16/09/2022
O que diz o recém-aprovado protocolo nacional para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)

O Ministério da Saúde aprovou protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). De caráter nacional, o documento estabelece os parâmetros para o diagnóstico, bem como o tratamento e o acompanhamento preconizados na rede pública para os indivíduos com esta doença. Confira, a seguir, as principais orientações.

Critérios para diagnóstico do TDAH

O protocolo recém-aprovado ressalta que o diagnóstico incorreto, bem como o atraso e a ausência de diagnóstico, tem sérias consequências para o indivíduo com TDAH. Por outro lado, a identificação da doença no estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado do paciente garantem melhor resultado terapêutico. A publicação fornece as seguintes orientações para o diagnóstico do quadro:

Profissionais aptos para o diagnóstico – o diagnóstico do TDAH deve ser realizado por um médico psiquiatra, pediatra, neurologista, neuropediatra ou outro profissional de saúde devidamente qualificado, com treinamento e experiência no transtorno.

  • É fundamental o envolvimento de equipe multidisciplinar para avaliação e gerenciamento adequados da doença.

Características e comportamentos indicativos – o TDAH começa a se manifestar na infância e costuma persistir ao longo de toda a vida. O transtorno é caracterizado por sintomas envolvendo desatenção, hiperatividade e impulsividade em um nível exacerbado e disfuncional para a idade, tais como:

  • Falta de persistência em atividades que requeiram envolvimento cognitivo;
  • Tendência a mudar de uma atividade para outra sem completar nenhuma;
  • Movimentos excessivos do corpo de forma descoordenada.

Para se enquadrar no diagnóstico de TDAH, as características apresentadas devem atender aos seguintes critérios:

  • Início precoce e persistentes;
  • Prejuízos em dois ou mais contextos (casa, escola e ambiente clínico);
  • Comprometimento significativo do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

Método de avaliação: em casos de suspeita de TDAH, deve ser realizada uma avaliação clínica e psicossocial completa. O especialista deve considerar os critérios dos sintomas ajustados à fase de desenvolvimento e, sempre que possível, os pontos de vista da pessoa com TDAH. Também devem ser consideradas as informações advindas dos responsáveis e da escola, no caso de pacientes em idade escola devem estar presentes pelo menos durante 6 meses.

  • O profissional poderá fazer uso de diferentes escalas de avaliação (como o questionário SNAP-IV) para obter maior rigor na classificação do quadro.

Identificação de fatores de risco – durante a avaliação, o profissional de saúde deve estar ciente de que os seguintes grupos estão mais propensos ao TDAH:

  • Indivíduos nascidos prematuros;
  • Crianças e jovens com diagnóstico de transtorno desafiador de oposição ou transtorno de conduta;
  • Crianças e jovens com transtornos de humor (como ansiedade e depressão);
  • Pessoas com um familiar próximo com diagnóstico de TDAH;
  • Pessoas com epilepsia;
  • Pessoas com transtornos de neurodesenvolvimento (por exemplo, transtorno do espectro do autismo);
  • Pessoas com histórico de uso indevido de substâncias psicoativas.

Diagnóstico diferencial – os principais sintomas do TDAH podem se confundir com outras condições clínicas. Em casos específicos, exames laboratoriais são indicados para excluir outra doença. Além disso, algumas investigações adicionais podem ser relevantes, incluindo polissonografia ou eletroencefalograma.

O protocolo elenca as principais condições que podem se assemelhar ao TDAH e alguns de seus sinais e sintomas que não são característicos do transtorno. Essas condições incluem:

  • Desordens psiquiátricas – transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno bipolar, transtorno opositivo-desafiador e síndrome de Tourette.
  • Relacionadas a medicamentos – medicamento com evento adverso de entorpecimento cognitivo (como estabilizadores de humor) e medicamento com ativação psicomotora (como descongestionantes, beta-agonista).
  • Condições médicas gerais – disfunção tireoidiana, hipoglicemia e distúrbios do sono.

Diagnóstico de eventuais comorbidades – é fundamental que o médico consiga fazer o diagnóstico das comorbidades presentes em adultos e crianças com TDAH, dada a alta prevalência de condições de saúde associadas nesses pacientes, uma vez que, o tratamento para cada uma delas é distinto. Os transtornos comórbidos mais comuns no TDAH variam de acordo com o estágio de desenvolvimento, podendo incluir:

  • Transtornos do humor;
  • Transtornos de ansiedade;
  • Transtornos do desenvolvimento neurológico;
  • Transtornos de personalidade, sobretudo transtorno de personalidade borderline e antissocial;
  • Transtornos por uso de substâncias psicoativas;
  • Distúrbios do sono, sobretudo síndrome das pernas inquietas e hipersonolência.

Tratamento do TDAH

O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o TDAH preconiza a intervenção multimodal para o gerenciamento da condição. O documento dispõe sobre o tratamento não medicamentoso, incluindo atendimento psicológico, orientação aos familiares e apoio escolar.

Terapia cognitivo-comportamental – dentre as intervenções psicossociais para o TDAH, destaca-se a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A abordagem envolve o ensino de técnicas de gerenciamento de humor, autorregulação emocional, habilidades organizacionais e outras habilidades específicas para lidar com o transtorno.

  • Na infância, a intervenção é focada no treinamento dos pais;
  • Na fase infanto-juvenil e na vida adulta, estudos mostram que, em comparação ao uso exclusivo de medicamentos, a TCC associada à medicação é mais eficaz para o controle de sintomas de TDAH e dos níveis de ansiedade e depressão autorreferidos.

Intervenções escolares – diferentes intervenções podem ser usadas para amenizar os sintomas e prejuízos em alunos do ensino fundamental com TDAH, incluindo estratégias comportamentais, acadêmicas e de autorregulação.

  • A parceria entre a escola e a família do paciente ajuda no processo de gerenciamento do TDAH;
  • A atenção diferencial dos professores é uma medida importante para melhorar o comportamento e o desempenho escolar de alunos com o transtorno;
  • Em relação ao desempenho escolar, a equipe multidisciplinar deve ajudar a família e a criança a atingir metas específicas e viáveis durante o tratamento.

Orientação para pacientes – após o diagnóstico de TDAH, o profissional de saúde deve discutir com o paciente – na presença de seus familiares ou cuidadores, conforme apropriado – os possíveis impactos do TDAH na vida dele. É importante que a conversa englobe:

  • Os impactos positivos e negativos de receber o diagnóstico de TDAH;
  • Os sintomas associados ao transtorno e os pontos fortes daquele paciente;
  • A importância de modificações ambientais, como ajustes na escola, faculdade ou trabalho; 
  • O aumento do risco de uso indevido de substâncias e automedicação;
  • Formas de gerenciar o TDAH.

Orientações para familiares – os pais ou cuidadores precisam ser informados sobre como o TDAH poderá afetar a criança ou adolescente e sobre a necessidade de uma abordagem de tratamento multidisciplinar. Alguns tópicos que o profissional de saúde pode debater com a família são:

  • Perguntar como isso os afeta diretamente e discutir quaisquer preocupações que eles tenham;
  • Incentivar a atenção com suas necessidades pessoais, sociais e de saúde mental;
  • Discutir as necessidades de um pai ou uma mãe com TDAH que tem um filho com o mesmo transtorno.

Hábitos alimentares – o protocolo do Ministério da Saúde não fornece diretrizes específicas relacionadas à alimentação para pessoas com TDAH, mas aponta que alguns estudos sobre o tema mostraram que:

  • Crianças com TDAH têm hábitos alimentares irregulares e são mais propensas à compulsão alimentar;
  • Existem efeitos protetores com a maior ingestão de ferro, zinco e ácidos graxos poli-insaturados;
  • Existem eventos adversos com a maior ingestão de corantes alimentares, conservantes e açúcar em pacientes com TDAH, embora não seja consenso que o consumo de açúcar agrave os sintomas do transtorno.

Monitoramento de pacientes com TDAH

O protocolo do governo brasileiro para o TDAH também destaca a importância do acompanhamento contínuo dos pacientes, o monitoramento da eficácia das medidas terapêuticas instituídas e o acompanhamento das condições de saúde associadas.

  • Para avaliar a resposta ao tratamento e monitorar o progresso do paciente, é aconselhado o uso de questionários baseados em evidências.

Cuidado multidisciplinar – é aconselhável que a equipe envolvida no tratamento e acompanhamento de pessoas com TDAH seja composta, entre outros especialistas, por:

  • Médico;
  • Psicólogo,
  • Fonoaudiólogo;
  • Psicopedagogo;
  • Assistente social.

Periodicidade de avaliação – o ideal é que as primeiras consultas ocorram em intervalos inferiores a 30 dias. Posteriormente, o intervalo pode ser ampliado para a cada três ou quatro meses.

Transição para a vida adulta – pacientes com TDAH que recebem assistência em serviços pediátricos devem ser reavaliados na idade de deixar a escola quanto à necessidade de continuar o tratamento. Se este for o caso, devem ser feitos arranjos para uma transição suave para os serviços de adultos.

Exames complementares – não são preconizados como prática cotidiana. Eles devem ser solicitados pelo profissional de saúde quando houver necessidade.

Referências

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