Meningite e Saúde Mental

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As meningites, infecções que acometem o espaço subaracnóideo e as leptomeninges do
Sistema Nervoso Central, são referenciadas como possíveis causadoras de prejuízos cognitivos
após sua fase aguda. Sua variabilidade etiológica pode causar curso variável da doença e uma
heterogeneidade de sintomas neuropsiquiátricos.1


Segundo o Ministério da Saúde, em 2021, a vacina contra meningite teve apenas 70% de
adesão por parte da população. A meta epidemiológica do MS é de 95% de vacinação do
público-alvo contra a meningite. O decrescimento da cobertura vacinal é o principal fator para
o aumento considerável dos índices e recrudescimento da doença no Brasil. 2


Pacientes sobreviventes de meningite, bacteriana ou viral, frequentemente se queixam de
consequências neurológicas e neuropsicológicas. Um estudo comparativo recente analisou
sequelas neuropsicológicas da meningite entre ambas as formas, bacteriana e viral. Os
pacientes foram comparados a 30 indivíduos saudáveis ajustados para idade, sexo e tempo de
escolaridade. Com exceção das funções de atenção, ambos os grupos apresentaram resultados
com índices patológicos mais frequentes do que o grupo controle para todos os domínios
examinados, correlacionando sequelas da doença com complicações de saúde mental.3


O comprometimento neuropsicológico de pacientes afetados pelo quadro de meningite viral é
mensurável e, nos casos de sequelas mais graves, apresentam efeito e impacto social para
essas pessoas, resultando muitas vezes em contextos relacionados a distúrbios de saúde
mental com diminuição do bem-estar psíquico. Complicações de meningite bacteriana
relacionadas à memória de curto prazo e às funções executivas têm impacto em outras funções
neuropsicológicas. Essas alterações também podem trazer impacto social e, por conseguinte,
interferências em questões de saúde mental.3


Doenças imunopreveníveis, quando não tratadas com terapia adequada, trazem danos à saúde
e interferências nas atividades do cotidiano devido aos eventuais quadros clínicos de surdez,
cegueira, paralisia, problemas neurológicos (incluindo neuropsicológicos) e suas possíveis
sequelas em tarefas do dia a dia. Com relação aos achados de memória, em curto prazo e à
memória de trabalho, os comprometimentos se mostram menos acentuados nos casos das
meningites virais. Quanto às funções executivas, estas se mostraram comprometidas em
ambos, contudo mais intensas nos casos bacterianos. Em suma, os prejuízos cognitivos
parecem ser menos graves nos casos de meningites virais quando comparados a meningites
bacterianas.3,4


O impacto em funções executivas vai, evidentemente, além do diagnóstico clínico. Seu
subdesenvolvimento representa impacto na vida social cotidiana, afetiva e intelectual, desde a
infância até a idade adulta. Tanto do ponto de vista individual como coletivo, há alterações em
habilidades de trabalho em equipe, liderança, tomada de decisão, pensamento crítico e
capacidade de adaptação – o que indica implicações para além do indivíduo, incluindo também
o meio social.3,4,5


A meningite é mais prevalente no início da vida, quando a população pediátrica saudável está
passando pelos marcos de crescimento e desenvolvimento da linguagem. Ensaios clínicos
investigaram se crianças com histórico de meningite bacteriana estavam em risco de
dificuldades de aprendizagem e linguagem após o acometimento da doença, como sequela.3,4,5


Pentland et. al. (2000) separaram cada participante com uma medida de habilidade cognitiva
não verbal e uma série de tarefas de linguagem. Essas crianças tiveram um desempenho ruim
em tarefas de linguagem aplicada, que exploram habilidades usadas no discurso. Os déficits
ocorreram apesar dos desempenhos adequados à idade em medidas de conhecimento
linguístico/gramatical. Tais achados ilustram claramente que a meningite bacteriana tem
implicações para o desenvolvimento contínuo da linguagem, o que enfatiza a importância do
acompanhamento em longo prazo.3,4,5


Os prejuízos cognitivos não necessariamente ocorrem em todos os pacientes com alguma
sequela de neuroinfecção, mas especialmente algumas delas se destacam devido à preferência
anatômica da lesão ou pelo mecanismo fisiopatológico envolvido. Alterações cognitivas
secundárias às neuroinfecções foram relatadas pela literatura científica, no entanto,
constatou-se que os aspectos neuropsicológicos nem sempre são valorizados durante a
avaliação médica do paciente. Nesse sentido, destaca-se a relação entre quadros de meningite
com episódios de epilepsia. Esta lacuna repercute diretamente na falta de assistência
neuropsiquiátrica desses pacientes portadores de sequelas cognitivas e comportamentais,
tanto no acompanhamento em regime de internação quanto ambulatorial. Não existindo o
diagnóstico da condição neuropsiquiátrica, não haverá reabilitação do paciente. As etiologias
da meningite variam em gravidade, desde benignas e autolimitadas até com risco de vida com
morbidade potencialmente grave. O diagnóstico baseia-se no exame do líquido
cefalorraquidiano obtido por punção lombar.6


O tratamento deve ser iniciado imediatamente nos casos em que a transferência, exames de
imagem ou punção lombar podem retardar um diagnóstico definitivo. Os antibióticos de amplo
espectro devem ser direcionados para os patógenos mais prováveis e devem ser ajustados pela
idade do paciente e pelos fatores de risco. Glicocorticóides, como a dexametasona, devem ser
administrados a crianças e adultos com suspeita de meningite bacteriana antes ou no
momento do início dos antibióticos. Recomenda-se a vacinação contra os patógenos mais
comuns que causam meningite bacteriana.7


Referências


1 – Schmidt H, Heimann B, Djukic M; Mazurek C; Fels C; Wallesch CW; Nau R.
Neuropsychological sequelae of bacterial and viral meningitis. Brain 2006; 129 (Pt2): 333-345.
2 – Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. 25 out 2022.
https://www.medicina.ufmg.br/aumento-de-casos-de-meningite-no-brasil-esta-relacionado-co
m-baixa-adesao-a-vacinacao/ Acesso em 18 nov 2022.
3 – L M Pentland, V A Anderson, J A Wrennall. The implications of childhood bacterial
meningitis for language development. Child Neuropsychol. 2000 Jun; 6 (2): 87-100.
4 – Ministério da Saúde. 30 Jun 2022.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2020/novembro/sus-disponibiliza-18-vacin
as-para-criancas-e-adolescentes. Acesso em 21 nov 2022.
5 – Harvard University. Center of Developing Child.
https://developingchild.harvard.edu/translation/resumo-funcao-executiva-habilidades-para-vi
da-e-aprendizagem/ Acesso em 21 nov 2022.
6 – Figueiredo N, Gonçalves M.; Psiquiatria na Prática Médica; Transtornos Mentais Associados
às Patologias Orgânicas. Novembro de 2014; Vol.19; Nº 11; POL-BR.
7 – Mount H, Boyle S. Aseptic and Bacterial Meningitis: Evaluation, Treatment, and Prevention.
Am Fam Physician 2017 Sep 1; 96 (5): 314-322.

Polineuropatia alcoólica

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O consumo crônico de álcool é um fator de risco eminente para o desenvolvimento de
neuropatia periférica dolorosa, doença para a qual não há consenso quanto à
metodologia terapêutica – especialmente devido à falta de compreensão de sua
fisiopatologia. A polineuropatia alcoólica é caracterizada clinicamente por sintomas
como dor espontânea em queimação, hiperalgesia e alodínia. A evolução é de caráter
insidioso, incluindo alterações sensoriais, motoras, autonômicas e funções da marcha.1


A fisiopatologia da polineuropatia alcoólica ainda está sob debate. Ensaios clínicos
indicam a relação entre deficiências nutricionais – especialmente de tiamina –
observadas em etilistas crônicos, e a instalação da doença. O etanol diminui a absorção
de tiamina no TGI (trato gastrointestinal), reduz as reservas hepáticas de tiamina e
afeta sua fosforilação, mecanismo de conversão da molécula em sua forma ativa.1


O tratamento da polineuropatia alcoólica envolve diversas frentes e é direcionado para
a redução de danos dos nervos periféricos com recuperação de sua funcionalidade
sistêmica. A abordagem é multimodal com controle do etilismo, suplementação de
tiamina e, em conjunto, reabilitação psicossocial.1,2


Os episódios álgicos podem ser tratados a partir de terapia medicamentosa com uso de
analgésicos e antidepressivos tricíclicos. No entanto, as recomendações são
direcionadas para o tratamento de dor aguda, pois tais drogas agem somente na
redução dos sintomas.1,2


O metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos envolve a participação da forma
ativa da molécula de tiamina. Atuante na fisiologia do sistema nervoso central, ela está
envolvida na produção de acetilcolina. Nesse sentido, Benerva®, cloridrato de tiamina,
apresenta-se como alternativa para suplementação em indivíduos com deficiência de
vitamina B1.3,4,5


A neuropatia periférica alcoólica apresenta morbidade considerável e é acompanhada
de patologias subjacentes. Os potenciais efeitos colaterais, bem como a dependência
adquirida a partir do uso prolongado de medicamentos tradicionais, tornam o
tratamento farmacológico paliativo, com foco sintomatológico e não curativo.6


Terapias alternativas, por outro lado, não apresentam efeitos colaterais
estatisticamente significantes e tratam deficiências nutricionais, estresse oxidativo e
outros fatores etiológicos associados ao desenvolvimento de neuropatia periférica.6,7


O organismo pode armazenar entre 30 e 50 mg de tiamina e é provável que esta
quantidade se esgote dentro de 4 a 6 semanas se a dieta for deficiente. Níveis mais
baixos são encontrados em pelo menos 30% dos usuários crônicos de álcool, uma vez
que indivíduos com comprometimento hepático apresentam redução gradual na
capacidade de armazenamento. A abstinência e a suplementação vitamínica, incluindo
tiamina, são os tratamentos preconizados para esta condição. Altas doses dessa
substância são recomendadas para o tratamento de pacientes etilistas crônicos.8
O uso de nutrientes como a vitamina B1, nomeadamente tiamina, e a possível adição
de novos tratamentos deve diminuir tanto a alta morbidade associada à neuropatia
periférica alcoólica quanto os efeitos colaterais associados aos tratamentos
convencionais de alívio da dor.6,7

Referências

1 – Kanwaljit C, Vinod T. British Journal of Clinical Pharmacology. Alcoholic neuropathy:
possible mechanisms and future treatment possibilities. Pharmacology Research
Laboratory, University Institute of Pharmaceutical Sciences, UGC Center of Advanced
Study, Panjab University, Chandigarh-160 014, India. 2012 Mar; 73(3): 348–362.

2 – Koike H, Misu K, Hattori N, Ito S, Ichimura M, Ito H, Hirayama M, Nagamatsu M,
Sasaki I, Sobue G. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamine deficiency. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2001b; 71: 357–62.
3 – Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes. 2020. Diabetes Care 2020. (Suppl. 1): S135-S151.
4 – Selvarajah D, Kar D, Khunti K, Davies MJ, Scott AR, Walker J, Solomon T. Diabetic
periphery neuropathy: advances in diagnosis and strategies for screening and early
intervention. Oct 14, 1-11.
5 – ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário Eletrônico.
Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=BENERVA
Acesso em: 15 jul 2022.
6 – Novak DJ, Victor M. The vagus and sympathetic nerves in alcoholic polyneuropathy.
Arch Neurol 1974; 30: 273–84.
7 – Victor M, Adams RD. On the etiology of the alcoholic neurologic diseases with
special reference to the role of nutrition. Am J Clin Nutr 1961; 9: 379–97.
8 – Samir Kumar, Ravindra N. Munoli, Sonia Shenoy, Suma T. Udupa, and Linda Susan
Thomas. High-dose thiamine strategy in Wernicke–Korsakoff syndrome and related
thiamine deficiency conditions associated with alcohol use disorder. Indian J
Psychiatry. 2021 Mar-Apr; 63(2): 121–126. Apr 14.

Profilaxia da neuropatia em pacientes diabéticos

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O diabetes mellitus, ou DM, é uma doença que apresenta crescimento em sua
prevalência, sendo o diabetes tipo 2 responsável por cerca de 90% de todas as pessoas
acometidas. O diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento podem evitar ou retardar
complicações em pessoas que vivem com a doença.1


Do ponto de vista fisiopatológico, o diabetes mellitus resulta em várias combinações de
anormalidades metabólicas, hormonais e fisiológicas. Alterações na homeostase do
organismo interferem no fluxo e na coagulação sanguínea, incluem episódios de
hiperglicemia, hiperlipidemia e hiper/hipoinsulinemia e criam o denominado meio
diabético.2,3,4


Com a progressão da doença, surgem as complicações crônicas do DM. Em vigência de
hiperglicemia, a patogenia está relacionada ao mecanismo unificador de aumento das
espécies livres de oxigênio, ROS (reactive oxygen species). A classificação é feita com
base em macroangiopatias e microangiopatias, considerando doenças
cardiovasculares, como cerebrovascular, coronárias e periféricas e, ainda, doenças
como retinopatia, nefropatia e neuropatia.2,3,4


A complicação crônica mais prevalente do DM e a causa mais comum de neuropatia
periférica no mundo é a neuropatia diabética, ou NPD. São classificadas em
hiperglicêmicas, simétricas (polineuropatias), focais e multifocais e, por último, mistas.
Em um mesmo paciente é possível identificar diversos subtipos. O diagnóstico clínico e
diferencial atua na distinção entre dor neuropática e dor nociceptiva.2,3,4


A NPD exige um tratamento complexo e atuante em diversas frentes, podendo ser
dividido em sintomático e patogênico, envolvendo a melhora dos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente, quadro de dor, prevenção do estabelecimento da doença
e o controle de sua progressão.2,3,4


A tiamina, pertencente ao Complexo B, é uma vitamina hidrossolúvel, B1, com ação no
metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos. Como agente cofator na forma
biológica ativa, sua atividade está relacionada à produção de acetilcolina,
neurotransmissor presente no sistema nervoso central. Benerva®, cloridrato de
tiamina, tem ação relevante para indivíduos com deficiência de vitamina B1, uma vez
que o organismo não a sintetiza de maneira expressiva.2,3,4,5


A deficiência de tiamina, ou seja, de vitamina B1, pode interferir na produção de
acetilcolina e assim provocar alterações na condução dos impulsos nervosos, ou seja,
nas funções de nervos periféricos. Consequentemente, sua deficiência é um
importante fator contribuinte para diversas complicações vasculares. Nesse contexto, a
ingestão de vitamina B1 tem efeito preventivo.2,3,4,5


O diagnóstico diferencial da polineuropatia diabética envolve a deficiência de vitaminas
do Complexo B. Pacientes com DM1 e DM2 em uso prolongado de metformina podem
apresentar redução na absorção de tiamina por interação medicamentosa devido à
competição intestinal pela proteína transportadora hTHTR-2. Os efeitos protetores da
tiamina contra complicações vasculares estão relacionados ao seu papel no
metabolismo energético.5,6


A escolha da terapia para tratamento da NPD pode incluir uma série de medidas, tanto
preventivas como paliativas. Por meio da anamnese, exame físico e exames
complementares, identifica-se o tipo de neuropatia, o perfil do paciente, história clínica
e fatores de risco. Suplementos de tiamina (vitamina B1) provaram ser benéficos para o
metabolismo de macronutrientes em pacientes diabéticos.5,6

Referências


1 – SBEM. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. IDF Diabetes Atlas.
Disponível em: https://diabetesatlas.org/ Acesso em: 30 jun 2022.
2 – Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications
Nature; 414: 813-20, 2001.
3 – Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes. 2020. Diabetes Care 2020. (Suppl. 1): S135-S151.
4 – Selvarajah D, Kar D, Khunti K, Davies MJ, Scott AR, Walker J, Solomon T. Diabetic
periphery neuropathy: advances in diagnosis and strategies for screening and early
intervention. Oct 14, 1-11.
5 – ANVISA. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário Eletrônico.
Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=BENERVA
Acesso em: 30 jun 2022.
6 – V. Raj, S. Ojha, F.C. Howarth, P.D. Belur, S.B. Subramanya. Therapeutic potential of
benfotiamine and its molecular targets. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Vol. 22 – N. 3261-3273.

Déficit de Atenção e Dislexia. Como se relacionam e qual o tratamento utilizado?

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As descrições que remontam para o TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com
Hiperatividade) não são recentes, os critérios operacionais foram definidos com o
advento do DSM-III, em 1980. A avaliação do transtorno é eminentemente clínica,
envolvendo idade de início da doença, grau de comprometimento dos sintomas e
evolução ao longo do tempo. A 5ª versão do DSM, de 2013, estabeleceu os critérios
mais recentes, preconizando dezoito sintomas – nove de desatenção e nove de
hiperatividade e/ou impulsividade –, e considerando seis ou mais em um tempo
mínimo de seis meses. Somado a isto, o paciente deve apresentar um destes sintomas
antes dos 12 anos de idade, com prejuízo clinicamente significativo em seu contexto
social. Exames complementares são indicados para se estabelecer diagnóstico
diferencial.1


A dislexia é outro transtorno preconizado pelo DSM-V, definido como um padrão de
dificuldades de aprendizagem caracterizado por problemas no reconhecimento preciso
ou fluente de palavras, problemas de decodificação e dificuldades de ortografia. Assim
como o TDAH, a dislexia, de acordo com o compêndio norte-americano, independe de
fatores culturais ou conflitos psicológicos para seu estabelecimento.1,2


A relação de comorbidade entre TDAH e dislexia é frequente, com estimativas de
25-40% de comorbidade bidirecional. Estudos identificaram forte sobreposição
genética e cognitiva entre os distúrbios. Pacientes podem apresentar pior resultado
neuropsicológico, acadêmico e comportamental na vigência da associação destes
transtornos.2


Para TDAH, o tratamento envolve uma abordagem ampla e múltipla, com intervenções
psicossociais, psicoterapêuticas e psicofarmacológicas. Da mesma forma, o tratamento
para dislexia segue cuidado multiprofissional. Os medicamentos de primeira escolha
são os psicoestimulantes. Sob o aspecto farmacocinético e farmacodinâmico, eles
podem apresentar liberação imediata ou controlada. O Concerta® é uma formulação
de metilfenidato (MFD) que pertence à classe de medicamentos com liberação
prolongada como mecanismo de ação e está disponível no Brasil.2,3,4,5


O diagnóstico de dislexia como comorbidade ao TDAH pode ser um marcador para a
população pediátrica com déficits cognitivos mais graves. Nesse sentido, uma
meta-análise de estudos em adultos indicou sucesso terapêutico similar com doses
equivalentes àquelas em crianças e adolescentes. Além disso, o estudo indica uma
superioridade na eficácia de psicoestimulantes como o Concerta® frente a outras
classes, com tamanho de efeito estatisticamente superior.2,3,4,5


Pacientes diagnosticados com ambos os transtornos devem receber tratamento
concomitante, com intervenção farmacológica e não farmacológica. Psicoestimulantes
são comprovadamente eficazes para aliviar os sintomas de TDAH, sua segurança e
tolerabilidade apresentam resultados satisfatórios. A adoção da terapia com Concerta®
e outras medidas tem por objetivo a redução do comprometimento funcional
decorrente do TDAH e distúrbios associados, como a dislexia.5,6


Portanto, as formas de tratamento específicas para TDAH, como a administração de
psicoestimulantes como o Concerta®, e dislexia são necessárias como terapia de
escolha e devem ser adotadas em conjunto. O tratamento é individualizado e demanda
aderência e diligência para segurança da terapia clínica.5,6


Referências
1 – Polanczyk G, Silva de Lima M, Lessa Horta B, Biederman J, Rohde LA. The
Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis.
American Journal of Psychiatry. 2007 Jun; 164(6): 942-8.
2 – Stephen V Faraone, Jan Buitelaar. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in
children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010 Apr;
19(4): 353-64.
3 – ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Consultas. Bulário Eletrônico.
Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=CONCERTA
Acesso em: 15 jul 2022.
4 – Souza Rodrigues T, Cintra da Silva SM. Medicalização, Dislexia e TDAH no Ensino
Superior. 2021.
5 – Eva Germanò, Antonella Gagliano, Paolo Curatolo. Comorbidity of ADHD and
Dyslexia. Dev Neuropsychol. 2010; 35(5): 475-93.
6 – S. Weibel. Practical considerations for the evaluation and management of Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults. Considérations pratiques pour
l’évaluation et la prise en charge du TDAH chez l’adulte. L’Encéphale. Volume 46, Issue
1, February 2020, Pages 30-40.

Influência do aleitamento materno na formação da microbiota

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A função e diversidade da microbiota intestinal varia nos primeiros anos de vida, mas é estabilizada logo na infância. A colonização bacteriana tem um grande impacto no desenvolvimento do trato digestivo e no sistema imunológico da criança. No primeiro ano de vida, especialmente, a microbiota muda drasticamente por meio de interações com o sistema imunológico em desenvolvimento no intestino. O processo de estabelecimento desta microbiota é afetado por vários fatores ambientais, como a alimentação, com potencial para ser o principal determinante da saúde do indivíduo. A alimentação infantil nos primeiros meses de vida afeta diretamente o desenvolvimento da microbiota intestinal.1

O leite materno é globalmente considerado o padrão-ouro para alimentação infantil, pois confere benefícios tanto nutricionais como não nutricionais que podem ser explicados por mecanismos e modificações epigenéticas. Essas modificações estão entre as formas mais importantes pelos quais fatores ambientais podem influenciar a diferenciação celular precoce e criar novos traços fenotípicos durante a gravidez e no período neonatal, sem alterar a sequência do DNA.1,2

 A Organização Mundial da Saúde (OMS), endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), ratifica a promoção do aleitamento materno exclusivo por seis meses e que pode ser continuado até os dois anos de idade,  o qual pode garantir o crescimento e o desenvolvimento adequados, sobretudo para as crianças menores de um ano.2

Ademais, estudos indicaram benefícios concretos no uso de probióticos durante a infância, no que se refere a lactentes nos primeiros meses de vida. Os efeitos foram a alteração da microbiota intestinal, promoção do efeito bifidogênico e a redução na incidência de doenças alérgicas (eczema atópico, broncoespasmo de repetição e urticária) nos primeiros dois anos de vida em crianças com risco para atopias.2,3

Comparações entre aleitamento materno e aleitamento artificial mostram que os gêneros Bifidobacterium e Lactobacillus predominam em lactentes amamentados, em relação àqueles em aleitamento artificial, que apresentam maiores proporções de outros como Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Enterobacter, Citrobacter e Veillonella.2,3

O número significativo de bactérias presentes no leite materno (103 a 104 UFC/mL de células bacterianas distribuídas em 600 espécies diferentes), que são passadas para o bebê constantemente durante os primeiros meses de vida, e a presença de oligossacarídeos no leite humano como os galacto-oligossacarídeos (GOS) são os principais motivos para que haja a diferença na composição bacteriana entre os lactentes avaliados. Nesse sentido, é relevante salientar que os probióticos mais comuns são justamente compostos pelos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, o que atesta a sua contribuição para a manutenção e promoção da saúde da criança, garantindo o equilíbrio da microbiota desde a infância.2,3

Os principais gêneros bacterianos encontrados no leite materno são de microrganismos produtores de ácido láctico, como Lactobacillus, Leuconostoc, Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus e Weissella, bem como algumas espécies benéficas de Bifidobacterium. Além disso, estudos usando abordagens moleculares indicam que bactérias Gram-negativas também estão presentes, incluindo Serratia, Pseudomonas e alguns habitantes típicos da cavidade oral, como Veillonella, Leptotrichia e Prevotella. Isso sugere que, por meio do leite materno, algumas bactérias podem ser transferidas de mãe para filho.2,3,4

O leite materno possui função imunológica de destaque já que tem correlação com fatores que modulam e promovem o desenvolvimento do sistema imunológico na infância, incluindo imunoglobulinas, como IgA e IgG; compostos antimicrobianos e citocinas imunorregulatórias, como fator de transformação de crescimento beta (TGFβ) e interleucina 10 (IL-10). Nesse contexto, a vantagem da ingestão de probióticos durante a infância também figura em seu estímulo ao sistema imunológico, devido à produção de anticorpos e da atividade fagocítica contra patógenos no intestino e em outros tecidos, além da exclusão competitiva e da produção de compostos antimicrobianos.4,5

Referências

1 – Tanaka M, Nakayama J. Development of the gut microbiota in infancy and its impact on health in later life. Allergol Int. 2017; 66 (4): 515-22.

2 – Indrio F, Martini S, Francavilla R, Corvaglia L, Cristofori F, Mastrolia SA, et al. Epigenetic matters: the link between early nutrition, microbiome, and long-term health development. Front Pediatr. 2017; 5: 178.

3 – Elisandra Salete Stürmer1 Samuel Casasola2 Maristela Comoretto Gall3 Magda Comoretto Gall. Importance of probiotics on the human intestinal microbiota. Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. 27 de fevereiro de 2012.

4 – Laforest-Lapointe I, Arrieta MC. Patterns of Early-Life Gut Microbial Colonization during Human Immune Development: An Ecological Perspective. Front Immunol. 2017; 8: 788.

5 – Lee YK, Nomoto K, Salminen S, Gorbach SL. Handbook of probiotics. New York:Wiley; 1999. 211p.

Uso de probióticos na TDAH

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O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento comum caracterizado por desatenção, impulsividade e hiperatividade. A etiologia do transtorno é multifatorial, com foco principal em fatores genéticos. No entanto, pesquisas recentes mostram o envolvimento de mudanças e desequilíbrios na microbiota intestinal com TDAH. As evidências da influência da microbiota intestinal no desenvolvimento do cérebro e na neurogênese são claras.1

Uma comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro (eixo intestino-cérebro) é reconhecida como fator de modulação imunológica do organismo, com a microbiota intestinal vista como um regulador chave dessa conversa cruzada. Atualmente, um conjunto de evidências pré-clínicas e, em menor extensão, epidemiológicas apoia a noção de que as interações hospedeiro-microrganismo desempenham um papel fundamental no desenvolvimento e na função do sistema nervoso central (cérebro) e na etiologia dos distúrbios do neurodesenvolvimento.1,2

Eventos no desenvolvimento do organismo e mudanças nos estilos de vida tradicionais são conhecidos por impactar a composição e função da microbiota intestinal e, portanto, podem aumentar o risco de acometimento por distúrbios do neurodesenvolvimento. O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é hoje o diagnóstico do neurodesenvolvimento mais prevalente.2

Apesar de muitos anos de pesquisa, a etiologia do TDAH não é clara e seu diagnóstico e tratamento ainda são desafiadores. Diferentes fatores relatados como associados ao risco de desenvolver TDAH e/ou vinculados a diferentes manifestações deste distúrbio também foram associados a mudanças na composição da microbiota intestinal, sugerindo uma ligação entre a microbiota e o transtorno. Evidências de estudos preliminares em humanos também sugerem que os componentes da dieta que modulam a microbiota intestinal podem influenciar o desenvolvimento ou os sintomas do TDAH, embora mais estudos sejam necessários para confirmar essa hipótese.2

A identificação de biomarcadores de neurodegeneração e o desenvolvimento de novos tratamentos, como o uso de probióticos, são alguns dos benefícios potenciais que podem derivar da pesquisa sobre o eixo intestino-cérebro em doenças neurológicas. A administração dos probióticos Lactobacillus sp. e Bifidobacterium sp., por exemplo, pode melhorar a constipação em pacientes neurológicos, mas não afeta outros sintomas da doença.2,3

Apesar dos avanços recentes acerca da compreensão do eixo intestino-cérebro, são necessários mais dados para avaliar se o conhecimento adquirido até o momento pode ser útil no ambiente clínico. Considerando a influência da microbiota intestinal em vários fatores de risco modificáveis ​​de doença cerebrovascular e sua influência nas complicações pós-AVC, em teoria muitos benefícios poderiam derivar do direcionamento à microbiota intestinal. Mais dados são necessários, contudo, para abordar a viabilidade de direcionar à microbiota intestinal o tratamento de pacientes neurológicos, a partir do uso de probióticos.3

Ensaios clínicos destacam o fato de que a suplementação com probióticos é suficiente para induzir efeitos consideráveis ​​em pelo menos três níveis de tratamento médico, a saber: a microbiota, a neuroquímica e o comportamento, sendo necessário mais dados experimentais para conectar esses domínios de maneira causal. Uma compreensão mais profunda desses mecanismos de comunicação será crucialmente importante para o desenvolvimento de qualquer estratégia terapêutica baseada na microbiota para doenças psiquiátricas.4

Uma pesquisa clínica recente, publicada em 2020, avaliou pacientes com TDAH que receberam o probiótico Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) ou placebo, em um estudo controlado, randomizado, duplo-cego. Os pacientes que receberam LGG® tiveram melhores escores de qualidade de vida, comparado aos que receberam placebo.5

Referências

1 – Anna Kalenik, Karolina Kardaś, Anna Rahnama, Katarzyna Sirojć, Tomasz Wolańczyk. Gut microbiota and probiotic therapy in ADHD: A review of current knowledge. Prog. Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021 Feb 6; 110: 110277.

2 – María Carmen Cenit, Isabel Campillo Nuevo, Pilar Codoñer-Franch, Timothy G. Dinan, Yolanda Sanz. Gut microbiota and attention deficit hyperactivity disorder: new perspectives for a challenging condition. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017 Sep; 26(9): 1081-1092.

3 – Barbosa, Pedro Melo. Barbosa, Egberto Reis. The Gut Brain-Axis in Neurological Diseases. Int. J. Cardiovasc. Sci. Vol.33. Rio de Janeiro. Sept./Oct. 2020. Epub Aug 07, 2020.

4 – Luca Borrelli, Serena Aceto, Claudio Agnisola, Sofia De Paolo, Ludovico Dipineto, Roman M. Stilling, Timothy G. Dinan, John F. Cryan, Lucia F. Menna, Alessandro Fioretti. Probiotic modulation of the microbiota-gut-brain axis and behaviour in zebrafish. Scientific Reports. Nature. July, 15 2016.

5- Kumperscak HG, Gricar A, Ülen I, Micetic-Turk D. A Pilot Randomized Control Trial With the Probiotic Strain Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) in ADHD: Children and Adolescents Report Better Health-Related Quality of Life. Front Psychiatry. 2020 Mar 17;11:181.

Melhora da tolerabilidade da alergia à proteína do leite em crianças que utilizaram LGG®

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Desde a sua identificação, em 1985, o Lactobacillus rhamnosus GG (DSM 33156) é a cepa probiótica mais extensivamente estudada no mundo inteiro, em adultos, bebês e crianças, no que se refere a uma variedade de condições clínico-experimentais, incluindo, sobretudo, suporte imunológico e benefícios gastrintestinais.1

O LGG® influencia diretamente as respostas adaptativas humorais e celulares, assim como características importantes da imunidade inata, dentre as quais podemos destacar: a regulação da atividade de macrófagos e outras células imunes; a produção de imunoglobulinas e citocinas; e o equilíbrio dos processos de inflamação, incluindo a resposta a alérgenos, como antígenos alimentares. O LGG® também é objeto de estudos e ensaios clínicos nas doenças crônicas não transmissíveis, tanto em sua prevenção como no manejo das alergias.1,2

Pensando no equilíbrio da microbiota nos primeiros momentos da vida, uma das principais estratégias preventivas seria a suplementação com probióticos para a grávida ou para o recém-nascido de risco para atopia, induzindo uma situação de eubiose e consequente imunomodulação. No contexto pré-natal, desde 2008, a Organização Mundial de Gastroenterologia determinou recomendações para o uso de probióticos, correlacionando com o nível adqurido de evidências científicas. Dessa forma, observou-se e indicou-se o uso de probióticos como imunomoduladores (ativação de células T reguladoras) e, também, na prevenção e tratamento do eczema atópico associado à alergia à proteína do leite de vaca (APLV).3

Um estudo de coorte europeu acompanhou 132 gestantes, em que metade utilizou Lactobacillus GG e metade, placebo, duas a quatro semanas antes do parto. Após o nascimento da criança, a lactante que fazia aleitamento materno exclusivo recebia durante seis meses a mesma cepa probiótica. Caso o aleitamento materno não fosse exclusivo, o lactente passaria a receber o probiótico. Após dois anos de seguimento, a prevalência de eczema atópico foi 50% inferior no grupo que utilizou probióticos, quando comparado ao grupo controle.3

 O uso de probióticos no tratamento reativo das alergias respiratórias, cutâneas e gastrintestinais tem efeitos menos substanciais do que na prevenção. No entanto, estudos com desenho metodológico diferenciado fornecem evidências de que as cepas probióticas específicas podem ser eficazes no tratamento de um subgrupo de pacientes com eczema atópico, sobretudo naqueles nos quais existe alergia alimentar associada, como APLV.3,4

Um dos estudos pioneiros nessa linha de crianças com APLV confirmada e eczema associado mostrou que a utilização da fórmula extensamente hidrolisada acrescida de probiótico (LGG®), durante um mês, foi suficiente para reduzir o escore de sintomas de 26 para 15 no grupo que recebeu diretamente o probiótico e de 26 para 11 nos que receberam indiretamente, via leite materno.4

A patogênese da alergia alimentar, assim como a fisiologia dos mecanismos de tolerância oral, são complexas e ainda não totalmente esclarecidas, mas estudos demonstraram que a utilização de LGG® favoreceu a aquisição da tolerância oral nas crianças alérgicas ao leite de vaca que realizaram dieta de exclusão associada à cepa probiótica.5

 Referências

1 – Segers ME, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG – host interactions. Microb Cell Fact. 2014; 13 Suppl 1:S7.

2 – Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (4):1019-21.

3 – Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, Callegari ML, Di Mauro A, et al. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2015; 70(11): 1356-71.

4 – Berni Canani R, Di Costanzo M, Pezzella V, Cosenza L, Granata V, Terrin G, et al. The Potential Therapeutic Efficacy of Lactobacillus GG in Children with Food Allergies. Pharmaceuticals (Basel). 2012; 5(6): 655-64.

5 – Fiocchi A, Burks W, Bahna SL, Bielory L, Boyle RJ, Cocco R, et al. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J. 2012; 5 (11): 148-67.

Atuação dos probióticos na doença inflamatória intestinal e doenças do tubo digestivo

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Pesquisas recentes têm mostrado um papel relevante para a microbiota intestinal na manutenção da saúde e na ocorrência de doenças e, consequentemente, a manipulação da microbiota por bactérias probióticas tem sido proposta como uma opção terapêutica em diferentes condições patológicas.1

O uso de probióticos, conforme ensaios e estudos clínicos realizados, parece ser eficaz e seguro para ajudar a manter a remissão em indivíduos diagnosticados com doença inflamatória intestinal, como no caso da retocolite ulcerativa, além de representar uma boa opção terapêutica para auxiliar na prevenção de recaídas nesse grupo de pacientes. A justificativa para o uso de probióticos é baseada nas evidências que implicam as bactérias intestinais na patogênese desse distúrbio.1

Pacientes com colite ulcerativa refratária ou fulminante, que passaram por procedimento cirúrgico, tem a bolsite como complicação mais comum de longo prazo. A eficácia de probióticos já foi observada no retardo de longo prazo do primeiro aparecimento de bolsite. A ingestão diária desses compostos oferece benefícios clínicos significativos a esses indivíduos, com baixo risco de efeitos  colaterais.Da mesma forma, foram observados efeitos antiinflamatórios de probióticos na mucosa do cólon de pacientes agravados por doença inflamatória intestinal.2,3

A síndrome do intestino irritável está classificada como a mais estudada entre as doenças funcionais do tubo digestivo devido, sobretudo, à sua alta prevalência e acentuado prejuízo da qualidade de vida. Essas doenças se caracterizam por alterações do eixo cérebro-intestinal, e também disbiose. A adoção de terapia com probióticos, neste caso, teria a função de reequilibrar a microbiota, atuando diretamente sobre a permeabilidade intestinal, apresentando ação imunomoduladora e analgésica.4

A síndrome do intestino irritável (SII) é o diagnóstico mais comum na gastroenterologia. Vários mecanismos podem ser responsáveis ​​pela inflamação nesta enfermidade. A microbiota desequilibrada, por exemplo, pode ser um desses fatores, visto que estudos sobre doença inflamatória intestinal implicam que a própria microbiota é capaz de desencadear inflamação da mucosa.5,6

As opções atuais de tratamento para a síndrome do intestino irritável são consideradas insatisfatórias e os probióticos são uma alternativa terapêutica promissora. A administração de probióticos pode ser considerada uma opção eficaz e segura para aliviar os sintomas desta síndrome, bem como tem correlação com a estabilização da microbiota intestinal.5,6

Ensaios clínicos investigaram o efeito da dieta pobre em alimentos FODMAP (fermentáveis, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis) frente a probióticos (6 bilhões de UFC/dia) na Síndrome do Intestino Irritável (SII). A dieta FODMAP foi desenvolvida com base na má absorção dos carboidratos de cadeia curta no intestino delgado, que em pacientes com SII podem causar produção de gases.7

Os resultados indicaram que os participantes de ambos os grupos, FODMAP e probióticos, apresentaram redução significativa nos escores de sintomas de gravidade autorreferidos em comparação com o grupo controle, com dieta ocidental.7

Referências

1 – Zocco MA, dal Verme LZ, Cremonini F, Piscaglia AC, Nista EC, Candelli M, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23 (11): 1567-74.

2 – Gosselink MP, Schouten WR, van Lieshout LM, Hop WC, Laman JD, Ruseler-van Embden JG. Delay of the first onset of pouchitis by oral intake of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus GG. Dis Colon Rectum. 2004; 47 (6): 876-84.

3 – Pagnini C, Corleto VD, Martorelli M, Lanini C, D’Ambra G, Di Giulio E, et al. Mucosal adhesion and anti-inflammatory effects of GG in the human colonic mucosa: A proof-of-concept study. World J Gastroenterol. 2018; 24 (41): 4652-62.

4 – Hojsak I. Probiotics in Functional Gastrointestinal Disorders. Adv Exp Med Biol. 2018 Dec 22. doi: 10.1007/5584_2018_321.

5 – Francavilla R, Miniello V, Magistà AM, De Canio A, Bucci N, Gagliardi F, et al. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics. 2010; 126 (6): e1445-52.

6 – Kajander K, Myllyluoma E, Rajilić-Stojanocić M, Kyrönpalo S, Rasmussen M, Järvenpää S, et al. Clinical trial: Multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2008; 27 (1): 48-57.

7 – Pedersen N, Andersen NN, Vegh Z, Jensen L, Ankersen DV, Felding M, et al. Ehealth: Low FODMAP diet vs lactobacillus rhamnosus GG in irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014; 20 (43): 16215-26.

Relação da alimentação, microbiota e imunidade no tratamento de crianças com sintomas de doenças respiratórias (não necessariamente SARS-CoV-2)

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No Brasil, cada estado da federação tem autonomia para determinar as fases da quarentena e estratégias de isolamento devido à pandemia pelo SARS-CoV-2.  Autoridades públicas determinaram as datas de reabertura de escolas e de setores do comércio conforme o atendimento a critérios sanitários: média da taxa de ocupação de leitos de UTI exclusivos para pacientes com coronavírus, número de novas internações no mesmo período e o número de óbitos.1,3

A reabertura das escolas iniciou-se com as atividades do Ensino Médio e deve respeitar limites máximos de alunos e protocolos sanitários. Diante dessa nova etapa de retorno às aulas, a saúde das crianças torna-se especificamente um ponto de atenção a todos, em especial no que se refere às crianças que apresentem problemas usuais de imunidade e sintomas de doenças respiratórias (não necessariamente SARS-CoV-2).2,3

Segundo o Departamento Científico de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, as evidências científicas atuais disponíveis mostram que as infecções pelo SARS-CoV-2 parecem afetar as crianças com menos frequência e menos gravidade do que adultos. No entanto, como a maioria das crianças infectadas não apresenta sintomas ou os sintomas são menos graves, os testes diagnósticos não são realizados em muitos casos, fazendo com que o número real de crianças infectadas seja subestimado. A  importância das crianças na cadeia de transmissão do vírus permanece incerta.5

As recomendações médicas indicam que crianças não devem ir às escolas caso apresentem indicativos de problemas de imunidade, imunidade baixa, possuam doenças crônicas, assim como alguns dos seguintes sintomas (ainda que possam não resultar em diagnóstico por infecção pelo SARS-CoV-2), a saber:2

  • teve um ou mais dos seguintes sintomas: febre (medida ou referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos (perda do olfato), distúrbios gustativos (perda do paladar), diarreia e dor no corpo;
  • teve contato nos últimos 14 dias com alguém que testou positivo para Covid-19 (ficou a menos de 1 metro de distância por ao menos 15 minutos) e
  • teve sintomas de gripe.

Com o retorno às atividades presenciais, todas as crianças, em especial aquelas que apresentem problemas usuais de imunidade e sintomas de doenças respiratórias, devem ser supervisionadas quanto à necessidade de readequação alimentar. O cuidado com a alimentação familiar precisa ser redobrado, especialmente quando a criança frequenta creches e pré-escolas e essas unidades escolares oferecem as principais refeições do dia. A orientação alimentar pelo pediatra tem papel decisivo na construção da base nutricional, se estendendo à família como um todo.6

A atuação do sistema imunológico, contra infecções virais como a que ocorre pelo SARS-CoV-2, perpassa pelas escolhas alimentares. Cerca de 70 a 80% das células imunológicas estão localizadas no sistema gastrointestinal, ou seja, a funcionalidade do sistema imunológico tem direta relação com o estabelecimento de uma microbiota intestinal equilibrada. Em bebês e crianças, é necessário que ocorra um processo de colonização microbiana altamente sincronizada, para garantir que os microrganismos corretos estejam presentes no trato gastrointestinal. Nesse sentido, o uso de probióticos é recomendado conforme a orientação médica para cada caso.7  

Durante o quadro de quarentena flexível e relaxamento das medidas de isolamento social, o respeito às condutas para controle da disseminação do vírus se torna imprescindível como ação preventiva no cuidado com as crianças. Quando se tratar de condição grave, as regras para afastamento temporário devem ser consideradas. A liberação para retorno de estudantes afastados com sinais e/ou sintomas de doenças respiratórias é de responsabilidade médica.6

Para as situações em que o diagnóstico for confirmado, segundo o Protocolo Brasileiro para Diagnóstico e Manejo de Pacientes Pediátricos com Covid-19, a conduta terapêutica segue com a identificação, isolamento e tratamento conforme severidade do caso, a saber: casos suspeitos, casos leves, pacientes graves e pacientes graves com dispneia e/ou hipóxia.4

Referências

1 – Portal do Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Atos Normativos. Súmulas, Pareceres e Resoluções. Secretarias. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/conselho-nacional-de-educacao/atos-normativos–sumulas-pareceres-e-resolucoes?id=12816. Acesso em: 25 out. 2020.

2 – Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Notícias. Volta Segura da Educação. Disponível em: https://www.educacao.sp.gov.br/noticias/volta-segura-retorno-opcional-em-sp-partir-de-8-de-setembro-tire-duvidas/. Acesso em: 25 out. 2020.

3 – Plano SP. Governo do Estado de São Paulo. Retomada Consciente. 2020. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/planosp/. Acesso em: 25 out. 2020.

4 – DE CASTRO, Roberta Esteves Vieira. Protocolo Brasileiro par Diagnóstico e Manejo de Pacientes Pediátricos com Covid-19. 2020. Disponível em: https://pebmed.com.br/protocolo-brasileiro-para-diagnostico-e-manejo-de-pacientes-pediatricos-com-covid-19/. Acesso em: 25 out. 2020.

5 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Infecção em crianças pelo Coronavírus (Covid-19). Departamento Científico de Infectologia. Disponível em: https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/doencas/infeccao-em-criancas-pelo-coronaviruscovid-19/. Acesso em: 25 out. 2020.

6 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 25 out. 2020.

7 – Especialistas da SBP debatem o impacto da microbiota intestinal pós-Covid. Disponível em:  https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/especialistas-da-sbp-debatem-o-impacto-da-microbiota-intestinal-pos-covid/. Acesso em: 25 out. 2020.

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