Lactobacillus rhamnosus GG – tudo que você precisa saber

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O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) é uma das cepas mais estudadas e utilizadas na prática clínica mundial, além de ser dos pioneiros dentre os probióticos, descoberto a partir do seu isolamento fecal pelos pesquisadores Gorbach and Goldin por volta de 1985 e patenteado em 19891.  Desde então, diversos trabalhos apontam para os benefícios do uso do LGG® em doenças gastrointestinais, como diarreia associada a antibiótico, dor abdominal funcional, diarreia do viajante, síndrome do intestino irritável e gastroenterites agudas. Diversos estudos apontam para possibilidades de uso do LGG em patologias extraintestinais, como doenças respiratórias, neurológicas e dermatológicas2.

  • Afinal, o que é o LGG®?

LGG® é uma bactéria anaeróbia facultativa Gram-positiva do filo Firmicutes tipicamente associado a outros Lactobacillus spp. e microorganismos compondo a microbiota intestinal. Não é patogênica e pode ser encontrada em outros sítios, em menor proporção, como no trato urinário.  Ele atua na regulação e síntese de citocinas anti-inflamatórias, na modulação de citocinas pró-inflamatórias, na recaptação de serotonina, produção de anticorpos e regulação da permeabilidade, vindo daí seu potencial como adjuvante terapêutico3.

  • LGG® na prática clínica

Diversas são as entidades clínicas nas quais o uso do LGG® pode ser aplicado como terapia adjuvante para manejo. Dentre elas, destacam-se as abaixo:

  • Disbiose: o LGG® é uma escolha acertada, dentre os probióticos, para auxílio no manejo da disbiose através da prevenção ou do tratamento, especialmente após o uso prolongado de antibióticos, que gera um desequilíbrio da composição da microbiota e uma distribuição alterada de bactérias no intestino através da produção de substâncias antimicrobianas e modulação do sistema imunológico4.
  • Diarreia aguda: LGG® foi associado a uma redução significativa na duração da diarreia em diversos ensaios clínicos randomizados. Uma vez que o principal fator de gravidade associado a diarreia aguda é a desidratação, o uso do LGG tem impacto extremamente relevante, sendo recomendado pela Organização Mundial de Gastroenterologia e pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica, concomitantemente à terapia de reidratação oral 5.
  • Diarreia associada ao uso de antibióticos: Essa é uma condição frequente e que, para sua ocorrência, depende de fatores do hospedeiro, do antibiótico utilizado e do contexto epidemiológico. Esse padrão de diarreia pode ocorrer durante o uso do antibiótico ou até semanas após o término da utilização. Há benefícios claros do uso do LGG® para amenizar os episódios de diarreia associada ao uso de antibióticos em um subgrupo de pacientes, com precisa indicação6.
  • Dor abdominal funcional – Síndrome do intestino irritável (SII): Essa condição está relacionada a alterações na motilidade gastrointestinal, hipersensibilidade visceral, disfunção do eixo cérebro-intestino e também pode estar associada a certos fatores psicossociais. Outro fator que pode sobrepor é a presença de disbiose. Sendo assim, há benefícios do uso de LGG® em alguns pacientes com SII ou dor abdominal funcional como terapia adjuvante, melhorando a resposta ao tratamento instituído. A indicação e o uso devem ser baseados nos sintomas e na história natural da doença em cada paciente.  Pacientes com outras dores abdominais funcionais também podem se beneficiar dessa terapia adjuvante7.
  • Infecção por H. pylori: O tratamento da infecção pelo H. pylori é realizado através do uso de antibioticoterapia associada ao uso de inibidor de bomba de prótons por um período determinado. No entanto, novos estudos apontam para a utilização de probióticos, dentre eles o LGG®, como forma de potencializar o efeito dos antibióticos e reduzir os efeitos colaterais associados ao tratamento, alcançando um melhor resultado terapêutico além de manter o equilíbrio da microbiota gastrointestinal8.
  • LGG em prevenção de Infecções do Trato Respiratório:  Diversos estudos emergem sobre a utilidade do LGG® para agravos extraintestinais, com destaque para as doenças respiratórias. Há estudos que apontam para evidências significativas em relação ao uso do LGG® para a prevenção de otite média aguda e infecções do trato respiratório superior, além de reduzir o uso de antibióticos em crianças voltadas para as infecções respiratórias9. Além disso, recentemente, alguns trabalhos sugeriram benefício na infecção por covid-19.
  • Dermatite atópica: Ainda são poucas em evidências sobre o uso dos probióticos como terapia preventiva e para o tratamento da dermatite atópica. Há diversas linhas de estudos recentes que exploram a interação entre pele e intestino. Esses estudos avaliam a suplementação de probióticos e seu potencial de modulação da composição microbiana intestinal, seja através da prevenção a colonização de patógenos, modulação do metabolismo bacteriano ou restauração do equilíbrio imunológico, o que pode contribuir para a diminuição da inflamação e melhora da manifestação clínica na dermatite atópica10.

Regulação do uso do Lactobacilius rhamnosus GG pela ANVISA

Através da instrução normativa – in nº 76, de 5 de novembro de 2020, houve a regulamentação do uso do LGG® no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com a finalidade de comprovar a segurança e os benefícios do seu uso11.

Mensagem final

As perspectivas do uso do LGG® em doenças gastrointestinais e extraintestinais como terapia adjuvante é promissora. Diversos estudos direcionam para a utilização individualizada dos probióticos. As doses, escolha da cepa e duração do tratamento ainda é um ponto de discussão em diversas patologias. De qualquer forma, o uso do LGG® na prática clínica vem sendo encorajado nos últimos anos, sendo esse um dos probióticos mais estudados no mundo e altamente seguro.

Referências:

1. Doron, S., Snydman, D. R., & Gorbach, S. L. (2005). Lactobacillus GG: bacteriology and clinical applications. Gastroenterology clinics of North America, 34(3), 483–ix.

2. Tan-Lim, C., Esteban-Ipac, N., Recto, M., Castor, M., Casis-Hao, R. J., & Nano, A. (2021). Comparative effectiveness of probiotic strains on the prevention of pediatric atopic dermatitis: A systematic review and network meta-analysis. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 32(6), 1255–1270.

3. Pace, F., Pace, M., & Quartarone, G. (2015). Probiotics in digestive diseases: focus on Lactobacillus GG. Minerva gastroenterologica e dietologica, 61(4), 273–292.

4. Panpetch, W., Visitchanakun, P., Saisorn, W., Sawatpanich, A., Chatthanathon, P., Somboonna, N., Tumwasorn, S., & Leelahavanichkul, A. (2021). Lactobacillus rhamnosus attenuates Thai chili extracts induced gut inflammation and dysbiosis despite capsaicin bactericidal effect against the probiotics, a possible toxicity of high dose capsaicin. PloS one, 16(12), e0261189.

5. Li, Y. T., Xu, H., Ye, J. Z., Wu, W. R., Shi, D., Fang, D. Q., Liu, Y., & Li, L. J. (2019). Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GG in treatment of acute pediatric diarrhea: A systematic review with meta-analysis. World journal of gastroenterology, 25(33), 4999–5016.

6. Guo, Q., Goldenberg, J. Z., Humphrey, C., El Dib, R., & Johnston, B. C. (2019). Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD004827.

7. Horvath, A., Dziechciarz, P., & Szajewska, H. (2011). Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Alimentary pharmacology & therapeutics, 33(12), 1302–1310.

8. Ji, J., & Yang, H. (2020). Using Probiotics as Supplementation for Helicobacter pylori Antibiotic Therapy. International journal of molecular sciences, 21(3), 1136.

9. Liu, S., Hu, P., Du, X., Zhou, T., & Pei, X. (2013). Lactobacillus rhamnosus GG supplementation for preventing respiratory infections in children: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Indian pediatrics, 50(4), 377–381.

10. Fang, Z., Li, L., Zhang, H., Zhao, J., Lu, W., & Chen, W. (2021). Gut Microbiota, Probiotics, and Their Interactions in Prevention and Treatment of Atopic Dermatitis: A Review. Frontiers in immunology, 12, 720393.

11.https://www.in.gov.br/web/dou/-/instrucao-normativa-in-n-76-de-5-de-novembro-de-2020-287508490 – acessado em 06 de Maio de 2022.

Disbiose, doenças inflamatórias intestinais e probióticos

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A microbiota intestinal é constituída por fungos, vírus e principalmente bactérias. Em indivíduos saudáveis as principais espécies bacterianas são: Firmicutes (64%), Bacteroidetes (23%), Actinobacteria (8%) e Proteobacteria (3%).   O seu desenvolvimento inicia-se após o nascimento seguindo até o estabelecimento de uma relação simbiótica com o hospedeiro.  A microbiota é essencial para o organismo e tem várias funções fisiológicas como a síntese de vitaminas B e K, formação de ácidos graxos de cadeia curta, manutenção da integridade da mucosa intestinal e produção de bacteriocinas, por exemplo.

Afinal, o que é disbiose?

A relação entre disbiose e doenças intestinais já foi aventada na literatura há muitos anos. Disbiose é definida como desequilíbrio na qualidade e na quantidade da microbiota intestinal. A etiopatogênese inclui obesidade, sedentarismo, dieta rica gordura, baixa em fibras, mas pode também ser causada por gastrectomia, diabetes, medicamentos como os antibióticos e os inibidores da bomba de prótons (IBPs) dentre outros. Este desequilíbrio entre populações bacterianas agressoras e protetoras pode levar a sintomas tais como: alteração de hábito intestinal (diarreia/constipação), flatulência, má absorção de nutrientes, aumento da permeabilidade intestinal, baixa de imunidade e brain fog.

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

              Retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC) sãodoenças crônicas em que há inflamação do intestino, com etiologia ainda não totalmente esclarecida.  A RCU acomete a mucosa do cólon e do reto, enquanto a DC pode acometer toda a parede intestinal e topograficamente pode acometer da boca ao ânus, com predileção pela região ileocecal. Nas DII já está bem estabelecida a presença de alteração da microbiota do trato gastrointestinal, com aumento das famílias Enterobacteriaceae e redução das famílias Bacteroidetes.  Clinicamente manifesta-se com perda ponderal, anemia, dor abdominal, diarreia/constipação e febre.

Probióticos nas DII

              Probióticos são microrganismos vivos que, em quantidade adequada, conferem benefício para a saúde e têm sido estudados como potenciais agentes terapêuticos nas DII.  Sua capacidade de modular a resposta inflamatória na DII tem sido amplamente investigada.

As funções imunes dos probióticos já relatadas na literatura são:

  • Fortalecer a barreira intestinal através da secreção de muco e cloreto e na mudança na expressão de proteínas integrantes das tight junctions;
  • Reduzir a apoptose de células epiteliais;
  • Reduzir a ativação do fator NF-kB;
  • Aumentar a atividade das células natural killer;
  • Estimular a síntese de citocinas anti-inflamatórias.

A diversidade de cepas probióticas disponíveis no mercado faz com que a escolha por um probiótico seja um enorme desafio. As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são mais comumente usadas nas doenças intestinais, mas outras como Saccharomyces e algumas E.coli também podem ser utilizadas. A colonização bacteriana é essencial ao desenvolvimento e manutenção da homeostase intestinal, portanto deve-se dar prioridade para cepas que colonizam o intestino, nesta escolha. Embora o probiótico VSL#3® atue na indução da remissão na RCU ativa e seja tão eficaz quanto os 5-aminossalicilatos na prevenção de recidivas seu mecanismo de ação ainda não está estabelecido.  A cepa Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) induziu ao aumento de Imunoglobulina A, com melhora da capacidade imunológica intestinal e melhorou a permeabilidade paracelular intestinal dos pacientes. Esta cepa levou também a um maior tempo sem recidiva comparativamente à mesalazina em pacientes com RCU quiescente. Estudos, no entanto, mostraram a necessidade de precaução e cautela na prescrição deste probiótico em casos mais graves, para evitar a possibilidade de bacteremia. 

Diferentemente da RCU, a maioria dos estudos de alta qualidade científica concluiu pela falta de evidências que fundamentam o uso dos probióticos na indução e/ou manutenção da remissão na DC.

Referências bibliográficas:

  1. The International Journal of Inflammatory Bowel Disease is the official publication of the Brazilian Study Group of Inflammatory Bowel Disease (GEDIIB); https://gediib.org.br/wp-content/uploads/2019/10/L3_REVISTA-INTERNATIONAL-JOURNAL_VOL5-N1_PORTUGUES_16-08-2019-1.pdf (gediib.org.br) Acesso novembro 2021;
  2. 2. Shanahan F. (2012). The microbiota in inflammatory bowel disease: friend, bystander, and sometime-villain. Nutrition reviews, 70 Suppl 1, S31–S37. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2012.00502.x;
  3. Currò, D., Ianiro, G., Pecere, S., Bibbò, S., & Cammarota, G. (2017). Probiotics, fibre and herbal medicinal products for functional and inflammatory bowel disorders. British journal of pharmacology, 174(11), 1426–1449. https://doi.org/10.1111/bph.13632;
  4. Feitosa P S,  Sousa AV. Doença de Crohn e uso de probióticos como tratamento adjuvante Brazilian Journal of Development, Curitiba, 2021, 7 (4); 42872- 42889.

Vera Lucia Ângelo Andrade

Graduação em Medicina pela UFMG em 1989 • Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek • Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia • Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein • Mestre e Doutora em Ciências com concentração em Patologia pela UFMG • Professora convidada do curso de pós graduação em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo e da Escola Brasileira de Osteopatia Belo Horizonte, Minas Gerais • Sócia Proprietária da Clínica NUVEM BH • http://lattes.cnpq.br/0589625731703512

Por que o LGG na diarreia aguda? [Vídeo]

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A diarreia aguda tem uma duração inferior a duas semanas e que em uma maioria dos casos está associada a etiologia infecciosa, ou seja, as gastroenterites agudas.

Assista o vídeo onde abordamos o papel do probiótico LGG nessa patologia.

Autor: Dr. Guilherme Grossi Cançado.

Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.

1 ano de Culturelle no Brasil!

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Culturelle completa um ano no Brasil.

O probiótico mais vendido no mundo agora cultiva a saúde de milhares de brasileiros. Por isso, hoje queremos agradecer a todos pelo nosso primeiro ano juntos! E que essa data se repita por muitos e muitos anos com muita saúde é claro.

Cultive seu melhor com Culturelle.

Probióticos Como Adjuvantes na Aquisição da Tolerância à APLV

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Roberta Esteves Vieira de Castro, MD, MSc, PhD

O que é APLV?

APLV é a sigla para “alergia à proteína do leite de vaca” e pode ser considerada como um termo genérico para diferentes condições clínicas com sintomas, fisiopatologia e tratamento distintos1 iniciados após a introdução de leite de vaca na dieta2. Consiste em uma reação adversa a uma ou mais proteínas do leite de vaca, geralmente caseínas ou β-lactoglobulina do soro de leite, mediada por um ou mais mecanismos imunológicos3.

Em geral, a APLV se manifesta como uma variedade de manifestações clínicas que comumente se desenvolvem em bebês e podem regredir por volta dos 6 anos de idade4. É uma das alergias alimentares mais comuns na infância, com uma prevalência de 2–3% (dependendo da localização geográfica)5 e que vem crescendo globalmente ao longo dos últimos anos6. No Brasil, há poucos dados epidemiológicos. Em um estudo realizado em 2010 e que incluiu 9.478 pacientes avaliados por 30 gastroenterologistas pediátricos nas cinco regiões do país em um período de 40 dias, foi descrita uma prevalência de APLV suspeita em 5,4% da população estudada (513/9,478) sendo que a incidência encontrada foi de 2,2% (211/9,478)3,7.

A APLV é classificada em três tipos: mediada por imunoglobulina E (IgE), não mediada por IgE ou mista (mediada e não mediada por IgE). Na APLV mediada por IgE, ocorre por uma resposta imunomediada exacerbada a uma ou mais proteínas do leite de vaca. A exposição subsequente à (s) proteína (s) induz a reticulação de anticorpos IgE e a liberação de histaminas e outros mediadores imunológicos de mastócitos, que podem dar origem a quadros imediatos de urticária e angioedema. Essas reações mediadas por IgE são caracterizadas por manifestações alérgicas que ocorrem em uma a duas horas após a ingestão do alérgeno. Os sintomas não-IgE se manifestam dentro de horas a dias. Como as manifestações clínicas da APLV não mediada por IgE são uma reminiscência de outras manifestações alérgicas e não alérgicas na infância, diagnósticos tardios e errôneos são comuns. Nesse caso, o diagnóstico é baseado na história clínica, sintomas e exame físico, e confirmado pela remoção e reintrodução de leite de vaca na dieta1,2. A APLV se mantém, mais provavelmente, em doença mediada por IgE e quando existe uma sensibilização intensa, com níveis mais altos de IgE ou reações aos testes cutâneos fortemente positivas, inúmeras sensibilizações alimentares e alergia respiratória simultânea, como rinite e asma6. 

É importante destacar que a APLV deve ser diferenciada da intolerância ao leite, situação em que um mecanismo não imunológico está envolvido. Exemplos incluem a intolerância à lactose e a aversão ao leite ou intolerância psicológica. A intolerância à lactose não envolve o sistema imunológico, mas a deficiência de uma enzima para digerir a lactose. Assim, o diagnóstico de intolerância à lactose não envolve quaisquer parâmetros imunológicos, enquanto a doença relacionada ao sistema imunológico envolve marcadores imunológicos relevantes1. 

As manifestações alérgicas de APLV incluem urticária, angioedema, dor abdominal, vômitos, cólica, diarreia, sangue e/ou muco nas fezes, constipação intestinal ou congestão nasal. Algumas crianças apresentam dermatite atópica (DA) que não melhora com o tratamento, sendo que o eczema de início precoce resistente ao tratamento também pode ser uma apresentação de APLV, assim como a anafilaxia2.

A APLV se resolve de forma espontânea na maioria dos pacientes pediátricos. Entretanto, a indução da tolerância oral pode ser uma alternativa terapêutica em casos de alergia persistente, principalmente quando existe risco de ingestão acidental com reações graves subsequentes6. Dessa forma, a APLV pode ser uma imensa fonte de estresse parental e familiar devido a uma dieta com restrição de leite e pode levar a uma deficiência nutricional subsequente se não for tratada adequadamente4.

O que são probióticos e quais seus efeitos no tratamento de alergias?

Probióticos são definidos como microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro8. Os probióticos modulam a estrutura e função da microbiota intestinal e interagem com os enterócitos através da diminuição da permeabilidade intestinal, aumentando a espessura do muco, estimulando a imunoglobulina A (IgA) secretora e produzindo defensina. Ademais, podem modular a resposta da citocina por células imunes e ajudar na prevenção de alergias9,10. 

Os probióticos foram implicados com sucesso na prevenção de algumas alergias, incluindo a prevenção da DA. A terapia probiótica também tem demonstrado desfechos positivos no tratamento da rinite e da DA, reduzindo a gravidade dos sintomas. Diferentes cepas de Lactobacillus spp. são conhecidas por desempenhar um papel importante na mediação da resposta imune devido ao aparecimento de estruturas supressoras de DNA específicas envolvidas na estimulação da imunidade10. Por exemplo, um recente estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que incluiu bebês com até dois anos de idade com DA e APLV concluiu que a administração de uma preparação probiótica contendo uma mistura de cepas de Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0900, Lactobacillus rhamnosus ŁOCK 0908 e Lactobacillus casei ŁOCK 0918 é segura e induz efeitos benéficos, especialmente em pacientes sensibilizados com alérgenos. Nesse estudo, a suplementação da dieta dos bebês com a preparação probiótica por três meses resultou em uma melhora significativa na gravidade dos sintomas de DA avaliada com o uso do índice SCORAD11. 

Em relação ao tratamento de alergias alimentares, os resultados são contraditórios e dependem do tipo específico de cepa probiótica e da duração do tratamento10. 

Probióticos no tratamento da APLV

Em 2018, no último Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) descrevem que há poucas evidências que suportem o uso de probióticos na prevenção ou no tratamento da alergia alimentar. Uma revisão sistemática realizada em 2019 demonstrou que as evidências atuais sobre os efeitos dos probióticos no manejo da APLV são limitadas e de baixa qualidade3,6,12,13. 

Entretanto, há estudos que apontam que a microbiota intestinal de bebês e crianças com APLV pode apresentar desequilíbrios9. Em crianças com sensibilização alimentar, o aumento da relação Enterobacteriaceae / Bacteroidaceae e uma diminuição da abundância de Ruminococcaceae foram descritos na literatura, sugerindo que a disbiose intestinal precoce contribui para o desenvolvimento subsequente de alergia alimentar. Com base nessa premissa, os probióticos têm ganhado grande atenção nos últimos anos como uma opção preventiva e terapêutica para essa condição, atuando como moduladores imunológicos que estimulam respostas mediadas por linfócitos T-helper 1 (Th1). As bactérias mais comumente usadas como probióticos pertencem às espécies Lactobacillus e Bifidobacterium. O  momento e a duração do tratamento com probióticos, as cepas probióticas ideais e os fatores que podem alterar sua ação na microbiota intestinal ainda não estão esclarecidos. Antes de propor cepas probióticas específicas para uso clínico, seria necessário explorar a capacidade dessas cepas de atingir o lúmen intestinal e modificar a microbiota intestinal do hospedeiro. Esse é um dos motivos pelos quais recomendações unívocas sobre probióticos ainda não foram elaboradas para a alergia alimentar, como a APLV14. 

Lactobacillus rhamnosus GG no tratamento da APLV em bebês

O pesquisador Roberto Berni Canani e sua equipe de Nápoles e Trieste, na Itália, têm demonstrado, em estudos clínicos, que bebês com APLV alimentados com fórmula contendo caseína extensivamente hidrolisada (FCEH) suplementada com a espécie bacteriana probiótica Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), desenvolvem tolerância em taxas mais altas do que aqueles tratados com fórmula não probiótica. Inclusive, em estudo controlado randomizado que foi realizado em uma população bem característica de crianças com APLV mediada por IgE, os pesquisadores mostraram que o uso de FCEH associada a LGG é superior a FCEH isolada para a prevenção de manifestações alérgicas durante um período de 36 meses15.

Em estudos recentes, o LGG demonstrou ter potencial para afetar reações imunológicas e prevenir e tratar a inflamação alérgica. O LGG  coloniza o sistema intestinal e pode ser isolado nas fezes e seu efeito profilático e terapêutico do LGG foi demonstrado em bebês com doenças atópicas, especialmente a DA suscetível à APLV. Atualmente, o LGG tem sido usado em investigações clínicas em bebês prematuros e a termo nas doses entre 108 e 1010 unidades formadoras de colônias [UFC]16.

Referências

  1. Zepeda-Ortega B, Goh A, Xepapadaki P, Sprikkelman A, Nicolaou N, Hernandez REH, Latiff AHA, Yat MT, Diab M, Hussaini BA, Setiabudiawan B, Kudla U, van Neerven RJJ, Muhardi L, Warner JO. Strategies and Future Opportunities for the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow Milk Allergy. Front Immunol. 2021 Jun 10;12:608372
  2. Martins R, Connolly MP, Minshall E. Cost-effectiveness Analysis of Hypoallergenic Milk Formulas for the Management of Cow’s Milk Protein Allergy in the United Kingdom. J Health Econ Outcomes Res. 2021 Aug 6;8(2):14-25
  3. Castro, REV (2019). Probióticos para alergia à proteína do leite de vaca: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. [publicação online]; 2019 [acesso em 08 de outubro de 2021]. Disponível em: https://pebmed.com.br/probioticos-para-alergia-a-proteina-do-leite-de-vaca-revisao-sistematica-de-ensaios-clinicos-randomizados/ 
  4. Edwards CW, Younus MA. Cow Milk Allergy. 2021 Jun 29. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 31194400
  5. D’Auria E, Salvatore S, Acunzo M, Peroni D, Pendezza E, Di Profio E, Fiore G, Zuccotti GV, Verduci E. Hydrolysed Formulas in the Management of Cow’s Milk Allergy: New Insights, Pitfalls and Tips. Nutrients. 2021 Aug 12;13(8):2762
  6. Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 – Parte 2 – Diagnóstico, tratamento e prevenção. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):39-82
  7. Vieira MC, Morais MB, Spolidoro JV, Toporovski MS, Cardoso AL, Araujo GT, Nudelman V, Fonseca MC. A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow’ milk allergy. BMC Pediatr. 2010 Apr 23;10:25
  8. Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, Morelli L, Canani RB, Flint HJ, Salminen S, Calder PC, Sanders ME. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;11(8):506-14
  9. Yang Y, Li X, Yang Y, Shoaie S, Zhang C, Ji B, Wei Y. Advances in the Relationships Between Cow’s Milk Protein Allergy and Gut Microbiota in Infants. Front Microbiol. 2021 Aug 16;12:716667
  10. Balta I, Butucel E, Mohylyuk V, Criste A, Dezmirean DS, Stef L, Pet I, Corcionivoschi N. Novel Insights into the Role of Probiotics in Respiratory Infections, Allergies, Cancer, and Neurological Abnormalities. Diseases. 2021 Sep 2;9(3):60
  11. Cukrowska B, Ceregra A, Maciorkowska E, Surowska B, Zegadło-Mylik MA, Konopka E, Trojanowska I, Zakrzewska M, Bierła JB, Zakrzewski M, Kanarek E, Motyl I. The Effectiveness of Probiotic Lactobacillus rhamnosus and Lactobacillus casei Strains in Children with Atopic Dermatitis and Cow’s Milk Protein Allergy: A Multicenter, Randomized, Double Blind, Placebo Controlled Study. Nutrients. 2021 Apr 1;13(4):1169
  12. Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 – Parte 1 – Etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):7-38
  13. Qamer S, Deshmukh M, Patole S. Probiotics for cow’s milk protein allergy: a systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pediatr. 2019 Aug;178(8):1139-1149
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  15. Berni Canani R, Di Costanzo M, Bedogni G, Amoroso A, Cosenza L, Di Scala C, Granata V, Nocerino R. Extensively hydrolyzed casein formula containing Lactobacillus rhamnosus GG reduces the occurrence of other allergic manifestations in children with cow’s milk allergy: 3-year randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2017 Jun;139(6):1906-1913.e4
  16. Basturk A, Isik İ, Atalay A, Yılmaz A. Investigation of the Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GG in Infants With Cow’s Milk Protein Allergy: a Randomised Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Probiotics Antimicrob Proteins. 2020 Mar;12(1):138-143

Existe vantagem de probiótico multicepas x cepa única?

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O número de publicações científicas sobre probióticos e seus efeitos têm crescido exponencialmente nos últimos anos.  Probióticos são microrganismos vivos que quando administrados em quantidades apropriadas oferecem benefícios à saúde do hospedeiro e,   segundo a literatura, têm efeitos benéficos nas diarreias e na  imunidade e dermatite atópica, por exemplo.

A diversidade de cepas probióticas disponíveis comercialmente ou para manipulação torna a escolha de um probiótico apropriado um desafio. Será que quanto mais cepas em uma mesma formulação, melhor seria a eficácia terapêutica? Ou será que as cepas podem competir entre si tornando a formulação inefetiva ou até levar a efeitos colaterais para o paciente?

A escolha do probiótico

Recente estudo sobre a eficácia de probióticos de cepa única versus misturas de múltiplas cepas teve como objetivo determinar se cepas únicas ou múltiplas são equivalentes ou mais eficazes.  Um total de 65 ensaios clínicos randomizados foram incluídos. Na maioria dos casos, misturas de múltiplas cepas não foram mais eficazes do que as cepas simples.

Deve-se dar atenção não só a especificidade das cepas, mas a relação com a eficácia probiótica na doença que queremos tratar. Uma revisão sistemática e meta-análise foi realizada sobre este tema, incluindo 28 estudos; e concluiu que os pesquisadores precisam reconhecer e relatar a importância dos resultados por cepas específicas de probióticos e pelo tipo de doença. Das cepas  com atuação isolada mais estudadas,  destaca-se o LGG que está indicado para diarreias agudas, por uso de antibióticos, associada ao Clostridium difficile e síndrome do Intestino irritável.

Outro problema a ser considerado na escolha de um probiótico, é se os probióticos podem demonstrar impacto adverso nos parâmetros nutricionais, metabólicos e imunológicos.  Dezenas de estudos clínicos  comprovaram que a  cepa LGG, alcançou o Qualified Presumption of Safety do Comitê Científico da European Food Safety Authority and Generally Recognized, assim como foi considerado seguro US Food and Drug Administration (FDA). No LGG,  os genes de resistência a antibióticos são distintos dos genes transferíveis e não possuem os plasmídeos que podem disseminar genes transferíveis de resistência.

Podemos concluir que é mito que quanto mais cepas melhor o probiótico. A  escolha de um probiótico apropriado é multifatorial,  devendo ser baseada, não apenas no número de cepas do produto, mas também na doença e no paciente que queremos tratar. Ensaios de eficácia baseados em evidências são cepas  específicos, não podendo ser extrapolados para outros produtos. Qualidade do laboratório que o produz e a formulação do produto são fundamentais para um bom probiótico.

Autora: Vera Lucia Angelo Andrade
Graduação em Medicina pela UFMG em 1989
Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubistchek
Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia
Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein
Mestre e Doutora em Patologia pela UFMG
Responsável pelo Setor de Motilidade da Clínica SEDIG BH desde 1995
http://lattes.cnpq.br/0589625731703512

Referências bibliográficas:

Probióticos: LGG® no incremento da resposta às vacinas

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Há décadas, muitos pesquisadores têm demonstrado interesse sobre os benefícios do uso de pré e probióticos no tratamento e prevenção de doenças. Os probióticos consistem em microrganismos vivos da microbiota comensal humana, com baixa ou nenhuma patogenicidade, que, quando administrados na quantidade adequada, determinam benefícios à saúde humana (Alvarez-Olmos & Oberhelman, 2001; Capurso, 2019). Dentre os microrganismos mais utilizados destacam-se aqueles pertencentes à espécie Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®, ATCC 53013, DSM 33156).

Microrganismos dessa espécie são capazes de sobreviver no suco gástrico e na bile, e aderem a enterócitos com formação de biofilme (Capurso, 2019). Diversos estudos, incluindo ensaios clínicos, têm evidenciado o potencial terapêutico e protetor da terapia probiótica, especialmente a cepa LGG®, no manejo da diarreia do viajante, da diarreia associada ao uso de antibióticos, nas doenças inflamatórias intestinais, e em pacientes pediátricos, como no tratamento das rotaviroses e na prevenção de alergias alimentares (Alvarez-Olmos & Oberhelman, 2001;  Salminen & Arvilommi, 2001; Lebeer et al. 2007; Ahmadi, Alizadeh-Navaei & Rezai, 2015; Capurso, 2019).

O intestino constitui uma enorme interface ambiental, sensível a estímulos externos, o qual abriga mais da metade das células imunologicamente ativas do organismo. Por outro lado, estima-se que o ser humano possua cerca de 1,27 vezes mais células microbianas que humanas (Sender, 2016). Dessa forma, as bactérias comensais do trato gastrointestinal, as quais incluem lactobacilos, exercem permanente interação com o sistema imune, contribuindo para a homeostase e adequada defesa do organismo. A exposição contínua a antígenos no lúmen intestinal induz a tolerância imunológica, com possível deleção clonal, anergia ou supressão da resposta via citocinas IL-10 ou TGF-β. Por outro lado, o constante estímulo gastrointestinal leva à produção de imunoglobulinas, linfócitos T de memória (CD45RO) e células T-helper tipo 1 (Th-1) e tipo 2 (Th-2) (Segers & Lebeer, 2014), as quais são importantes no equilíbrio da resposta imune.

Probióticos aumentam a resposta imune

Dado o efeito imunomodulador da microbiota, uma das estratégias para aumentar a resposta imunológica a vacinas contra vírus e bactérias mais estudada atualmente é o uso de probióticos. Kaila et al. (1992) descreveram significativo incremento na resposta sorológica a rotavírus, através da produção de IgM e IgA, durante os estágios de diarreia dentre os pacientes que foram tratados com LGG®.

Voluntários saudáveis vacinados com vacina oral contra Salmonella typhi, associada à febre tifoide, que receberam probióticos contendo L. acidophilus e Bifidobacterium spp. por 3 semanas, apresentaram maiores níveis de IgA sérica à S. typhi Ty21a em comparação com o grupo controle (Lin-Amster et al., 1994). Adicionalmente, os probióticos parecem favorecer também a imunidade inata por estímulo ao sistema complemento, à atividade fagocítica de macrófagos contra diversas bactérias intracelulares e a produção de citocinas como IFN-γ, IL-12 e IL-18, favorecendo a translocação de células imunes em mucosas. Estudos de meta-análises também indicam a redução de risco de infecções respiratórias em vias aéreas superiores de crianças > 1 ano nos grupos em uso diário de probióticos (Liu et al. 2013, Capurso, 2019). Outros efeitos imunológicos associados ao LGG® incluem:

  • Aumento da expressão de receptores toll-like (TLRs) em todos os tipos celulares; 
  • Aumento da expressão dos receptores associados à apresentação de antígenos HLA-DR em macrófagos e monócitos;
  • Modulação da função de células dendríticas e outros.

            Considerando a segurança para o paciente já comprovada na literatura científica, o uso de probióticos como adjuvante à imunização por vacinas convencionais já tem sido sugerido por alguns autores (Capurso, 2019). De fato, Davidson e colaboradores demonstraram benefício da administração de Lactobacillus GG nas taxas de soro conversão contra o sorotipo H3N2 da vacina de vírus vivo atenuado trivalente contra Influenza (Davidson et al, 2011). Mais recentemente, discute-se também o uso dos probióticos como vetores vivos para a imunização oral de forma a estimular a imunidade em mucosas, incluindo contra a Covid-19 (Taghinezhad-S et al, 2021).  Essas e outras evidências sobre os efeitos benéficos diretos ou indiretos do LGG® sobre a promoção da resposta imune vacinal tem se acumulado nos últimos anos.

Referências bibliográficas:

1. Ahmadi E, Alizadeh-Navaei R, Rezai MS. Efficacy of probiotic use in acute rotavirus diarrhea in children: A systematic review and meta-analysis. Caspian J Intern Med. 2015;6(4):187-95.

2. Alvarez-Olmos MI, Oberhelman RA. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy. Clin Infect Dis. 2001;32(11):1567-76.

3. Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG: A Review. J Clin Gastroenterol. 2019;53 Suppl 1:S1-S41.

4. Davidson LE, Fiorino AM, Snydman DR, Hibberd PL. Lactobacillus GG as an immune adjuvant for live-attenuated influenza vaccine in healthy adults: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2011;65(4):501-507.

5. Kaila M, Isolauri E, Soppi E, Virtanen E, Laine S, Arvilommi H. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human lactobacillus strain. Pediatr Res 1992; 32:141–4.

6. Lebeer S, Verhoeven TL, Perea Vélez M, Vanderleyden J, De Keersmaecker SC. Impact of environmental and genetic factors on biofilm formation by the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus GG. Appl Environ Microbiol. 2007; 73(21):6768-75.

7. Lin-Amster H, Rochat F, Saudan KY, et al. Modulation of a specific humoral immune response and changes in intestinal flora mediated through fermented milk intake. FEMS Immunol Med Microbiol 1994; 10:55–64.

8. Liu S, Hu P, Du X, Zhou T, Pei X. Lactobacillus rhamnosus GG supplementation for preventing respiratory infections in children: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Indian Pediatr. 2013;50(4):377-81.

9. Segers ME, Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG-host interactions. Microb Cell Fact. 2014 Aug 29;13 Suppl 1(Suppl 1):S7. doi: 10.1186/1475-2859-13-S1-S7.

10. Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol. 2016 Aug 19;14(8):e1002533. doi: 10.1371/journal.pbio.1002533.

11.Taghinezhad-S S, Mohseni AH, Bermúdez-Humarán LG, et al. Probiotic-based vaccines may provide effective protection against COVID-19 acute respiratory disease. Vaccines. 2021;9(5):466.

Observação: A empresa Chr. Hansen é a produtora da cepa Lactobacillus rhamnosus GG, que segundo a nomenclatura atual agora passa a se chamar Lacticaseibacillus rhamnosus GG ([ATCC 53103] ATCC – American Type Culture Collection). Em 2019, a Chr. Hansen depositou a cepa na DSMZ – Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen (Coleção Alemã de Microrganismos e Culturas Celulares)  sob o número DSM 33156. 

https://www.dsmz.de/dsmz

http://lactobacillus.ualberta.ca/

https://era.library.ualberta.ca/items/b4736051-ee09-49ec-8146-8f05975db42c

https://www.chr-hansen.com/en/human-health-and-probiotics/our-probiotic-strains/lactobacillus-rhamnosus-gg-trademark-lgg

Mudança de embalagem de Pamelor®

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O medicamento Pamelor® (cloridrato de nortriptilina) é de propriedade e registro da Cellera Farma desde sua aquisição em 25 de junho de 2018.

De início, mantivemos as embalagens de Pamelor® semelhantes às do antigo detentor do registro. Porém, após este período de adaptação, decidimos alterá-las de acordo com a identidade visual das embalagens dos demais medicamentos da Cellera Farma, conforme a imagem abaixo.

Esta substituição das embalagens acontecerá de maneira gradual ao longo dos próximos meses, conforme o esgotamento das embalagens antigas.

Neste período de transição, os pacientes poderão encontrar nas farmácias o medicamento Pamelor® ainda nas embalagens antigas ou nas novas, sem prejuízo de qualidade ou eficácia, uma vez que sua fórmula permanece inalterada.

Colocamo-nos à disposição para esclarecer quaisquer dúvidas por meio do nosso SAC (0800 58 000 32) ou dos nossos canais digitais.  

7 Lições Para Uma Gestão Hospitalar Eficiente

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O setor mais impactado pela pandemia do novo coronavírus foi o de saúde, tanto no Brasil quanto no mundo. Isso porque, além do pouco conhecimento sobre a doença, a grande demanda por leitos impactou consideravelmente a gestão hospitalar.

Neste sentido, apenas com o planejamento estratégico e uma rápida adaptação é possível superar esse obstáculo e melhorar a condição de saúde dos pacientes. Neste artigo, conheça algumas lições para tornar a gestão hospitalar mais eficiente.

1) A humanização como ferramenta de gestão hospitalar

A gestão hospitalar deve prever e proporcionar um conjunto de valores éticos e humanos, qualidade de vida e humanização. Isso porque, o principal papel dessas instituições de saúde é cuidar de vidas.

No entanto, diante do cenário de pandemia que se instalou no ano de 2020, foi preciso abandonar todo o planejamento e instaurar o gerenciamento de crise. Mesmo nessas circunstâncias, é preciso primar pela humanização.

Em primeiro lugar, pensar em atendimento humanizado é pensar em resgatar o respeito à vida. Uma das principais responsabilidades da administração hospitalar é abordar a forma como um paciente deve ser atendido, considerando que ele está em um momento difícil.

Além de beneficiar a imagem da instituição e dos profissionais que nela estão, essa atitude proporciona um alívio necessário para os pacientes e seus familiares, restaurando, mesmo que em parte, a qualidade de vida.

Isso porque, a finalidade da humanização é lidar com a fragilidade humana, oferecendo consolo, afeto e esperança nos momentos de maior vulnerabilidade de todos os envolvidos, seja o usuário ou o familiar.

Assim, se você deseja melhorar este aspecto no seu gerenciamento hospitalar, lembre-se que será necessário integrar o relacionamento pessoal, interpessoal e institucional. Nesse sentido, ele pode ser aplicado nas seguintes situações:

  • relação com o paciente: o foco do atendimento deve ser o paciente, identificando suas queixas e necessidades de forma humanitária;
  • ambiente acolhedor: o hospital precisa ter um ambiente agradável e confortável tanto para os pacientes quanto para os profissionais;
  • comunicação: a comunicação deve ser ágil, segura e eficiente.

2) Melhor aproveitamento dos recursos

Uma das principais dificuldades enfrentadas pelas organizações de saúde pública no Brasil é a escassez de recursos básicos. Com a pandemia da Covid-19, essa situação foi agravada, gerando uma série de problemas também na saúde complementar.

Por isso, uma gestão eficiente deve priorizar o melhor aproveitamento dos recursos. O primeiro passo para isso é educar os colaboradores sobre o uso eficiente dos insumos, principalmente aqueles que podem ser reutilizados.

Além disso, deve-se evitar o desperdício, pois todos os materiais têm um custo e são obtidos através de investimentos das operadoras de saúde ou do Governo. Porém, se a utilização do insumo não for devidamente comprovada, não haverá reembolso.

Ademais, para que o controle de estoque seja eficiente, todo recurso usado deve ser reposto. Para isso, é necessário registrar toda entrada e saída de suprimentos. Assim, sempre que for possível, a compra será realizada.

3) Use a tecnologia a seu favor

As tecnologias de informação (TI) surgem como um importante recurso para tornar mais eficiente a gestão hospitalar. Ao disponibilizar ferramentas integradas, é possível aprimorar e organizar os processos hospitalares.

Com isso, será possível gerar dados confiáveis que contribuirão para uma tomada de decisões mais assertiva. Dessa forma, a tecnologia dá o suporte necessário para você conseguir manter o planejamento, mesmo em tempos de crise.

Mesmo antes da pandemia do novo coronavírus, um sistema de gestão era considerado crucial para a tomada de decisões. Agora, com o cenário caótico dos hospitais, se tornou ainda mais essencial, pois as ações precisam ser executadas em um menor espaço de tempo.

Outrossim, a tecnologia também ajuda a organizar os dados, reduzir a ocorrência de erros, melhorar o desempenho e o faturamento hospitalar. Com isso, é possível profissionalizar a administração, de modo que o planejamento da gestão de crise seja mais efetivo.

4) Tenha processos flexíveis

Tradicionalmente, a gestão de instituições de saúde é marcada por uma grande burocracia, tanto na relação com fornecedores quanto com os pacientes. Esse problema é ainda maior na saúde pública.

No entanto, um bom gestor precisa ter flexibilidade para lidar com todas as partes envolvidas, principalmente porque a atuação na área de saúde envolve aspectos emocionais, o que exige não só a capacidade analítica, mas também inteligência emocional.

Assim, ao ter uma gestão hospitalar flexível, você estará preparado para contornar momentos delicados, sem muita rigidez. Além disso, essa flexibilidade é essencial para as instituições que desejam humanizar o seu atendimento.

5) Atenção à experiência do paciente

Atentar-se à experiência do paciente é uma ação necessária no dia-a-dia de uma organização de saúde. Porém, neste período de crise sanitária, esse cuidado precisa ser redobrado, pois os pacientes estão ainda mais fragilizados.

Contudo, não confunda experiência com satisfação. Enquanto esta refere-se à expectativa do paciente, a experiência diz respeito aos fatos. Ou seja, tudo o que o indivíduo vivenciar durante o atendimento médico irá influenciar a sua experiência.

O primeiro passo para fazer com que ela seja positiva é oferecer atendimento humanizado. Ao procurar um hospital, as pessoas estão passando por alguma dificuldade. Por isso, elas precisam ser tratadas com empatia e respeito.

6) Padronização de processos

Independente da área de atuação, a padronização de processos é uma prática que deve ser seguida por todas as empresas. Porém, para que esse padrão seja alcançado, os processos precisam ser bem definidos.

Na gestão hospitalar, essa padronização é obtida a partir da definição e distribuição das tarefas entre colaboradores e gestores. Ao estabelecer as funções de cada pessoa, os processos serão conduzidos com mais agilidade.

Em consequência disso, o hospital passa a funcionar como uma engrenagem perfeita, entregando bons resultados aos usuários. Além disso, caso haja a substituição de um profissional, a padronização fará com que nenhum processo seja afetado.

7) Feedbacks e mensuração de resultados

Uma parte muito importante da gestão hospitalar é a avaliação dos pacientes. A melhor forma de conhecer a eficiência e a qualidade dos serviços oferecidos é perguntando a quem, de fato, os utiliza.

Neste sentido, você pode implementar as pesquisas de satisfação. Assim, sempre ao fim de um atendimento, o usuário poderá informar o quão satisfeito está com o trabalho dos profissionais, a estrutura disponibilizada, entre outros.

Outrossim, você também precisa criar e mensurar indicadores de desempenho. Com eles, será possível avaliar a performance do hospital e também obter insights valiosos sobre redução de custos e qualidade dos serviços.

Enfim, ter uma gestão hospitalar eficiente é fundamental para oferecer o melhor atendimento possível ao público. Porém, em tempos de pandemia, alcançar esse objetivo é um grande desafio.

Por isso, considere nossas dicas e implemente-as na instituição. A gestão hospitalar é uma tarefa complexa e delicada. Portanto, invista no planejamento e em tecnologias, organize os recursos disponíveis e promova a humanização do atendimento.

I-PROBIOTIC ADULTO

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Interação entre microbioma intestinal e imunidade

[ Prof. Dra. Ana Paula M. Castro ]

Microbioma intestinal: profundas implicações para Saúde e Doença

[ Prof. Dr. Dan Linetzky Waitzberg ]

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