buscadas na literatura, com interesse da população geral acerca de evidências a esse respeito.
Infecções respiratórias: o que são?
As infecções respiratórias consistem em síndromes clínicas caracterizadas pela invasão do trato respiratório, em qualquer parte, com produção de sinais e sintomas. Podem ocorrer tanto nas vias aéreas superiores, quando produzem os quadros de resfriado comum, rinites, sinusites, adenoidites, faringoamigdalites, epiglotites e laringites, quanto nas vias aéreas inferiores, onde causam as traqueítes, bronquiolites, tuberculose pulmonar e pneumonias. Em algumas situações, podem ser acometidas mais de uma parte das vias aéreas.
As infecções respiratórias são particularmente graves em alguns grupos, como crianças, idosos, portadores de doenças crônicas, grupos desfavorecidos socialmente e minorias étnicas. A maior parte dos quadros são causados por vírus, apesar de bactérias, fungos e parasitas também estarem envolvidos.
As infecções respiratórias de etiologia viral revestem-se de importância pelo seu alto contágio, com surgimento de surtos e epidemias associados, inclusive nos ambientes de creches e escolas. Geralmente, apresentam um caráter sazonal, com aumento dos casos nos períodos do outono e inverno. Porém, podem ocorrer em qualquer época do ano, como observado no último surto de influenza H3N2 observado em várias cidades brasileiras nos meses de dezembro de 2021 e janeiro de 2022.
Como a microbiota intestinal interfere nas infecções respiratórias?
A microbiota intestinal é composta por aproximadamente 104 bactérias de cerca de 1000 espécies diferentes. Os filos Firmicutes e Bacteroidetes formam cerca de 90% dessa microbiota. Chunxi et al (2020) ressaltam as semelhanças que as mucosas intestinal e respiratória apresentam: estrutura embrionária comum, funções estruturais e anatômicas semelhantes e colonização microbiana no início da vida ocorrendo de forma parecida. Assim, essas duas estruturas apresentam relações íntimas, reconhecidas como o eixo intestino-pulmonar (“Gut-lung axis”), com interações recíprocas que podem contribuir para suas funções.
Mudanças na microbiota intestinal não alteram apenas a função desse órgão, mas também podem causar desvios na função de vários outros órgãos. Diversos estudos têm sugerido que mudanças na microbiota intestinal estão associadas a doenças como alergias, doenças autoimunes, diabetes, obesidade e neoplasias, apesar dos mecanismos pelos quais essa relação ocorre ainda não estarem completamente compreendidos.
A microbiota intestinal tem sido reconhecida como tendo um papel relevante com relação à imunomodulação do hospedeiro, incluindo no que diz respeito ao trato respiratório. O papel exato da microbiota intestinal no trato respiratório ainda não é conhecido, mas mecanismos possíveis descritos na literatura sugerem que a regulação da população de células T, a produção de metabólitos da microbiota (como os ácidos graxos de cadeia curta), o desenvolvimento da tolerância imunológica, o aumento da produção de imunidade da mucosa (através do aumento da IgA) e a regulação da produção de citocinas estão envolvidas nessa relação.
Com relação ao papel da microbiota nas infecções respiratórias, diversos autores têm ressaltado a importância dessas relações. Chaux et al (2020) descrevem que a microbiota intestinal beneficia a mucosa respiratória através do estímulo à sua imunidade de mucosa e ao aumento da proteção contra infecções respiratórias, à distância, através da modulação da resposta imune do hospedeiro. Estudos têm observado a diferença da microbiota intestinal em pacientes com determinadas infecções respiratórias (vírus sincicial respiratório, influenza e tuberculose) quando comparados a pacientes sadios.
A desregulação da microbiota intestinal pode gerar um desbalanceamento da resposta imune contra vírus e bactérias, conforme apontam Shahbazi et al (2020). Os mesmos autores esclarecem que a microbiota intestinal está associada à sinalização pela via dos interferons, que são cruciais para a resposta contra infecções virais. Essa modulação pode também ocorrer no trato respiratório, através da migração de células imunológicas da mucosa gastrointestinal para o trato respiratório. Além disso, a microbiota intestinal esteve associada tanto à regulação da imunidade inata quanto da imunidade adquirida.
Avaliação do uso de probióticos na prevenção e tratamento das infecções respiratórias
Segundo Suez et al (2019), os probióticos podem ser definidos como “microrganismos vivos que conferem benefícios na saúde quando consumidos em quantidades adequadas”. Geralmente, são compostos por cepas das espécies Lactobacillus, Bifidobacterium ou Saccharomyces. Os probióticos têm sido implicados no tratamento da disbiose, que é um desbalanço na população microbiana comensal que pode comprometer a função da mucosa intestinal. O uso dos probióticos apresenta o potencial de manter a barreira de mucosa intestinal e exercer atividade imunomodulatória, através da prevenção ou tratamento da disbiose.
O uso de probióticos como forma de prevenção e tratamento das infecções respiratórias tem sido levantado na literatura, baseado nos achados de que a microbiota intestinal apresenta um papel fundamental na imunomodulação do sistema respiratório, afetando sua capacidade de defesa contra agentes invasores. A ideia do uso dos probióticos para a melhora dos quadros de infecções respiratórias é que, ao se melhorar a microbiota intestinal, é possível realizar um melhor ajuste dos mecanismos de proteção da via respiratória. Por exemplo, o uso de probióticos em ratos foi associado ao aumento da produção de diversas citocinas (incluindo o TNF-alfa e o IFN-gama) a nível de mucosa respiratória em um estudo experimental.
Suez et al (2019) relatam que diversas metanálises e revisões sistemáticas sugerem que os probióticos podem ser eficazes em reduzir a gravidade, duração e incidência de infecções respiratórias em crianças e adultos, apesar da baixa evidência desses estudos.
Uma revisão de 2018 (Robinson et al, 2018) encontrou estudos randomizados nos quais o uso de probióticos, especialmente de cepas do Lactobacillus rhamnosus, esteve associado, com relevância estatisticamente significativa, à redução de pneumonia associada à ventilação mecânica. Já a metanálise realizada por Long et al (2017) encontrou redução nas taxas de infecção respiratórias superiores, redução de absenteísmo escolar e redução do uso de antibióticos associado a infecções respiratórias com o uso de probióticos, apesar das qualidades das evidências também ser baixa.
Uma revisão sistemática brasileira (Araujo et al, 2015) encontrou resultados que sugerem que o uso de probióticos está relacionado com a redução de novos episódios de infecções respiratórias, principalmente em pacientes com história clínica de infecções respiratórias de repetição.
Apesar disso, geralmente os estudos indicativos do benefício do uso dos probióticos em infecções respiratórias são baseados em estudos in vitro ou com metodologias inadequadas. Os que são baseados em metodologias apropriadas, como estudos duplo-cego, controlados por placebo, frequentemente apresentam resultados contraditórios. Os mecanismos de benefício dos probióticos na prevenção de doenças respiratórias ainda não são completamente compreendidos, e ainda não está claro se os custos relacionados com o uso de probióticos justificam o uso deles para fins de prevenção e tratamento de infecções respiratórias.
Por ora, apesar de poucas orientações clínicas disponíveis, há uma crescente tendência de estudar e aplicar na prática o uso dos probióticos na prevenção e no tratamento adjuvante das doenças infecciosas respiratórias. Diversos estudos já destacam a importância da modulação da microbiota através do uso dos probióticos como um mecanismo promissor no controle dos processos inflamatórios. Apesar disso, há a necessidade de mais testes clínicos randomizados, além do estabelecimento de protocolos padronizados para uso clínico, para que a aplicabilidade clínica seja feita de forma segura e eficaz.
Autora:
Dolores Henriques
Médica formada pela UNIRIO ⦁ Residência médica em pediatria pelo HUPE/UERJ ⦁ Médica concursada do Ministério da Educação (Colégio Pedro II e CEFET-RJ) ⦁ Tem experiência nas áreas de Terapia Intensiva Pediátrica, Pediatria Geral e Medicina de Urgência.
Referências:
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Chunxi L, Haiyue L, Yanxia L, Jianbing P, Jin S. The Gut Microbiota and Respiratory Diseases: New Evidence. J Immunol Res. 2020 Jul 31;2020:2340670. doi: 10.1155/2020/2340670. PMID: 32802893; PMCID: PMC7415116.
Dhar D, Mohanty A. Gut microbiota and Covid-19- possible link and implications. Virus Res. 2020 Aug;285:198018. doi: 10.1016/j.virusres.2020.198018. Epub 2020 May 13. PMID: 32430279; PMCID: PMC7217790.
Dumas A, Bernard L, Poquet Y, Lugo-Villarino G, Neyrolles O. The role of the lung microbiota and the gut-lung axis in respiratory infectious diseases. Cell Microbiol. 2018 Dec;20(12):e12966. doi: 10.1111/cmi.12966. Epub 2018 Oct 30. PMID: 30329198.
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Shahbazi R, Yasavoli-Sharahi H, Alsadi N, Ismail N, Matar C. Probiotics in Treatment of Viral Respiratory Infections and Neuroinflammatory Disorders. Molecules. 2020 Oct 22;25(21):4891. doi: 10.3390/molecules25214891. PMID: 33105830; PMCID: PMC7660077.
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Wypych TP, Wickramasinghe LC, Marsland BJ. The influence of the microbiome on respiratory health. Nat Immunol. 2019 Oct;20(10):1279-1290. doi: 10.1038/s41590-019-0451-9. Epub 2019 Sep 9. PMID: 31501577.
Yoda K et al. Orally administered heat-killed Lactobacillus gasseri TMC0356 alters respiratory immune responses and intestinal microbiota of diet-induced obese mice. Journal of Applied Microbiology, vol. 113, no. 1, pp. 155–162, 2012.
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2022/04/shutterstock_2029745360-1920px.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2022-04-07 09:00:002022-04-05 15:06:24Infecções respiratórias: probióticos no tratamento e prevenção
Neste episódio, produzido pela PEBMED em parceria com a Cellera Farma, Vera Lucia Angelo Andrade e Roberta Esteves Vieira de Castro abordam sobre a relação entre obesidade e disbiose e as muitas investigações sobre essa relação. Entretanto, a associação de um ambiente disbiótico em pacientes com obesidade requer maior avaliação.
Confira agora:
Entenda o risco de obesidade e disbiose
A ruptura do equilíbrio ecológico no intestino (disbiose) está relacionada a muitos procedimentos patológicos, em particular, a obesidade. A diminuição da diversidade microbiana é a manifestação mais conhecida da disbiose intestinal, que tem relação com muitos distúrbios, como a obesidade. Está comprovado que o desequilíbrio da microbiota intestinal (MI) surge, principalmente, devido ao aumento sustentado das Proteobactéria. No entanto, a MI humana natural geralmente contém uma baixa proporção deste filo. Bacteroides acidifaciens tem um papel potencial na modulação de distúrbios metabólicos, como obesidade e diabetes. A administração desta bactéria a camundongos leva ao eixo do receptor alfa ativado pelo proliferador de 5 peroxissoma (BA-TGR5-PPARα) no tecido adiposo. Essas interações estimulam a ativação da oxidação da gordura, o que provavelmente leva a um alto gasto energético, e, a ativação da dipeptidil peptidase-4 no intestino eleva o glucagon-like peptide-1 (GLP-1) e, presumivelmente, a modulação da homeostase da glicose.
Muitas investigações sugerem uma relação entre obesidade e disbiose; entretanto, a associação de um ambiente disbiótico em pacientes com obesidade requer maior avaliação. A dieta é provavelmente o principal fator determinante no equilíbrio da MI. Dietas ricas em açúcar, independentemente do teor de gordura, estimulam a disbiose rápida. A disbiose relacionada à dieta está associada a um aumento na ativação do receptor intestinal tipo toll-4 (TLR-4) (receptor de lipopolissacarídeo (LPS) e inflamação gastrointestinal. As manifestações do ecossistema disfuncional que levam à baixa estabilidade da microbiota estão relacionadas tanto à obesidade quanto à doença inflamatória intestinal. A disbiose induzida pela obesidade se distingue, principalmente, pelos níveis crescentes de fezes e flagelina circulantes, peptidoglicano e LPS. A ruptura na barreira intestinal e sua integridade tem um papel notável na incidência de estado inflamatório crônico relevante para a obesidade e muitos distúrbios relacionados à obesidade e sua fisiopatologia. No entanto, a redução da espessura da camada de muco segue a invasão da microbiota, que estimula as funções dos padrões moleculares associados a micróbios (MAMP) com células intestinais. As células hospedeiras podem reconhecer MAMP por receptores de reconhecimento padrão, como os receptores do tipo NOD (do tipo de oligomerização de ligação de nucleotídeos) (receptor), TLR e de domínio de oligomerização de ligação de nucleotídeos. O aumento do vazamento de LPS (endotoxemia metabólica) é relevante para junções intercelulares interrompidas desencadeando, diretamente, inflamação e sensibilidade à insulina prejudicada. O nível de endotoxina e a perda de peso mostram o papel potencial dos probióticos na supressão da produção de endotoxina, e a disbiose relacionada à obesidade é a consequência dessas interações. No geral, as pesquisas mostram que a obesidade é relevante para a disbiose maior, que piora ainda mais com o aumento do IMC e o agravamento do distúrbio.
Probióticos e obesidade
Bactérias probióticas, incluindo Bifidobacterium spp e Lactobacillus spp e prebióticos, como frutooligossacarídeos, inulina e galactooligossacarídeos, são os ingredientes funcionais mais investigados e, presumivelmente, alteram as interações da MI. Os probióticos desempenham um papel importante na manutenção do equilíbrio na composição e são considerados um candidato potencialmente adequado para o tratamento da obesidade.
As correlações existentes entre a MI e as modificações da composição corporal revelam a influência dos probióticos no metabolismo energético na obesidade. Evidências pré-clínicas declaram propriedades “antiobesidade” para o gênero Lactobacillus como probióticos. Por exemplo, pesquisas com animais mostram que a administração de probióticos presumivelmente reduz o ganho de peso em resposta a uma dieta rica em gordura, e o exemplo mais conhecido é a suplementação de probióticos com L. curvatus HY7601 ou L. curvatus HY7601 em camundongos alimentados com uma dieta rica em gordura e colesterol em parte com L. plantarum KY1032, que previne e reduz o peso corporal e dos tecidos, respectivamente. Os probióticos contendo L. curvatus HY7601 diminuem significativamente o acúmulo de gordura no fígado em comparação com L. plantarum KY1032 na obesidade relacionada à dieta. Este probiótico tem grande eficiência na prevenção de expressões gênicas relevantes para a síntese de diferentes enzimas de ácidos graxos no fígado. Pesquisas em 14 cepas probióticas vivas, como Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus e Propionibacterium, revelaram diminuir notavelmente a massa corporal total e o peso do tecido adiposo visceral, através da melhoria da sensibilidade à insulina usando misturas probióticas, incluindo biomassa concentrada na infância.
Everard et al. relataram as propriedades antiobesidade de Saccharomyces boulardii Biocodex em camundongos que sofrem de DM2 e obesidade. Essas características úteis de S. boulardii afetam o metabolismo do hospedeiro pertinente aos efeitos locais no intestino. O peso do ceco foi aumentado por S. boulardii, porém, também induz modificações significativas na composição microbiana do intestino em nível de filo, família e gênero. Essas modificações em resposta ao S. boulardii presumivelmente estão associadas ao metabolismo no hospedeiro.
Concisamente, o tratamento da obesidade por modulação da MI usando probióticos ou intervenção dietética, devido às suas vantagens úteis, pode afetar o peso corporal, o metabolismo da glicose e da gordura, melhorando a sensibilidade à insulina e diminuindo a inflamação sistêmica crônica em humanos. No entanto, a propriedade mais proeminente dos probióticos no metabolismo do hospedeiro em investigações humanas é descrita geralmente para cepas de Lactobacillus e/ou Bifidobacterium. Foi demonstrado que alimentar ratos com leite desnatado fermentado por L. gasseri SBT2055 diminui o tamanho dos adipócitos e aumenta o número de pequenos adipócitos no tecido adiposo branco.
Prebióticos e simbióticos
Um prebiótico é explicado como um ingrediente dietético seletivamente fermentado em alterações específicas na ativação da MI ou em sua composição, incluindo efeitos benéficos na condição de saúde do hospedeiro. Notavelmente, as modulações da MI pelo uso de prebióticos na obesidade e outras complicações não abolem a permeabilidade do intestino, endotoxemia e inflamação, porém, diminuem a massa corporal e acúmulo de gordura e induzem a homeostase da glicose (tolerância à glicose e resistência à insulina), metabolismo lipídico, e sensibilidade à leptina. Recentemente, descobrimos que o consumo diário de 20 g de oligofrutose diminuiu a produção de glicose hepática basal em indivíduos saudáveis sem qualquer efeito no metabolismo da glicose estimulada pela insulina e lipídios no DM2. Os prebióticos do tipo inulina podem modular o metabolismo de lipídios e glicose. A oligofrutose reduz a ingestão de alimentos, o desenvolvimento de massa gorda e a esteatose hepática em camundongos normais e camundongos com obesidade; além disso, tem um efeito antidiabético em ratos tratados com estreptozotocina e camundongos alimentados com dieta rica em gordura.
O termo simbiótico é usado quando um produto contém probióticos e prebióticos. Crianças-alvo simbióticos mostram uma redução notável nos níveis séricos de triglicerídeos e colesterol de lipoproteína de baixa densidade. Portanto, os impactos úteis de um suplemento simbiótico no excesso de peso e outros fatores de risco cardiometabólicos em crianças e adolescentes podem ser considerados na prática clínica. Prebióticos em parte com suplementação de simbióticos podem ser usados como terapia adjuvante em comorbidades relacionadas à obesidade, incluindo dislipidemia e resistência à insulina.
Convidada:
Roberta Esteves Vieira De Castro: Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação.
Autor:
Vera Lucia Angelo Andrade
Graduação em Medicina pela UFMG em 1989 • Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek • Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia • Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein • Mestre e Doutora em Ciências com concentração em Patologia pela UFMG • Professora convidada do curso de pós graduação em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo e da Escola Brasileira de Osteopatia Belo Horizonte, Minas Gerais • Responsável pelo Setor de Motilidade da Clínica NUVEM BH • http://lattes.cnpq.br/0589625731703512
Referência bibliográfica:
Sheykhsaran E, Abbasi A, Ebrahimzadeh Leylabadlo H, et al. Gut microbiota and obesity: an overview of microbiota to microbial-based therapies [published online ahead of print, 2022 Feb 9]. Postgrad Med J. 2022;postgradmedj-2021-141311. doi:10.1136/postgradmedj-2021-141311
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2022/04/shutterstock_776204500-1920xp.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2022-04-06 09:00:002022-04-06 11:16:07Risco de obesidade e disbiose [podcast]
A alergia é definida como uma resposta anormal do sistema imunológico a substâncias estranhas chamadas alérgenos e geralmente abrange alimentos, pólen, pele, lã, drogas, produtos químicos, animais, ácaros e assim por diante¹. A atopia (também conhecida como sensibilização alérgica) é marcada pela presença de anticorpos imunoglobulina E (IgE) específicos para alérgenos séricos ou por um teste cutâneo positivo para substâncias que podem induzir uma reação de hipersensibilidade. Em indivíduos sensibilizados, a exposição ao alérgeno por inalação, ingestão ou contato com a pele pode levar a doenças, como asma, rinite, dermatite atópica (DA), alergia alimentar (AA), febre do feno, urticária e anafilaxia sistêmica2,3. O desenvolvimento de manifestações atópicas é o resultado de uma predileção genética para produzir IgE específica após a exposição a alérgenos. Nesse processo, a apresentação do alérgeno processado pelas células apresentadoras de antígenos aos linfócitos T leva à ativação dos linfócitos B e subsequente produção de IgE específica4.
A prevalência de doenças alérgicas está aumentando em todo o planeta, representando um fardo significativo para a sociedade, tanto econômica quanto psicossocialmente5. As doenças alérgicas têm sido associadas a fatores genéticos e/ou ambientais, como o uso de antibióticos de forma inadvertida, dieta com alto teor de gorduras e baixo teor de fibras, que levam à disbiose intestinal precoce e são responsáveis pelo aumento da prevalência de alergia, especialmente nos países ocidentais6. Dados da literatura descrevem que, globalmente, mais de 30% das crianças são alérgicas, com até 10% delas apresentando asma e rinite alérgica e 5 a 7% com AA. O termo “epidemia de alergia” tem sido aplicado para enfatizar esse aumento³.
O eixo intestino-pele desempenha um papel no desenvolvimento de doenças alérgicas por meio da interação imunológica e do microbioma entre o sistema gastrointestinal e a pele. As microbiotas intestinal e cutânea também desempenham um papel fundamental nas vias imunológicas de ambos os sistemas implicadas na patogênese dos distúrbios alérgicos. Inclusive, as doenças alérgicas têm sido caracterizadas por redução da diversidade microbiana, incluindo menos lactobacilos e bifidobactérias, na microbiota neonatal, antes do aparecimento das doenças atópicas (a disbiose intestinal no início da vida foi identificada como um marcador potencial de DA, AA e doenças alérgica das vias aéreas)6,7.
Dados da literatura mostram um aumento do interesse em estratégias de manipulação da microbiota para restaurar o equilíbrio microbiano para a prevenção de doenças atópicas, por meio do uso de probióticos6. Probióticos são microrganismos vivos, que em quantidades adequadas, são potencialmente benéficos para a saúde ao modular a composição da microbiota intestinal, exercendo efeitos imunomoduladores sistêmicos em outros órgãos, além do intestino7.
Abordagem clínica da atopia
O diagnóstico de alergias depende de uma história de sintomas de exposição a um alérgeno juntamente com a detecção de IgE específica que pode ser realizada de forma confiável por testes séricos específicos ou testes cutâneos, não sendo esses testes mandatórios para todas as alergias. Ademais, o diagnóstico preciso dos alérgenos responsáveis pela doença alérgica representa oportunidades para terapias específicas, como prevenção de alérgenos e imunoterapia².
Atualmente, pesquisas envolvendo o uso de probióticos no manejo das atopias têm sido realizadas. As interações entre os probióticos e o sistema imunológico podem ser benéficas para a prevenção e o tratamento de doenças alérgicas; no entanto, ainda faltam evidências para apoiar esta conclusão. Além disso, o advento da hipótese microbiana levantou novas preocupações sobre a associação entre as respostas imunes e a microbiota intestinal humana e o impacto dessa associação no desenvolvimento de doenças alérgicas8.
Probióticos no tratamento da atopia
O efeito dos probióticos na prevenção e tratamento de alergias ocorre através de mecanismos que precisam ser mais bem compreendidos9. A hipótese do ambiente sugere que a exposição insuficiente ou aberrante a micróbios ambientais é uma das causas do desenvolvimento de alergias e suas doenças associadas10. A microbiota intestinal influencia o desenvolvimento da resposta imune e o equilíbrio de células Th1 / Th2 que, por sua vez, determinam o desenvolvimento da tolerância oral. As células imunes do tipo Th2 produzem interleucina 4 (IL-4), que é essencial para a diferenciação das células B em células produtoras de IgE, e IL-5, que é importante para a atividade de eosinófilos e linfócitos. A permeabilidade intestinal também é alterada, permitindo a absorção de macromoléculas antigênicas9.
Os microrganismos que compõem os probióticos são geralmente bactérias do ácido láctico, incluindo Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum e Lactobacillus rhamnosus. As espécies de Lactobacillus possuem várias propriedades importantes, como aderência eficiente às células epiteliais intestinais para reduzir ou prevenir a colonização de patógenos, crescimento competitivo e produção de metabólitos para inibir ou matar patógenos e não patógenos. No entanto, outras espécies bacterianas, como Bacillus, Bifidobacterium spp. e Propionibacterium spp também foram descritas como cepas probióticas em vários produtos comerciais10.
Evidências atuais não apoiam o uso rotineiro de probióticos como uma intervenção para prevenir qualquer forma de doença alérgica, com exceção da DA em bebês de alto risco. As cepas, as dosagens, o momento e a duração ideais da administração de probióticos permanecem desconhecidos. No entanto, a pesquisa nesta área está em andamento e espera-se que forneça melhores insights sobre como os probióticos podem contribuir para a prevenção ou tratamento de doenças atópicas5.
LGG® no tratamento da atopia
Uma revisão sistemática de 2007 da Cochrane incluiu seis estudos com um total de 2.080 bebês, avaliando os resultados do uso de probióticos em doenças alérgicas e / ou alergias alimentares. A revisão concluiu que todos os estudos que relataram benefícios significativos usaram suplementos probióticos contendo Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®), a cepa que mais tem sido estudada atualmente. Estudos recentes demonstraram que a suplementação com bactérias probióticas, como LGG®, é capaz de modular a microbiota intestinal que envolve a redução de bactérias patogênicas, incluindo colesterol, e, inversamente, um aumento no nível de bifidobactérias benéficas em neonatos com alergias11,12,13.
O LGG® foi relatado em um número limitado de estudos para melhorar certas respostas específicas de vacina14. Estudos randomizados demonstraram que quando o LGG® ou placebo foram dados a gestantes com histórico familiar sério de DA, rinite alérgica ou asma e depois em recém-nascidos durante os primeiros seis meses após o parto, a incidência de DA em crianças diminuiu em 50%, 44% e 36% em dois anos, quatro anos e sete anos, respectivamente13. Com relação a AA à proteína do leite de vaca (APLV), uma metanálise recente demonstrou, em uma análise de subgrupo, benefícios significativos da administração de LGG® na indução de tolerância e em efeito dependente da duração na indução de tolerância observado após, pelo menos, dois anos15.
Para Licciard e colaboradores, a suplementação materna de LGG® pode não ser benéfica em termos de melhoria da imunidade específica à vacina em bebês. No entanto, mais estudos clínicos são necessários. Como os efeitos imunológicos probióticos podem ser específicos da espécie / cepa, o uso potencial de bactérias probióticas para modular as respostas imunológicas infantis às vacinas não pode ser descartado14.
Autora:
Roberta Esteves Vieira de Castro
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença ⦁ Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes ⦁ Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil (UFF) ⦁ Doutora em Medicina (UERJ) ⦁ Aperfeiçoamento em neurointensivismo (IDOR) ⦁ Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ ⦁ Professora adjunta de pediatria do curso de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques ⦁ Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do IDOR no Rio de Janeiro ⦁ Acompanhou as UTI Pediátrica e Cardíaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Membro do comitê de sedação, analgesia e delirium da AMIB e da Sociedade Latino-Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ⦁ Membro da diretoria da American Delirium Society (ADS) ⦁ Coordenadora e cofundadora do Latin American Delirium Special Interest Group (LADIG) ⦁ Membro de apoio da Society for Pediatric Sedation (SPS) ⦁ Consultora de sono infantil e de amamentação ⦁ Instagram: @draroberta_pediatra
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https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2022/03/shutterstock_1941495766-1920px.jpg13181920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2022-03-30 09:00:002022-03-30 09:50:45Atopia: o que é e como os probióticos auxiliam no tratamento
Qual é o papel do probiótico LGG® na dor abdominal? Neste vídeo produzido em parceria com a Cellera Farma,
abordamos sobre o uso dos Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) nas desordens associadas à dor abdominal funcional, que é dividida em quatro grupos: dor abdominal funcional, síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional e migrânea abdominal.
Afinal, podemos utilizar os probióticos na tentativa de modular a sensibilidade intestinal?
Aperte o play e confira!
Autor: Guilherme Grossi Cançado
Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2022/03/shutterstock_1444041416_1920px.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2022-03-29 09:00:002022-03-29 13:40:48LGG® na dor abdominal: qual papel do probiótico? [vídeo]
A diarreia aguda tem uma duração inferior a duas semanas e que em uma maioria dos casos está associada a etiologia infecciosa, ou seja, as gastroenterites agudas.
Assista o vídeo onde abordamos o papel do probiótico LGG nessa patologia.
Autor: Dr. Guilherme Grossi Cançado.
Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/12/por-que-o-lgg-na-diarreia-aguda.jpg10761920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2021-12-07 09:50:092021-12-07 15:33:07Por que o LGG na diarreia aguda? [Vídeo]
APLV é a sigla para “alergia à proteína do leite de vaca” e pode ser considerada como um termo genérico para diferentes condições clínicas com sintomas, fisiopatologia e tratamento distintos1 iniciados após a introdução de leite de vaca na dieta2. Consiste em uma reação adversa a uma ou mais proteínas do leite de vaca, geralmente caseínas ou β-lactoglobulina do soro de leite, mediada por um ou mais mecanismos imunológicos3.
Em geral, a APLV se manifesta como uma variedade de manifestações clínicas que comumente se desenvolvem em bebês e podem regredir por volta dos 6 anos de idade4. É uma das alergias alimentares mais comuns na infância, com uma prevalência de 2–3% (dependendo da localização geográfica)5 e que vem crescendo globalmente ao longo dos últimos anos6. No Brasil, há poucos dados epidemiológicos. Em um estudo realizado em 2010 e que incluiu 9.478 pacientes avaliados por 30 gastroenterologistas pediátricos nas cinco regiões do país em um período de 40 dias, foi descrita uma prevalência de APLV suspeita em 5,4% da população estudada (513/9,478) sendo que a incidência encontrada foi de 2,2% (211/9,478)3,7.
A APLV é classificada em três tipos: mediada por imunoglobulina E (IgE), não mediada por IgE ou mista (mediada e não mediada por IgE). Na APLV mediada por IgE, ocorre por uma resposta imunomediada exacerbada a uma ou mais proteínas do leite de vaca. A exposição subsequente à (s) proteína (s) induz a reticulação de anticorpos IgE e a liberação de histaminas e outros mediadores imunológicos de mastócitos, que podem dar origem a quadros imediatos de urticária e angioedema. Essas reações mediadas por IgE são caracterizadas por manifestações alérgicas que ocorrem em uma a duas horas após a ingestão do alérgeno. Os sintomas não-IgE se manifestam dentro de horas a dias. Como as manifestações clínicas da APLV não mediada por IgE são uma reminiscência de outras manifestações alérgicas e não alérgicas na infância, diagnósticos tardios e errôneos são comuns. Nesse caso, o diagnóstico é baseado na história clínica, sintomas e exame físico, e confirmado pela remoção e reintrodução de leite de vaca na dieta1,2. A APLV se mantém, mais provavelmente, em doença mediada por IgE e quando existe uma sensibilização intensa, com níveis mais altos de IgE ou reações aos testes cutâneos fortemente positivas, inúmeras sensibilizações alimentares e alergia respiratória simultânea, como rinite e asma6.
É importante destacar que a APLV deve ser diferenciada da intolerância ao leite, situação em que um mecanismo não imunológico está envolvido. Exemplos incluem a intolerância à lactose e a aversão ao leite ou intolerância psicológica. A intolerância à lactose não envolve o sistema imunológico, mas a deficiência de uma enzima para digerir a lactose. Assim, o diagnóstico de intolerância à lactose não envolve quaisquer parâmetros imunológicos, enquanto a doença relacionada ao sistema imunológico envolve marcadores imunológicos relevantes1.
As manifestações alérgicas de APLV incluem urticária, angioedema, dor abdominal, vômitos, cólica, diarreia, sangue e/ou muco nas fezes, constipação intestinal ou congestão nasal. Algumas crianças apresentam dermatite atópica (DA) que não melhora com o tratamento, sendo que o eczema de início precoce resistente ao tratamento também pode ser uma apresentação de APLV, assim como a anafilaxia2.
A APLV se resolve de forma espontânea na maioria dos pacientes pediátricos. Entretanto, a indução da tolerância oral pode ser uma alternativa terapêutica em casos de alergia persistente, principalmente quando existe risco de ingestão acidental com reações graves subsequentes6. Dessa forma, a APLV pode ser uma imensa fonte de estresse parental e familiar devido a uma dieta com restrição de leite e pode levar a uma deficiência nutricional subsequente se não for tratada adequadamente4.
O que são probióticos e quais seus efeitos no tratamento de alergias?
Probióticos são definidos como microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro8. Os probióticos modulam a estrutura e função da microbiota intestinal e interagem com os enterócitos através da diminuição da permeabilidade intestinal, aumentando a espessura do muco, estimulando a imunoglobulina A (IgA) secretora e produzindo defensina. Ademais, podem modular a resposta da citocina por células imunes e ajudar na prevenção de alergias9,10.
Os probióticos foram implicados com sucesso na prevenção de algumas alergias, incluindo a prevenção da DA. A terapia probiótica também tem demonstrado desfechos positivos no tratamento da rinite e da DA, reduzindo a gravidade dos sintomas. Diferentes cepas de Lactobacillus spp. são conhecidas por desempenhar um papel importante na mediação da resposta imune devido ao aparecimento de estruturas supressoras de DNA específicas envolvidas na estimulação da imunidade10. Por exemplo, um recente estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que incluiu bebês com até dois anos de idade com DA e APLV concluiu que a administração de uma preparação probiótica contendo uma mistura de cepas de Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0900, Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0908 e Lactobacillus casei ŁOCK 0918 é segura e induz efeitos benéficos, especialmente em pacientes sensibilizados com alérgenos. Nesse estudo, a suplementação da dieta dos bebês com a preparação probiótica por três meses resultou em uma melhora significativa na gravidade dos sintomas de DA avaliada com o uso do índice SCORAD11.
Em relação ao tratamento de alergias alimentares, os resultados são contraditórios e dependem do tipo específico de cepa probiótica e da duração do tratamento10.
Probióticos no tratamento da APLV
Em 2018, no último Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) descrevem que há poucas evidências que suportem o uso de probióticos na prevenção ou no tratamento da alergia alimentar. Uma revisão sistemática realizada em 2019 demonstrou que as evidências atuais sobre os efeitos dos probióticos no manejo da APLV são limitadas e de baixa qualidade3,6,12,13.
Entretanto, há estudos que apontam que a microbiota intestinal de bebês e crianças com APLV pode apresentar desequilíbrios9. Em crianças com sensibilização alimentar, o aumento da relação Enterobacteriaceae / Bacteroidaceae e uma diminuição da abundância de Ruminococcaceae foram descritos na literatura, sugerindo que a disbiose intestinal precoce contribui para o desenvolvimento subsequente de alergia alimentar. Com base nessa premissa, os probióticos têm ganhado grande atenção nos últimos anos como uma opção preventiva e terapêutica para essa condição, atuando como moduladores imunológicos que estimulam respostas mediadas por linfócitos T-helper 1 (Th1). As bactérias mais comumente usadas como probióticos pertencem às espécies Lactobacillus e Bifidobacterium. O momento e a duração do tratamento com probióticos, as cepas probióticas ideais e os fatores que podem alterar sua ação na microbiota intestinal ainda não estão esclarecidos. Antes de propor cepas probióticas específicas para uso clínico, seria necessário explorar a capacidade dessas cepas de atingir o lúmen intestinal e modificar a microbiota intestinal do hospedeiro. Esse é um dos motivos pelos quais recomendações unívocas sobre probióticos ainda não foram elaboradas para a alergia alimentar, como a APLV14.
Lactobacillus rhamnosus GG no tratamento da APLV em bebês
O pesquisador Roberto Berni Canani e sua equipe de Nápoles e Trieste, na Itália, têm demonstrado, em estudos clínicos, que bebês com APLV alimentados com fórmula contendo caseína extensivamente hidrolisada (FCEH) suplementada com a espécie bacteriana probiótica Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), desenvolvem tolerância em taxas mais altas do que aqueles tratados com fórmula não probiótica. Inclusive, em estudo controlado randomizado que foi realizado em uma população bem característica de crianças com APLV mediada por IgE, os pesquisadores mostraram que o uso de FCEH associada a LGG é superior a FCEH isolada para a prevenção de manifestações alérgicas durante um período de 36 meses15.
Em estudos recentes, o LGG demonstrou ter potencial para afetar reações imunológicas e prevenir e tratar a inflamação alérgica. O LGG coloniza o sistema intestinal e pode ser isolado nas fezes e seu efeito profilático e terapêutico do LGG foi demonstrado em bebês com doenças atópicas, especialmente a DA suscetível à APLV. Atualmente, o LGG tem sido usado em investigações clínicas em bebês prematuros e a termo nas doses entre 108 e 1010 unidades formadoras de colônias [UFC]16.
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https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/11/probioticos-como-adjuvantes-na-aquisicao-da-tolerancia-a-aplv.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2021-11-12 16:23:042021-11-12 16:23:05Probióticos Como Adjuvantes na Aquisição da Tolerância à APLV
Começou o Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Estamos juntos realizando a cobertura do evento, que devido às limitações da pandemia, está em formato virtual.
Neste post, vamos revisar estratégias ambulatoriais de abordagem à dor crônica, com base na palestra realizada por Michael Ashburn, professor de Anestesia e Terapia Intensiva da University of Pensylvania.
Que intervenções não opioides têm mostrado redução de dor crônica?
O primeiro ponto abordado pelo palestrante, foi que o tratamento da dor crônica passa por várias esferas de abordagem, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. Vale também considerar que boa parte das pessoas que têm dor crônica apresentam estados anormais de dor (dor neuropática e dor miofascial). Neste contexto, deve-se focar no paciente e na sua experiência de sofrimento. Pensar apenas em nociceptores não trará os melhores impactos em pacientes que apresentam uma dor complexa.
É importante que sejam rastreadas e tratadas situações como: depressão, catastrofização da dor e ansiedade. Foram sugeridos respectivamente as seguintes escalas: PHQ-9, Pain Catastrophizing Scale e GAD-7 para rastreio. O efeito do tratamento dessas questões não é pequeno. O palestrante citou redução da dor em 45% quando tratada a depressão, 33% com o tratamento da catastrofização da dor e 12% com tratamento de ansiedade.
Há evidências de que a terapia cognitiva-comportamental tem valor para condições de dor crônica, ela inclui abordagem educacional sobre dor crônica, higiene do sono, pensamentos inapropriados e prevenção de recaídas. A frequência sugerida é de seis a oito sessões individuais ou em grupo. Além disso, citou efeitos positivos com a prática de mindfullness.
Os exercícios também foram ressaltados com uma opção de terapia. Modalidades passivas ajudam, porém acabam tendo efeito mais curto. O desafio é fazer com que o paciente esteja engajado em atividade física em sua rotina.
Quando decidir pelo uso temporário de opioides?
Para responder esta questão, o Dr Michael Ashburn trouxe alguns conceitos importantes para dor aguda:
O tratamento apropriado da dor é importante, porém carrega risco significativo de malefícios.
As expectativas do paciente e do prescritor são um ponto crítico.
O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada. Não facilite a transição entre uso agudo e uso crônico de opioides.
Opioides para dor crônica: menos é mais
O efeito dos opioides é modesto, com média de alívio não sendo maior que 40%.
Opioides podem ser prejudiciais aos pacientes.
Devem ser administrados no contexto de cuidado integrado.
Deve-se avaliar os riscos cuidadosamente antes de prescrever: risco de abuso/dependência; risco de comprometimento respiratório (distúrbio respiratório associado ao sono, patologias respiratórias, outras medicações depressoras do sistema respiratório); risco de falência de tratamento (dor generalizada, cefaleia crônica diária); risco específico de cada medicação (metadona).
Mensagem prática
No tratamento da dor crônica deve-se avaliar várias esferas, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. O foco deve ser no paciente e na sua experiência de sofrimento, não apenas em nociceptores.
O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada.
Editora associada do Portal PEBMED ⦁ Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF) ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com ⦁ Instagram: @dayquintan
Referência Bibliográfica
Michael Ashburn, MD MPH MBA. Palestra Managing Chronic Pain in the Outpatient Setting – ACP meeting 2021.
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/11/im-acp-2021-como-fazer-o-manejo-ambulatorial-da-dor-cronica.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2021-11-04 09:18:372021-11-04 11:15:22IM/ACP 2021: como fazer o manejo ambulatorial da dor crônica?
As doenças funcionais do tubo digestivo se caracterizam por alterações do eixo cérebro-intestinal e disbiose. Entre elas, a síndrome do intestino irritável (SII) é a mais estudada, devido a sua alta prevalência e acentuado prejuízo da qualidade de vida.
O LGG® também tem sido estudado nessa situação clínica e parece ser capaz de diminuir a intensidade da dor abdominal, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Assista o vídeo para entender mais sobre o assunto:
https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/11/probiotico-lgg-na-sindrome-do-intestino-irritavel.jpg12801920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2021-11-03 08:57:002021-11-04 11:15:06Probiótico LGG na síndrome do intestino irritável
As doenças funcionais gastrointestinais (FGIDs) englobam um grupo de desordens caracterizadas por sintomas relacionados ao comprometimento de órgãos do trato gastrointestinal, sem que haja evidências clínicas ou laboratoriais de uma doença orgânica, isto é, são condições crônicas recorrentes que não são explicadas por etiologias fisiológicas, estruturais ou biomédicas subjacentes2,3,4. Portanto, ocorrem na ausência de uma causa anatômica, inflamatória ou relacionada a dano tecidual5. Dentre elas destacam-se os distúrbios de dor abdominal funcional (DDAF), que são comumente encontrados na infância, afetando, globalmente, até 25% de lactentes e crianças. Dada sua etiologia biopsicossocial envolvendo interações complexas dentro do eixo intestino-cérebro, os DDAF são referidos como “distúrbios da interação intestino-cérebro”. Atualmente, inclusive, o eixo intestino-cérebro tem sido precisamente referido como o “eixo microbiota-intestino-cérebro”, refletindo uma extraordinária expansão da compreensão da magnitude, complexidade, papel e interações das populações microbianas hospedadas dentro do lúmen do trato gastrointestinal (TGI)1.
Os DDAF são frequentemente caracterizados pela presença de hiperalgesia visceral e aumento da percepção central de estímulos viscerais, o que parece ocorrer como o resultado final de fatores psicossociais sensibilizantes e fatores clínicos sobrepostos a predisposição genética e a eventos do início da vida. O início da vida inclui todos os estágios da infância e da adolescência, onde ocorre crescimento, além do desenvolvimento estrutural e funcional dos órgãos, embora a vulnerabilidade do eixo microbiota-intestino-cérebro pareça ser maior durante o período perinatal e nos primeiros anos de vida1.
Assim como em pacientes adultos, os DDAF em pediatria são subclassificados por meio dos critérios de Roma IV em outras condições clinicamente distintas: síndrome do intestino irritável (SII), dispepsia funcional (DF), enxaqueca abdominal e dor abdominal funcional não especificada de outra forma (DAF-NEOF)1.
O objetivo do presente artigo é fornecer uma visão geral e atualizada dos DDAF em pediatria, com foco no uso de probióticos para o tratamento, tema atual e que gera muitas dúvidas entre pacientes, famílias e profissionais de saúde.
Epidemiologia
Os DDAF são extremamente comuns em pacientes pediátricos atendidos por gastroenterologistas1. Dados da literatura mostram que as taxas de prevalência podem variar de 0,3 a 19% em crianças em idade escolar na Europa e nos Estados Unidos7, chegando a ser responsáveis por mais de 50% de todas as consultas clínicas de gastroenterologia pediátrica (GP)8. Em metanálise, Korterink e colaboradores descreveram que, em geral, a prevalência combinada encontrada para DDAF é de 13,5%, sendo que a prevalência relatada variou amplamente, de 1,6 a 41,2%7. No Brasil, Alves e colaboradores relataram que a dor abdominal funcional (DAF) correspondeu a 70% dos casos de dor abdominal crônica (DAC) atendidos em um ambulatório universitário de GP no período de janeiro de 2009 a outubro de 20149.
Quanto à subclassificação dos DDAF, a prevalência da SII em pacientes pediátricos pode variar de 1,2 a 45%10,11. Em relação à DF, uma prevalência de 3 a 27% é descrita em pediatria, sendo que 12 a 16% das crianças encaminhadas para clínicas de cuidados terciários nos Estados Unidos apresentam a condição12. Já a prevalência de enxaqueca abdominal infantil é em torno de 9,3%13. No entanto, embora os DDAF sejam indubitavelmente prevalentes em crianças, os estudos epidemiológicos têm sido dificultados devido à falta de parâmetros diagnósticos adequados. O desenvolvimento de critérios diagnósticos e a subclassificação do original “dor abdominal recorrente em crianças” só se tornaram disponíveis a partir de 2005, com o advento dos critérios de Roma II. Desde então, as duas outras versões dos critérios de Roma tiveram mudanças substanciais, agravando o problema de elucidar e comparar dados de prevalência de diferentes estudos. Um fator limitante que impede a comparabilidade dos dados em todo o mundo é o uso de diferentes ferramentas de avaliação. Cerca de 80% dos estudos publicados que aplicaram os critérios de Roma III usaram o “questionário sobre sintomas gastrointestinais (GI) pediátricos dos critérios de Roma III” para avaliação. Todavia, pesquisas divulgadas que aplicaram os critérios de Roma I ou II usaram uma grande variedade de outros instrumentos1.
A elevada prevalência mundial e seu impacto substancial no bem-estar dos pacientes pediátricos justificam o investimento de recursos e campanhas educacionais direcionadas à prevenção e tratamento, com atenção especial aos distúrbios psicológicos e à redução do estresse7.
Fatores de risco
Dados da literatura mostram que o sexo feminino está associado a uma maior prevalência de DDAF. Este predomínio em meninas tem sido relatado em todos os continentes. Supõe-se que os níveis de hormônios sexuais possam desempenhar um papel, o que é corroborado por observações de que pacientes na pré-menopausa apresentam exacerbação de dor abdominal durante a menstruação. Os hormônios ovarianos podem modular o processo de percepção da dor visceral e a suscetibilidade ao estresse. Embora as crianças mais novas não tenham atingido a maturidade sexual, isso também pode se aplicar aos adolescentes. Outra razão pode ser o fato de que o sexo feminino tem uma maior predisposição para relatar experiências somáticas, como dor. A predominância de meninas também foi descrita em outras queixas funcionais, como constipação funcional e cefaleia. Outros dados mostram que distúrbios psicológicos, estresse e eventos traumáticos aumentam a prevalência de DDAF, mas os estudos não têm mostrado associação com a idade nem com o status socioeconômico7. Ademais, a ingestão de baixo teor de fibras é relatada como um fator de risco para dores abdominais recorrentes em crianças15. Por fim, uma história familiar de DDAF de um modo geral, principalmente de SII, foi relatada como um relevante fator de risco epidemiológico1.
Fisiopatologia
O desenvolvimento de DAC é um processo complexo que parece resultar da interrupção da integridade funcional e/ou, de uma forma mais sutil, da integridade estrutural de um ou mais elementos do eixo microbiota-intestino-cérebro. Há muito tempo, o modelo biopsicossocial é reconhecido nesse contexto. Esse modelo defende que os sintomas surgem por meio de várias vias que incluem fatores biológicos (como genética, dismotilidade, hipersensibilidade visceral, inflamação, distúrbios do sono e disbiose), fatores psicológicos (como ansiedade, depressão, baixa autoestima, hospitalização recente e enfrentamento disfuncional) e fatores sociais (como dificuldades de relacionamento com pais, colegas ou professores, bullying e abuso infantil) que interagem uns com os outros. De acordo com o modelo supracitado, todos esses fatores podem contribuir para o início ou persistência da dor, assim como para a gravidade e a frequência dos sintomas contínuos. Embora o protótipo permaneça relevante, ele continua a evoluir, reconhecendo uma complexidade muito maior nessa fisiopatologia. Os fatores biológicos são atualmente divididos em três sistemas principais (neurológico, imunológico e endocrinológico) que se comunicam prontamente entre si e também com o sistema psicológico. É provável que existam outros fatores compostos de sistemas influentes e interagentes. Acredita-se, portanto, que uma melhor compreensão dessas condições aumentará a complexidade da triagem e da avaliação, mas também fornecerá opções de tratamento mais personalizadas, dada a combinação de contribuintes que possam estar subjacentes à apresentação de cada paciente1,5,6. Em suma, os componentes cruciais desse modelo são os conceitos de hipersensibilidade visceral e hipervigilância central, embora a importância relativa de cada um desses componentes não seja clara e possa variar entre os indivíduos. O papel da genética em relação aos fatores ambientais não é conclusivo e, embora ambos os elementos pareçam ser fundamentais, nenhum dos fatores parece suficiente por si só para contribuir para o desenvolvimento de DDAF1.
Embora a causa exata não seja identificada, considera-se que a sinalização nervosa cerebral ou alterações químicas intestinais podem tornar o intestino mais sensível a fatores que normalmente não causam dor, como distensão gasosa, por exemplo. Por causa dessa mudança na função intestinal associada a esse tipo de dor, é frequentemente referida como DAF13. Dada a associação entre a composição da microbiota intestinal precoce e doenças crônicas na infância, acredita-se que os distúrbios na colonização intestinal também possam desempenhar um papel na etiologia e patogênese dos distúrbios GI funcionais na infância16, além da presença de alergia à proteína do leite de vaca (APLV)10. Estima-se que a microbiota humana seja composta por mais de 1 x 1014 células bacterianas, dez vezes o número de células humanas. A maioria da microbiota humana vive dentro do TGI, e vária evidência indicam que nossos micróbios intestinais realizam as seguintes funções: aumentam a função de barreira intestinal; inibem a ligação do patógeno, ligando-se ao epitélio do intestino delgado e grosso e produzindo substâncias que inibem o crescimento de outros organismos patogênicos; modulam a resposta inflamatória intestinal pela modulação do lúmen GI em direção a um estado antiinflamatório; reduzem a hipersensibilidade visceral associada tanto à inflamação quanto ao estresse psicológico, e alteram da fermentação do cólon, convertendo carboidratos não digeridos em ácidos graxos de cadeia curta, melhorando a função intestinal17.
Há relatos também de uma associação de doenças infecciosas, em especial as gastroenterites agudas, de etiologia bacteriana (por Shigella, por exemplo) com o desenvolvimento de SII, sendo indagada a correlação com o rotavírus. A infecção pode ocasionar inflamação, modificação da microbiota e aumento da permeabilidade intestinal. Apesar da resolução da inflamação aguda, pode haver alterações persistentes no aparelho neuromuscular intestinal5,18.
Manifestações clínicas
Como discutimos acima, a sintomatologia dos DDAF é o resultado de uma infinidade de fatores, incluindo hipersensibilidade visceral, alteração da motilidade intestinal, disbiose microbiana, alteração da função imunológica da mucosa e desregulação da função intestinal pelo sistema nervoso central3.
Usualmente, a dor funcional é periumbilical ou epigástrica, dificilmente ocorrendo irradiação. Os episódios de dor podem perdurar por minutos a horas, sendo alternados por intervalos de bem-estar. Uma característica é a ocorrência durante o período diurno e podem ser tão intensos a ponto de ocasionar choro e o paciente precisar interromper as atividades do cotidiano. Podem também ser relatados sintomas neurovegetativos, tais como sudorese, palidez, náuseas e vômitos5.
Síndrome do intestino irritável (SII)
É definida pela presença de dor abdominal associada a alteração dos hábitos intestinais, que incluem mudança na frequência, na consistência e no formato das fezes, com esforço ou urgência para defecar, tenesmo, presença de muco e distensão abdominal3,5,19.
Dispepsia funcional (DF)
Os sintomas dispépticos incluem dor epigástrica, azia, plenitude gástrica pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos, eructações e queimação epigástrica20.
Enxaqueca abdominal
Caracteriza-se pela presença de episódios paroxísticos de dor periumbilical moderada a grave, mal localizada, na linha média ou abdominal difusa com duração igual ou superior a uma hora. Os episódios são separados por semanas a meses e há um padrão e sintomas estereotipados em cada paciente. A dor é forte o suficiente para interferir nas atividades diárias normais. A dor abdominal geralmente está associada a outros sintomas, como cefaleia, palidez, anorexia, náusea, vômito e fotofobia. Após avaliação médica adequada, os sintomas não podem ser atribuídos a nenhuma outra condição clínica. Na maioria das vezes, há uma história familiar de enxaqueca e há uma forte propensão a evoluir para cefaleias por enxaqueca na idade adulta21.
Dor abdominal funcional não especificada de outra forma (DAF-NEOF)
Quando a DAC não se encaixa nas demais situações descritas, deve-se considerar a presença de DAF-NEOF5.
Diagnóstico
A avaliação da DAC é um grande desafio diagnóstico. Na primeira etapa da abordagem, o pediatra deve se atentar para a investigação de quadros de etiologia orgânica. O diagnóstico é baseado em anamnese (principalmente) e exame físico detalhados. A solicitação de exames complementares deve ser criteriosa5,22.
Anamnese
Deve ser focada no reconhecimento de sinais e sintomas de alerta para doença orgânica5 – Quadro 1.
Quadro 1: Anamnese em um paciente com DAC
Dados da anamnese
Questionamentos
Características da dor
Localização, intensidade, frequência, periodicidade, relação com alimentação, dor noturna, interferência com as atividades habituais
Sintomas urinários, cefaleia, sonolência depois das crises de dor, artralgias/artrites, tosse crônica, asma, respiração bucal
Sinais de comprometimento orgânico
Perda de peso, retardo no crescimento, retardo puberal, palidez cutâneo-mucosa, febre
Antecedentes pessoais
Infecção viral recente, trauma abdominal, intervenção cirúrgica prévia Perfil psicológico e comportamental da criança Conhecimento de situações que geram ansiedade
História alimentar
Consumo de leite e produtos lácteos, sucos naturais e artificiais, bebidas gaseificadas, balas, chicletes e alimentos irritantes gástricos (alimentos industrializados, condimentos picantes) Avaliar o conteúdo de fibra na dieta
Parentes com doenças do TGI ou de outro sistema e que evolua com dor abdominal, enxaqueca, manifestações alérgicas, tuberculose e/ou quadros depressivos
Sinais e sintomas de alerta para doença orgânica
História familiar de DII, doença celíaca ou doença péptica; dor persistente em quadrante superior ou inferior direito; disfagia; odinofagia; vômitos persistentes; sangramento gastrointestinal; diarreia noturna; artrite; febre inexplicada
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 20195.
Os DDAF são agrupados de acordo com o perfil de sintomas, que difere com base na localização do TGI (por exemplo, DF versus SII) ou com base em semelhanças com outras condições, como enxaqueca1 – Quadro 2.
Quadro 2: Critérios de Roma IV para DDAF em crianças e adolescentes
DDAF
Definição
DF
Plenitude pós-prandialSaciedade precoceDor epigástrica ou queimação não associada à defecação Dentro da DF, há dois subtipos: Síndrome de dificuldade pós-prandial: inclui o desconforto da plenitude pós-prandial ou saciedade precoce que impede o término da refeição regular. Os critérios de suporte englobam a presença de distensão abdominal superior, náusea pós-prandial ou eructações excessivasSíndrome de dor epigástrica: compreende todos os seguintes sintomas – dor ou queimação em epigástrio, grave o suficiente para interferir com as atividades. A dor não pode ser generalizada, nem se localizar em outra parte do abdome ou tórax e não é aliviada pela evacuação ou pela eliminação de flatos. Os critérios que sustentam o diagnóstico podem incluir:Dor tipo queimação, mas sem o componente retroesternalDor frequentemente induzida ou aliviada pela ingestão de uma refeição, mas pode ocorrer durante o jejum
SII
Dor abdominal associada a, pelo menos, um dos seguintes:Relacionado à defecaçãoUma mudança na frequência das fezesUma mudança na forma das fezesEm crianças constipadas, a dor não deve resolver com a resolução da constipação
Enxaqueca abdominal
Pelo menos 2 episódios de todos os seguintes, cumpridos por, pelo menos, 6 meses: Episódios paroxísticos de dor abdominal intensa, aguda periumbilical, na linha média ou difusa com duração de, pelo menos, 1 hora Episódios separados por semanas a mesesA dor é incapacitante e interfere nas atividades normaisPadrão estereotipado e sintomas no paciente individualA dor está associada a 2 ou mais dos seguintes:AnorexiaNáuseaVômito(s)CefaleiaFotofobiaPalidez
DAF-NEOF
Dor abdominal episódica ou contínua que não ocorre durante eventos fisiológicos (como alimentação e menstruação, por exemplo)Critérios insuficientes para a SII, DF ou enxaqueca abdominalDepois de uma avaliação adequada, a dor abdominal não pode ser plenamente explicada por outra condição clínica
Legenda: DAF-NEOF – dor abdominal funcional não especificada de outra forma; DDAF – distúrbios de dor abdominal funcional; DF – dispepsia funcional; SII – síndrome do intestino irritável.
Nota: Exceto para dispepsia funcional, os sintomas devem ocorrer, pelo menos, 4 vezes por mês durante 2 meses. Para todos os DDAF, depois de avaliação apropriada, a dor abdominal não pode ser totalmente explicada por outra condição clínica.
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019; Friesen et al., 20215,6.
Exame físico
O exame do abdome deve ser minucioso, com atenção para a localização da dor, avaliação de fígado, baço e loja renal, além da presença de massas5. Durante a avaliação abdominal, é importante observar se a distração leva à resolução da dor, um sinal que indica a presença de DDAF. O teste de Carnett (avaliação da sensibilidade abdominal) muitas vezes é útil para diferenciar a síndrome da dor da parede abdominal da dor intra-abdominal originada na víscera1.
Exame perianal e toque retal precisam ser efetuados. Ademais, o pediatra deve enfatizar a avaliação do peso, estatura, velocidade de crescimento e estágio puberal. Manifestações clínicas de alerta incluem: doença perianal, perda ponderal involuntária, desaceleração do crescimento linear e atraso da puberdade5.
Exames complementares
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais básicos devem ser solicitados, incluindo hemograma completo, urina tipo 1, urocultura e exame parasitológico de fezes. Uma investigação laboratorial mais abrangente pode ser necessária, de acordo com a história clínica do paciente, como velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína-C-reativa (PCR), função tireoidiana, amilase, lipase, calprotectina fecal e sorologia para doença celíaca. Apesar de ainda controversa, a realização de rotina de sorologia para doença celíaca é proposta pelo critério de Roma IV, mais atualizado5,18.
Exames de imagem
Com relação a exames de imagem de rotina, como ultrassonografia (USG), por exemplo, não há indicação se o paciente não apresentar evidências clínicas de causa orgânica5. Uma menção especial deve ser feita ao papel da endoscopia digestiva alta (EDA), por se tratar de um exame caro e controverso em termos de sua necessidade e valor no contexto dos DDAF. A EDA é geralmente realizada para identificar a patologia ou descartar uma doença orgânica, ela pode evidenciar inflamação histológica (esofagite, gastrite, duodenite) e/ou a presença de Helicobacter pylori presente em 23 a 93% dos pacientes, porém o significado clínico desses achados não está bem estabelecido. Para Friesen e colaboradores, o papel da EDA pode estar mudando de uma “busca por doenças” para uma “busca por colaboradores biológicos” dentro do modelo biopsicossocial, particularmente a presença de eosinófilos e mastócitos (ambos parecem ter relação com a DF, enquanto somente os mastócitos parecem colaborar com a patogênese da SII)6.
Em síntese, as evidências atuais, embora limitadas defendem que exames diagnósticos iniciais sejam mínimos na suspeita de DDAF, devendo ser reservados para pacientes com sinais e sintomas de alarme e na presença de queixas específicas. Avaliação adicional também deve ser considerada para pacientes que não respondem ao tratamento, procurando não apenas doenças menos comuns, como colelitíase ou anomalias renais por meio de USG, mas também potenciais contribuintes biológicos, como, por exemplo, eosinófilos e mastócitos através de EDA6,18.
Tratamento
Uma sólida relação paciente-médico, uma comunicação eficaz e a instrução adequada do paciente e de sua família desde o início constituem o cerne do tratamento bem-sucedido dos DDAF. O pediatra deve dedicar bastante tempo da consulta para explicar o diagnóstico aos cuidadores de cada paciente individualmente, discutindo sobre o modelo biopsicossocial, projetando um plano de tratamento e garantindo expectativas realistas, tanto de prognóstico quanto de desfechos1.
Infelizmente, o manejo dos DDAF é limitado por vários fatores. A natureza biopsicossocial do transtorno dificulta a abordagem, pois cada criança tem um conjunto único de fatores fisiopatológicos e responde de maneira diferente a terapias distintas. Ademais, as evidências científicas em pacientes pediátricos ainda são insuficientes e muitas sugestões de tratamento são, portanto, baseadas em estudos envolvendo adultos (sabe-se, de antemão, que as crianças não respondem da mesma forma que os adultos em incontáveis situações). Por fim, diversos tratamentos eficazes incluem abordagens comportamentais, como modificações de dieta e intervenções psicológicas, e não estão prontamente disponíveis devido à escassez de profissionais de saúde aliados, bem como à falta de cobertura de profissionais por muitos planos de saúde. Com o crescente reconhecimento do papel da microbiota intestinal, uma série de intervenções direcionadas à ela (incluindo uma dieta pobre emoligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis [fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols – FODMAP], prebióticos e probióticos), além de intervenções psicológicas e determinados medicamentos estão cada vez mais sendo estudados para o manejo dos DDAF1.
Dieta
Atualmente, o papel da dieta em pacientes com DDAF tem despertado muito interesse em pesquisas científicas e na prática clínica. Mais de 90% dos jovens com DDAF identificam, pelo menos, um alimento que associam ao agravamento dos sintomas GI. Em comparação com controles saudáveis, os pacientes com DDAF evitam alimentos e implementam estratégias de dieta com mais frequência. Embora as reações alimentares adversas possam estar relacionadas a alergias, má absorção ou antecipação de sintomas, também tem havido interesse nos efeitos de componentes dietéticos específicos que interagem no eixo intestino-cérebro6. Na DF, por exemplo, determinados alimentos, como cafeína, picantes e gordurosos, tendem a piorar os sintomas e devem ser evitados5.
Enquanto as evidências de estudos em adultos sugerem que os FODMAP podem ser desencadeadores de sintomas nos DDAF, as evidências em pediatria são muito escassas. No entanto, uma dieta com baixos níveis de FODMAP é comumente prescrita para SII em adultos e crianças, apesar da evidência limitada de sua eficácia. A justificativa para essas restrições dietéticas é baseada na suposição de que uma diminuição na carga de carboidratos fermentáveis de cadeia curta evita o efeito osmótico dos FODMAP, resultando em uma diminuição no volume de água do intestino delgado, limitando a fermentação exagerada de FODMAP pela microbiota do cólon e produção de gás associada, que podem aliviar a DAC. Os FODMAP são mal absorvidos em pessoas saudáveis, bem como em pacientes com DDAF. Todavia, uma alta ingestão de FODMAP está associada a sintomas GI apenas na população com DDAF, o que é explicado pela presença de hipersensibilidade visceral e motilidade intestinal alterada23. No entanto a sua aplicação deve ser individualizada, evitando grandes restrições e com posterior tentativa de reintrodução do alimento suspenso de forma progressiva.
No que concerne a adoção de dietas com baixo teor de lactose, uma série de estudos que fizeram uma comparação desse tipo de regime com uma alimentação com lactose em crianças com DDAF mostrou que, na maioria dos casos, uma dieta com baixo teor de lactose não foi útil, mesmo em crianças com um teste de hidrogênio expirado positivo17.
Com relação a dietas gluten-free, é difícil distinguir diferenças claras entre a exclusão de glúten e a melhora dos sintomas relacionados apenas a distúrbios funcionais. Atualmente, em pacientes pediátricos, a dieta sem glúten precisa ser precisamente indicada por um médico e acompanhada de perto por um profissional de saúde, pois pode levar a outras deficiências nutricionais. Nesse contexto, é pertinente ressaltar a importância da sensibilidade não celíaca ao glúten (SGNC), uma condição clínica nova, com pouco conhecimento sobre sua fisiopatologia, mas que tem levantado discussões sobre as restrições dietéticas do glúten em paciente com sintomas que simulam a doença celíaca, porém com componentes histológicos e sorológicos negativos, esse grupo de pacientes se beneficiam de uma dieta gluten-free e seus sintomas podem ser inicialmente entendidos como DDAF. Portanto, mais pesquisas são necessárias para delinear melhor a prevalência e os mecanismos da sensibilidade ao glúten/trigo e seu significado antes de recomendar a restrição ao glúten em crianças com DDAF24.
Considerando que o baixo teor de fibras na dieta é um fator de risco para dores abdominais recorrentes em crianças, Shulman e colaboradores observaram, em estudo randomizado, que a fibra psyllium reduziu o número de episódios de dor abdominal em crianças com SII, independente de fatores psicológicos, não alterando a produção de hidrogênio ou metano na respiração, permeabilidade intestinal ou composição do microbioma15,25.
Suplementação de prebióticos
Os prebióticos podem modificar a microbiota intestinal e, presumivelmente, a resposta aos componentes dietéticos absorvidos de forma incompleta1. Em 2018, um estudo conduzido por Huaman e colaboradores, apesar de ter utilizado uma amostra pequena, observou que a diminuição dos sintomas produzidos por uma dieta baixa em FODMAP em pacientes com DDAF desapareceu logo após a interrupção da dieta. Em contraste, a administração de suplemento prebiótico contendo β-galactooligossacarídeo enriqueceu a microbiota e a diminuição dos sintomas persistiu por duas semanas, concluindo que o tratamento intermitente com prebióticos pode representar uma vantagem sobre as restrições dietéticas para pacientes com sintomas intestinais funcionais26.
Suplementação de probióticos
Os probióticos constituem microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro, sendo eficazes contra várias condições patológicas. Esses microrganismos incluem espécies de bacilos de ácido láctico (como Lactobacillus e Bifidobacterium), espécies de Escherichia coli não patogênicas (por exemplo, E. coli cepa Nissle 1917), Clostridium butyricumi, Streptococcus salivarius e Saccharomyces boulardi (espécies de leveduras não infecciosas). Bactérias geneticamente modificadas têm características imunomoduladoras, como estimular a produção de interleucina-10 e do fator trifólio, que têm efeitos benéficos no sistema imunológico4,27.
Atualmente, a suplementação de probióticos tem sida considerada uma opção terapêutica potencialmente benéfica, segura e agradável para crianças com DDAF, sendo associada significativamente ao alívio da dor4, especialmente naquelas com suspeita de SII ou quando os sintomas foram desencadeados após um episódio de gastroenterite ou posteriormente a um curso de antibióticos17.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)
O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), ATCC 53103 foi originalmente isolado de amostras fecais de um adulto humano saudável em 1983 por Sherwood Gorbach e Barry Goldwin (as iniciais dos sobrenomes [GG] deram origem ao nome do lactobacilo). Foi identificada como uma cepa probiótica potencial por causa de sua resistência a ambientes ácidos e biliares, além de boas características de crescimento e capacidade de adesão à camada epitelial intestinal. Desde então, tem sido uma das cepas probióticas mais amplamente estudadas, usada em uma variedade de produtos probióticos disponíveis comercialmente. Os efeitos benéficos desta cepa têm sido estudados extensivamente em ensaios clínicos e estudos de intervenção em humanos. Diversos impactos positivos sobre a saúde com o uso de LGG estão bem documentados na literatura, incluindo a prevenção e o tratamento de infecções GI (aliviando a diarreia por rotavírus, por exemplo) e do trato urinário, a estimulação de respostas imunológicas ou a prevenção determinadas alergias, como a dermatite atópica. Além disso, o LGG parece ser seguro e eficaz no prolongamento da remissão em pacientes com colite ulcerativa28,29.
Com relação à DDAF, um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupo paralelo foi conduzido no sul da Itália entre 2004 e 2008 e concluiu que o LGG reduziu significativamente a frequência e a gravidade da dor abdominal em crianças com SII30. Já uma meta-análise publicada em 2011 mostrou que o uso de LGG aumentou a proporção de respondentes ao tratamento (definido como ausência de dor ou diminuição da intensidade da dor) em crianças com distúrbios GI funcionais, particularmente em crianças com SII. Além disso, o LGG reduziu a frequência e a intensidade da dor, particularmente também entre crianças com SII31. Mais recentemente, Wegh e colaboradores conduziram uma revisão sistemática cuja conclusão foi de que existem evidências insuficientes para o uso de probióticos em DDAF, mas somente o LGG parece reduzir a frequência e a intensidade da dor abdominal, porém apenas em crianças com SII2.
Portanto, apesar de limitadas, as evidências atuais são encorajadoras para o emprego de LGG na dose de 3 × 109 a 1 x 1010 unidades formadoras de colônias (UFC; em inglês, colony forming unit, CFU) por dia. A maioria dos estudos tem avaliado a utilização do LGG duas vezes ao dia durante um período de quatro a oito semanas3,32.
Abordagem psicológica
O objetivo das intervenções psicológicas é reconhecer e reverter o estresse físico e psicológico, primordiais no desencadeamento, exacerbação ou persistência da dor e, dessa forma, auxiliar no controle álgico e da ansiedade da criança. Opções incluem a terapia cognitivo comportamental (TCC) (que, inclusive, tem sido relatadas como das mais efetivas), hipnoterapia e exercícios físicos, como ioga1,5,18.
Medicamentos
Faltam evidências que suportem a eficácia dos tratamentos farmacológicos em crianças com DDAF. Além disso, a qualidade da evidência é geralmente fraca nos estudos existentes, com apenas alguns ensaios clínicos randomizados avaliando a segurança e eficácia dos medicamentos mais comumente usados. A ausência de dados conclusivos para apoiar tratamentos baseados em evidências científicas e a falta de medicamentos aprovados para o manejo dos DDAF em crianças desafiam os pediatras na prática clínica diária1.
Na verdade, o tratamento farmacológico tem o objetivo de aliviar a sintomatologia em casos não responsivos às medidas supracitadas. Em situações específicas, como na presença de distensão pós prandial, gases intestinais, contrações intestinais ou refluxo gastroesofágico, medicamentos antirrefluxo ou antiespasmódicos podem ser úteis. Dessa forma, é essencial que haja cautela à interpretação dos resultados aparentemente satisfatórios de algumas pesquisas clínicas, pelo aspecto flutuante da dor, que evolui com períodos de melhora espontânea, além de possível efeito placebo que possa justificar a melhora dos sintomas18.
Medicamentos que têm sido estudados para o manejo dos DDAF incluem: antiespasmódicos (como óleo de menta, trimebutina, mebeverine e drotaverine), antibióticos de baixa absorção (como rifaximina B e cotrimoxazol), antidepressivos (tricíclicos, como amitriptilina e inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como o citalopram), anti-histamínicos (como ciproheptadina), bloqueadores do canal de cálcio (como flunarizina) e agentes antirrefluxo (como a famotidina)1,17.
Prognóstico
A gravidade e a frequência dos sintomas GI têm impactos diferentes no estado funcional de diferentes grupos de pacientes. As medidas de qualidade de vida relacionada à saúde relatadas pelo paciente devem fornecer informações sobre o impacto diferencial das DDAF no estado funcional de crianças e adolescentes, incluindo aspectos físicos, emocionais, comportamentais, sociais e cognitivos. Um dos grandes objetivos do tratamento da FAPD é a melhora da qualidade de vida, evitando ausências escolares e em tarefas domésticas além da não participação em esportes ou outras atividades1.
Considerações finais
Em pediatria, muitas vezes a DAC é um enorme desafio diagnóstico e, frequentemente, sua etiologia é funcional. A compreensão do modelo biopsicossocial auxilia não somente no tratamento, mas também na prevenção de novas crises álgicas. Em geral, há necessidade de uma abordagem multifatorial, incluindo avaliações dietéticas e controle de fatores psicológicos, sendo necessário um intenso esforço para educação de pais, cuidadores e do próprio paciente. Existe uma urgência na condução de inúmeras pesquisas para entendimento dos DDAF e desenvolvimento de estratégias terapêuticas com significância estatística. O uso de probióticos, em especial o LGG, parece ser extremamente promissor.
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https://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/10/disturbios-de-dor-abdominal-funcional-o-que-sao-e-como-abordar-clinicamente.jpg12811920Administrador Cellerahttps://cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2024/02/cellera-farma-logo.pngAdministrador Cellera2021-10-27 09:57:002021-10-25 10:23:43Distúrbios de dor abdominal funcional: O que são e como abordar clinicamente?
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“A Cellera nasce a partir do surgimento da oportunidade de aquisição do Laboratório Delta, que era parte dos ativos da Valeant (hoje Baush), quando iniciamos o processo de análise do ativo que se concretizou em maio de 2017. Essa aquisição surge a partir da minha proximidade, com o Victória/ Principia Capital Partners. Sabíamos que o investimento maior da iniciativa não era a aquisição em si, mas dos movimentos que teríamos adiante para entrarmos no seguimento de prescrição médica definido como o target do novo investimento.
Em 2018 é criada a Cellera e desta forma o valoroso Delta passa a ser uma divisão de genéricos e similares da recém-lançada farmacêutica. No mesmo ano ocorre a aquisição do Pamelor (Novartis) e do Benerva (Bayer), bem como assumimos os direitos no Brasil do Culturelle, o probiótico mais vendido no mundo. Foi nesse momento que materializamos nossa entrada no mercado de prescrição baseados em aquisições e parcerias.
Logo em 2019 finalizamos um acordo de promoção com a Jansen, que dobrou o tamanho da Cellera e nos colocou em posições de mercado muito expressivas. Na sequência veio a compra do Tylex (Jansen) e os novos acordos com Sanofi, Ferring e Servier. Durante este período, maturamos um modelo de negócios único e criamos uma base sólida de desenvolvimento. Por conta disso passamos de 100 milhões de faturamento em 2018 para 500 milhões em 2023 certamente o maior crescimento de mercado de uma farma nesse período.
Tudo isso com pessoas da mais alta competência e engajados com essa jovem Cellera e com um modelo de gestão com Compliance elevado e modelo de gestão único. Os próximos anos serão desafiadores, mas já temos no nosso pipeline que garantem nosso constante crescimento”.
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