[ Jon A. Vanderhoof, MD ]
[ Profa. Dra. Cristina Targa ]
[ Prof. Dr. Bruno Paes Barreto ]
Mais de 1.000 estudos clínicos com probióticos, registrados em ClinicalTrials.gov e/ou na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde, abordaram mais de 700 doenças e condições clínicas diferentes. O tamanho médio de um ensaio clínico com probióticos (74 participantes) é comparável à média geral de todos os estudos em ClincialTrials.gov. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) e Bifidobacterium animalis ssp. lactis BB12 são as cepas probióticas mais estudadas. A composição exata do produto que é utilizado, incluindo a dosagem, nem sempre é indicada no registro. A maioria dos estudos de probióticos em ClinicalTrials.gov está registrada nos EUA ou na Europa (56%).
Introdução: A diarreia é uma das principais causas infecciosas de morbidade e mortalidade infantil em todo o mundo. Em ensaios clínicos, Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53013 (LGG) tem sido usado para tratar diarreia.
Objetivo: Avaliar a eficácia da LGG no tratamento da diarreia aguda em crianças.
Métodos: Os bancos de dados EMBASE, MEDLINE, PubMed, Web of Science e o Cochrane Central Register of Controlled Trials foram pesquisados até abril de 2019 para meta-análises e ensaios controlados randomizados (RCTs). O Cochrane Review Manager foi usado para analisar os dados relevantes.
Resultados: Dezenove Estudos Controlados (RCTs) atenderam aos critérios de inclusão e mostraram que, em comparação com o grupo controle, a administração LGG reduziu notavelmente a duração da diarreia [diferença média (DM) -24,02 h, intervalo de confiança de 95% (IC) (-36,58, -11,45)]. Resultados mais eficazes foram detectados em dosagem alta ≥ 1010 UFC por dia [MD -22,56 h, IC95%(-36,41, -8,72)] versus uma dose menor. Houve redução semelhante em pacientes asiáticos e europeus [MD -24,42 h, IC95%(-47,01, -1,82); MD -32,02 h, IC95%(-49,26, -14,79), respectivamente]. Foi confirmada a redução da duração de diarreia nos participantes com uso de LGG com diarreia inferior a 3 dias na inclusão no estudo [MD -15,83 h, IC95%(-20,68, -10,98)]. O LGG com dosagem alta reduziu efetivamente a duração da diarreia induzida pelo rotavírus [MD -31,05 h, IC 95%(-50,31, -11,80)] e o número de evacuações diárias [MD -1,08, IC95% (-1,87, -0,28)].
Conclusão: A terapia com LGG reduziu a duração da diarreia e o número de evacuações diárias. Recomenda-se a intervenção em estágio inicial. Estudos futuros são esperados para provar a efetividade do tratamento com LGG.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) foi a primeira cepa pertencente ao gênero Lactobacillus a ser patenteada em 1989 graças à sua capacidade de sobreviver e proliferar em pH ácido gástrico e em meio contendo bile, e aderir a enterócitos. Além disso, o LGG é capaz de produzir tanto um biofilme que pode proteger mecanicamente a mucosa, e diferentes fatores solúveis benéficos para o intestino, aumentando a sobrevivência da cripta intestinal, diminuindo a apoptose do epitélio intestinal e preservando a integridade citoesquelética. Além disso, LGG, graças à sua proteína 1 e 2 em forma de lectina, inibe alguns patógenos, como a espécie Salmonella. Finalmente, a LGG é capaz de promover a resposta imune tipo 1 reduzindo a expressão de vários marcadores de ativação e inflamação em monócitos e aumentando a produção de interleucina-10, interleucina-12 e fator de necrose tumoral-α em macrófagos. Um grande número de dados de pesquisa sobre Lactobacillus GG é a base para o uso desse probiótico para a saúde humana. Nesta revisão, consideramos ensaios controlados predominantemente randomizados, meta-análises, Revisões Cochrane, Consensos de Sociedades Médicas Científicas e estudos cujos resultados foram avaliados por meio de risco relativo, odds ratio, diferença média ponderada de 95% de intervalo de confiança. O artigo analisa a eficácia do LGG em infecções gastrointestinais, diarreia aguda, diarreia associada a antibióticos e Clostridium difficile, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, infecções do trato respiratório, alergia, doenças cardiovasculares, doença hepática gordurosa não alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, fibrose cística, câncer, uso em idosos.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia do Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) juntamente com a dieta materna, evitando a ingesta de leite de vaca no tratamento da cólica infantil.
Métodos: Quarenta e cinco bebês lactantes foram consecutivamente randomizados para receber L. rhamnosus por 28 dias em uma dosagem de 5 × 109 cfu por dia ou placebo. Amostras fecais foram coletadas de cada sujeito antes do início da suplementação e ao final do período de estudo e foram imediatamente analisadas. A calprotectina fecal foi detectada através de um ensaio quantitativo. A carga bacteriana total e as espécies bacterianas selecionadas foram avaliadas utilizando-se TaqMan PCR em tempo real.
Resultados: Após a suplementação por 28 dias com Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103), a mediana de tempo no choro diário foi reduzida (104 versus 242 min, p < 0,001) e os valores da calprotectina fecal diminuíram significativamente (p= 0,026). Além disso, o probiótico aumentou a abundância de Lactobacillus (p = 0,048) e bactérias totais (p = 0,040); todos esses efeitos não foram observados no grupo placebo.
Conclusão: Os bebês tratados com Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) por 28 dias, em associação com a eliminação do leite de vaca da dieta, apresentaram algumas características interessantes relacionadas ao efeito deste tratamento probiótico: reduções no tempo de choro e calprotectina fecal, com aumento total de bactérias e Lactobacillus. Para validar esses resultados, é necessário um teste duplo-cego e controlado por placebo em uma coorte maior.
Introdução: A pneumonia associada ao ventilador (VAP) é a infecção mais comum associada à saúde em pacientes graves. Estudos anteriores sugerem que os probióticos podem reduzir o VAP e outras infecções nesses pacientes; no entanto, a maioria dos ensaios randomizados anteriores foram estudos pequenos unicêntricos. O estudo PROSPECT (da sigla em inglês de “Probiotics: PRevention Of Severe Pneumonia and Endotracheal Colonization Trial”- Probióticos: Prevenção de Pneumonia Grave e Ensaio de Colonização Endotraqueal) tem como objetivo determinar o impacto do probiótico Lactobacillus rhamnosus GG no VAP e outros desfechos clinicamente importantes em pacientes críticos.
Métodos: PROSPECT é um ensaio multicêntrico, randomizado, estratificado, cego e controlado em pacientes ≥18 anos, com previsão de ventilação mecânica ≥72 horas, em unidades de terapia intensiva (UTIs) no Canadá, EUA e Arábia Saudita. Os pacientes receberam 1×1010 unidades formadoras de colônias de L. rhamnosus GG ou placebo duas vezes por dia. Aqueles com maior risco de infecção por probiótico são excluídos. O resultado primário é o VAP. Os desfechos secundários são outras infecções adquiridas em UTI, incluindo infecção por Clostridium difficile, diarreia (incluindo diarreia associada a antibióticos), uso de antimicrobianos, tempo de permanência em UTI, tempo hospitalar de internação e mortalidade. O tamanho amostral planejado de 2650 pacientes baseia-se em uma taxa de VAP estimada em 15% e fornecerá 80% de poder estatístico para detectar uma redução relativa de risco de 25%.
Certas opções terapêuticas proporcionam vantagens em termos de perfil de efeitos colaterais, interações medicamentosas e sintomas decorrentes da descontinuação do uso.²
Para orientar a escolha do tratamento farmacológico, devemos considerar os seguintes aspectos: ¹¹
Uma escolha que deve ser lembrada é o antidepressivo tricíclico nortriptilina (amina secundária). É o metabólico ativo da amitriptilina resultante da primeira passagem hepática e metabolização dessa. Assim, perde grande parte dos efeitos colaterais anticolinérgicos, anti-histamínicos e alfa-adrenérgicos. É o tricíclico que provoca menos hipotensão postural. É o único dessa classe que possui uma janela terapêutica: as doses eficazes se situam entre 50 e 200 mg.
Aumento de dose acima de 150 a 200 mg não eleva o efeito terapêutico, apenas os efeitos colaterais. Tem uma meia-vida de 32 horas, em média, podendo ser utilizado como dose única ao dia. Muito bem tolerado nos idosos.¹², ¹³
A nortriptilina apresenta excelente resultado em quadros de depressão ansiosa: ¹⁴
Durante o tratamento com nortriptilina, os primeiros sintomas a melhorarem geralmente são: a má qualidade do sono e do apetite, seguido da redução da agitação, ansiedade, depressão e desesperança. 14 Outros sintomas também evoluem para melhora como baixa energia, pouca concentração, desamparo e diminuição da libido, por melhora global do quadro da depressão ansiosa. ¹⁴
Os sintomas neurovegetativos melhoraram mais com a nortriptilina do que com o escitalopram. ¹⁴ Também é uma boa indicação nos idosos, nos quais o tratamento farmacológico da depressão ansiosa é complicado pelo aumento da frequência de doenças médicas concomitantes e o uso de múltiplas drogas.
No estudo de Köhler-Forsberg et al.,¹¹ 811 adultos foram acompanhados por até 26 semanas após a troca de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e nortriptilina, e a resposta foi medida com a escala de classificação de depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS). Ambas as opções de troca resultaram em melhora significativa entre os indivíduos que trocaram por causa de não resposta ou efeitos colaterais.
A mudança de um ISRS para nortriptilina ou vice-versa após não resposta ou devido aos efeitos colaterais do primeiro antidepressivo pode ser uma abordagem viável para obter remissão entre pacientes com depressão ansiosa.
Vale destacar que muitas vezes o uso de um ISRS associado com a nortriptilina, por ela ser mais noradrenérgica, beneficia muito os pacientes. ¹⁴
Profa. Dra. Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
CRM-SP 36139 I RQE 51.805
Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);
Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP);
Vice-Presidente da Comissão de Atenção à Saúde Mental do Médico da ABP;
Diretora Científica da Associação Brasileira de Estudo e Prevenção de Suicídio (Abeps);
Vice-presidente do Conselho Científico da Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (Abrata).
¹Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock – Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.
²Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-6.
³GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1603-58.
⁴World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. Acesso em: 7 abr. 2018.
⁵Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R, Vollebergh W, et al. The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res. 2003;12(1):3-21.
⁶Meader N, Mitchell AJ, Chew-Graham C, Goldberg D, Rizzo M, Bird V, et al. Case identification of depression in patients with chronic physical health problems: a diagnostic accuracy meta- analysis of 113 studies. Br J Gen Pract. 2011;61(593):e808-20.
⁷American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Facts for Families. The Depressed Child. 2013. Disponível em: http://www.fredla.org/wp-content/uploads/2016/01/FFF-all.pdf. Acesso em: 5 nov. 2019.
⁸Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull. 2014;140(3):816-45.
⁹Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, Smit JH, Spinhoven P, van Balkom AJ, et al. Comorbidity Patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72(3):341-8.
¹⁰de Heer EW, Gerrits MM, Beekman AT, Dekker J, van Marwijk HW, de Waal MW, et al. The association of depression and anxiety with pain: a study from NESDA. PLoS One. 2014;9(10):e106907.
¹¹Köhler-Forsberg O, Larsen ER, Buttenschøn HN, Rietschel M, Hauser J, Souery D, et al. Effect of antidepressant switching between nortriptyline and escitalopram after a failed first antidepressant treatment among patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry. 2019;215(2):494-501.
¹²Ribeiro MG, Pereira ELA, Santos-Jesus R, Sena EP, Petribú K, Oliveira IR. Nortriptyline blood levels and clinical outcome: meta-analysis of published studies. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(2):51-6.
¹³Jurjen VDS, Eelko H, Maarten P, et al. Effects of Pharmacogenetic Screening for CYP2D6 Among Elderly Starting Therapy with Nortriptyline or Venlafaxine: A Pragmatic Randomized Controlled Trial (CYSCE Trial). J Clin Psychopharmacol. 2019;39(6):583‐90.
¹⁴Uher R, Maier W, Hauser J, Marusic A, Schmael C, Mors O, et al. Differential efficacy of escitalopram and nortriptyline on dimensional measures of depression. Br J Psychiatry.
2009;194(3):252-9.
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