Medidas preventivas para o trabalho presencial do profissionais da saúde e o tratamento de pacientes com o uso de imunossupressores.

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Medidas preventivas básicas para o trabalho presencial de profissionais de saúde e o tratamento de pacientes com o uso de imunossupressores.

O retorno ao trabalho presencial demanda especial diligência quanto às ações diferenciadas para o distanciamento social e para o uso de dispositivos de prevenção a infecções. O Ministério da Saúde, desde o início da pandemia do SARS-CoV-2, indicou que tais medidas fossem estabelecidas por estados e municípios, a partir de seus distintos cenários. Além do distanciamento, a OMS (Organização Mundial da Saúde) também preconiza como ação de caráter preventivo o uso adequado de máscaras em distintas atividades diárias, entre elas, procedimentos médicos como consultas e exames clínicos.1,2,3

Gastroenterologistas, endoscopistas e profissionais relacionados às atividades dos mesmos devem permanecer vigilantes e revisar periodicamente os equipamentos de proteção pessoal, especialmente durante procedimentos endoscópicos. Nesse sentido, o uso de máscaras e protetores faciais é elementar nos cuidados ao paciente no contexto da pandemia pelo SARS-CoV-2, assim como a atenção na remoção apropriada de tais dispositivos.3

Antecedendo consultas e procedimentos de exames clínicos, é recomendado que, preventivamente, seja seguido um protocolo de perguntas sobre viagens, contatos com infectados e sintomas respiratórios recentes que indiquem infecção pelo vírus. Casos suspeitos, evidentemente, devem ser encaminhados para as clínicas de saúde voltadas ao tratamento do SARS-CoV-2. 3

A máscara, especificamente, é um item pessoal, que não pode ser compartilhado por parceiros. Trata-se de um objeto de proteção fundamental e de caráter preventivo contra a disseminação do vírus, e que precisa de cuidados específicos no seu manuseio e na sua higienização.3

O uso de imunossupressores e implicações da dieta na microbiota intestinal 

A flexibilização da quarentena traz um novo quadro de risco para pacientes que fazem uso de imunossupressores, uma vez que as taxas de isolamento social são menores. Dessa forma, a rigidez na conduta do tratamento médico, na adoção de hábitos alimentares saudáveis e a disciplina no seguimento de medidas sanitárias de prevenção atuam como fatores preponderantes no sucesso de uma resposta imunológica positiva.1,2,3 

O uso de imunoterápicos, como inibidores de ponto de controle imunológico (ICIs), revolucionaram o cenário terapêutico no que se refere ao tratamento de várias doenças graves. A saúde da microbiota intestinal está fortemente ligada às respostas terapêuticas a esses medicamentos.4 

No cenário da pandemia pelo SARS-Cov-2, pacientes com hepatite autoimune, transplante hepático ou outras condições que requerem a utilização de imunossupressores não devem interromper seu tratamento, uma vez que o risco de progressão da doença ou complicações superam os riscos de contrair o vírus.3   

Ensaios clínicos avaliam o impacto de diversos fatores em pacientes em tratamento com imunoterápicos. Transferência da microbiota fecal, probióticos, prebióticos, consórcios de bactérias e uma gama de intervenções dietéticas são alguns destes fatores.4  

A utilização de antibióticos deve ser rigidamente gerenciada conforme o avanço do tratamento com imunoterápicos. Inibidores da bomba de prótons, por exemplo, devem ser descontinuados quando não forem claramente indicados e, também, pacientes devem ser aconselhados a minimizar o consumo de carne animal e aumentar a ingestão de vegetais, com foco na variedade. Uma alta ingestão de fibras (> 30 g/dia) mostrou ser benéfica para aumentar a chance de resposta aos imunoterápicos.4  

Alimentos fermentados podem ter um efeito benéfico sobre a microbiota intestinal e devem ser introduzidos sempre que possível. O ideal é que todos os pacientes que façam uso de imunoterápicos sejam encaminhados, antes do início do tratamento, a um profissional da saúde com conhecimento sobre microbiota intestinal.4  

A microbiota intestinal tem papel essencial na resposta imunológica do corpo a infecções e em manter a saúde de maneira geral. Sendo assim, uma dieta balanceada que seja rica em fibras, em vegetais e em outros alimentos probióticos é essencial para a promoção da saúde e para a composição do tratamento de doenças graves.4

Referências

1 – Ministério da Saúde. Diretrizes para Distanciamento Social. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/ministerio-da-saude-apresenta-diretrizes-para-auxiliar-na-decisao-sobre-distanciamento-social. Acesso em: 25 out. 2020.

2 – Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Últimas Notícias. Coronavírus. Disponível em: https://www.saopaulo.sp.gov.br/ultimas-noticias/coronavirus-entenda-a-importancia-de-evitar-aglomeracoes/. Acesso em: 25 out. 2020.

3 – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Gastroenterologistas e Covid-19. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1347/. Acesso em: 25 out. 2020.

4 – Karla A. Lee, Heather M. Shaw, Veronique Bataille, Paul Nathan, Tim D. Spector. Role of the gut microbiome for cancer patients receiving immunotherapy: Dietary and treatment implications. European Journal of Cancer. Oct 2020. 149-155.

Infecção por H. pylori e gastrite – como os probióticos podem ser seus aliados

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A microbiota intestinal pode ser considerada um “órgão” crucial do corpo humano devido ao seu papel na manutenção do equilíbrio entre saúde e doença, com atuação direta na construção do sistema imunológico. O estômago e sua microbiota, por sua vez, podem ser considerados como dois “órgãos” diferentes que compartilham o mesmo local e se impactam mutuamente. Nesse sentido, os efeitos provenientes dessa relação determinam o estabelecimento da homeostase gástrica. A microbiota gástrica consiste principalmente em dois grupos gerais: bactérias-Hp (H. pylori) e não-Hp.7

O Helicobacter pylori consiste em infecção frequente no mundo inteiro, especialmente no Brasil, onde há quase 70% da população infectada. Todos os pacientes colonizados apresentam gastrite crônica ativa associada a essa bactéria, o que pode gerar, em determinada fração, sintomas dispépticos. O H. pylori ainda pode estar relacionado com outras doenças mais graves como doença ulcerosa gastroduodenal e mesmo câncer e linfoma gástricos.1,2

  1. pylori é conhecido por colonizar a mucosa gástrica, induzir inflamação e alterar a microbiota local, resultando em um espectro de doenças gástricas. Da mesma forma, mudanças na microbiota intestinal foram recentemente associadas a várias doenças metabólicas e inflamatórias, indicando um possível papel das alterações associadas ao H. pylori na microbiota intestinal na ruptura da barreira da mucosa desse aparelho.3

O adenocarcinoma gástrico é uma das principais causas de morte relacionada ao câncer em todo o mundo e a infecção por Helicobacter pylori é o mais forte fator de risco conhecido para essa doença. Embora o estômago já tenha sido considerado um ambiente estéril, agora é conhecido por abrigar muitas espécies de bactérias, levando a uma interação complexa entre H. pylori e outros residentes da microbiota gástrica. O ecossistema da microbiota diversa do estômago é diferente da boca e do esôfago, e também do intestino delgado e do intestino grosso. H. pylori, aparentemente, é o integrante mais importante da microbiota gástrica.4,7

Além do papel dos fatores de virulência do H. pylori, polimorfismos genéticos do hospedeiro e da dieta alimentar, agora está se tornando claro que componentes da microbiota gastrointestinal também podem influenciar a patogênese induzida pelo H. pylori.4

Os probióticos têm sido avaliados no tratamento do H. pylori com o intuito de reduzir efeitos adversos e aumentar índices de erradicação. Uma série de estudos clínicos demonstra que a suplementação com algumas cepas probióticas melhora a tolerabilidade do tratamento com antibióticos, reduzindo vários eventos adversos, incluindo diarreia.5,6,8 

Nesse quadro, o aumento da resistência aos antibióticos e a diminuição da adesão aos regimes terapêuticos levaram à diminuição da efetividade da terapia de erradicação. Os probióticos, com efeitos inibitórios diretos e indiretos sobre o H. pylori em modelos animais e ensaios clínicos, foram recentemente usados ​​como um tratamento complementar na terapia de erradicação do H. pylori.9

Referências

1 – Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, et al. IVTH Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2018; 55(2): 97-121.

2 – Qureshi N, Li P, Gu Q. Probiotic therapy in Helicobacter pylori infection: a potential strategy against a serious pathogen? Appl Microbiol Biotechnol. 2019; 103(4): 1573-88.

3 – Nihar Ranjan Dash, Ghalia Khoder, Aml Mohamed Nada, Mohammad Tahseen Al Bataineh. Exploring the impact of Helicobacter pylori on gut microbiome composition. PLoS One. 2019 Jun 18; 14(6): e0218274.

4 – Lydia E Wroblewski, Richard M Peek Jr. Helicobacter pylori, Cancer, and the Gastric Microbiota. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2016; 908: 393-408.

5 – Armuzzi A, Cremonini F, Bartolozzi F, Canducci F, Candelli M, Ojetti V, et al. The effect of oral administration of Lactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side-effects during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15(2): 163-9.

6 – Cremonini F, Di Caro S, Covino M, Armuzzi A, Gabrielli M, Santarelli L, et al. Effect of different probiotic preparations on anti-helicobacter pylori therapy-related side effects: A parallel group, triple blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterology. 2002; 97(11): 2744-9.

7 – Teresa Alarcón, Laura Llorca, Guillermo Perez-Perez. Impact of the Microbiota and Gastric Disease Development by Helicobacter pylori. Curr Top Microbiol Immunology. 2017; 400: 253-275.

8 – Dolores Sgambato, Agnese Miranda, Lorenzo Romano, Marco Romano. Gut microbiota and gastric disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017 Dec; 63(4): 345-354.

9 – Xin Yan Zhu, Fei Liu. Probiotics as an adjuvant treatment in Helicobacter pylori eradication therapy. Journal of Digestive Diseases. 2017 Apr; 18(4): 195-202.

Fatores que influenciam a formação da microbiota nos primeiros 1000 dias do bebê

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A colonização do organismo por bactérias não patogênicas, conhecida como a formação da microbiota, é comprovadamente iniciada ainda no período pré-natal, na fase intraútero. A consolidação ocorre, sobretudo, durante o nascimento e nos meses iniciais de vida da criança. Essa colonização funciona como estímulo antigênico para o adequado desenvolvimento anatômico e funcional do sistema imunológico das mucosas, assim como às respostas adaptativas sistêmicas.1,2

Antes mesmo de realizar sua primeira respiração, o processo de colonização da microbiota intestinal já teve seu início logo após o nascimento do bebê. O processo de estabelecimento da microbiota, ao longo da infância, passa por dois grandes momentos de transição. O primeiro justamente após o nascimento, determinado pelo aleitamento materno exclusivo e o segundo a partir do início do desmame, com a introdução da alimentação sólida e quando a microbiota passa a assumir padrão semelhante ao da vida adulta.1,2

A ação do meio ambiente sobre o processo saúde/doença tem sido progressivamente explorada em estudos recentes e o papel da epigenética vai ao encontro a esta ação. Mecanismos epigenéticos são definidos como os processos que provocam alterações na expressão gênica, que são capazes de ser transmitidos por gerações, mas que não ocasionaram modificações na sequência do DNA. Nesse quadro, a produção de metabólitos oriundos da atividade microbiana, conforme o estabelecimento da microbiota no início do desenvolvimento de um organismo, pode culminar em modificações epigenéticas.3

Dentro do cenário dos primeiros 1000 dias de formação da microbiota (período que vai da concepção até o segundo ano de vida de uma criança), uma série de fatores pré e pós-natais, como nutrição materna e neonatal, exposição a poluentes, além da própria composição da microbiota contribuem para o estabelecimento de mudanças epigenéticas que podem não apenas modular a adaptação do indivíduo ao meio ambiente, mas também influenciar a saúde ao longo da vida. A colonização intestinal pós-natal, por sua vez determinada pela microbiota materna, tipo de parto, contato pele a pele precoce e dieta neonatal, levam a assinaturas epigenéticas específicas que podem afetar as propriedades de barreira da mucosa intestinal e seu papel protetor contra problemas posteriores, portanto, potencialmente predispondo ao desenvolvimento de doenças inflamatórias de início tardio.3

O período de maior atividade de imprinting epigenético sobre o DNA é justamente os primeiros 1000 dias. A microbiota intestinal vai sendo moldada, em número e na diversidade de microrganismos e, pode sofrer influência de diversos fatores, como o uso de antibióticos (pré ou pós-natal), condições socioculturais e geográficas e, sobretudo, fatores nutricionais (dieta, aleitamento infantil, uso de fórmulas infantis, vitaminas, prebióticos e probióticos).3

Algumas evidências sobre a programação epigenética pela microbiota intestinal podem ser interpretadas como base para uma hipótese, segundo a qual, modificações epigenéticas prejudiciais (e consequentemente o desenvolvimento de doenças) podem ser prevenidos pela modulação do contato microbiano no início da vida. A microbiota intestinal pode ser positivamente alterada por meio da administração prebiótica, probiótica e simbiótica, o que pode representar uma abordagem promissora para reequilibrar a homeostase dos sistemas imunológicos sistêmico e mucoso. A colonização intestinal microbiana, iniciada intra-útero, tem direta relação com a programação epigenética microbiana durante a vida fetal. Por meio de seu estudo, é possível conceber intervenções maternas para modificar o risco de doenças na prole, com implicações clínicas potencialmente úteis.3

Referências

1 – Tanaka M, Nakayama J. Development of the gut microbiota in infancy and its impact on health in later life. Allergol Int. 2017; 66 (4): 515-22.

2 – Rautava S, Ruuskanen O, Ouwehand A, Salminen S, Isolauri E. The hygiene hypothesis of atopic disease – an extended version. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 38 (4): 378-88.

3 – Flavia Indrio, Silvia Martini, Ruggiero Francavilla, Luigi Corvaglia, Fernanda Cristofori, Salvatore Andrea Mastrolia, Josef Neu, Samuli Rautava, Giovanna Russo Spena, Francesco Raimondi, Giuseppe Loverro. Epigenetic Matters: The Link between Early Nutrition, Microbiome, and Long-term Health Development. Frontiers in Pediatrics. 2017 Aug 22; 5: 178.

Como o retorno presencial às aulas pode ocasionar reflexos na saúde das crianças

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A preocupação com o retorno às aulas presenciais, no Brasil, traz questões tanto do ponto de vista sanitário como do educacional. Os riscos implicados no retorno às atividades escolares são motivos de atenção a pais e responsáveis, e também são razões de estudo e debate para especialistas e profissionais da saúde frente às constatações que a ciência já fornece sobre a pandemia. Medidas preventivas de proteção, prejuízos para a infância em um contexto de isolamento, saúde imunológica em desenvolvimento, segurança alimentar e, sobretudo, o estudo epidemiológico de cada localidade, com gerenciamento de riscos, são questões complexas que permeiam a decisão sobre a volta às aulas presenciais. 1,2

A pandemia causada pelo SARS-CoV-2, em 2020, atingiu alta taxa de contágio e está associada a significativas taxas de letalidade. Até o momento, não se dispõe de tratamento antiviral efetivo, tampouco vacinas profiláticas e, dessa forma, medidas não farmacológicas têm sido recomendadas. Nesse sentido, o distanciamento social (como exemplo, a suspensão de aulas presenciais) e as ações sanitárias preventivas foram ferramentas cruciais na redução da transmissão do vírus na comunidade, com evidências, em muitos países, da efetividade dessas medidas.5,6

Em todo o país, há muitas diferenças de manifestação do SARS-CoV-2 em termos epidemiológicos. As ações de vigilância são fundamentais para resguardar o ambiente da escola, com revisão de hábitos e atitudes, higiene pessoal e desinfecção de superfícies. As experiências internacionais bem-sucedidas são aquelas que adaptaram grupos pequenos de alunos, que frequentam as aulas em regime de alternância entre aulas presenciais e à distância, o estudo híbrido.4

O Ministério da Saúde do Brasil atualizou os grupos de risco, incluindo as crianças abaixo de cinco anos de idade com síndrome gripal, especialmente as menores de dois anos, nas quais há maior taxa de hospitalização, considerando o potencial risco da infecção pelo vírus influenza nestes casos.5,6

Tendo em vista os potenciais reflexos do retorno presencial à saúde das crianças, a recomendação das autoridades sanitárias é de que ele seja gradual, de forma cautelosa, com um número reduzido de alunos, conforme supracitado, incluindo todas as precauções possíveis para minimizar a disseminação da infecção pelo SARS-CoV-2 nas escolas.2

Com este cenário, alunos que tenham contraindicações de frequentar a escola por serem imunocomprometidos, ou tenham doenças crônicas, devem receber educação à distância. Deve-se salientar que crianças imunologicamente saudáveis, mesmo que assintomáticas, podem ser transmissoras da doença.5,6

Se por um lado existe a preocupação em relação ao adoecimento dos filhos e, como consequência, de outros membros da família, por outro há o prejuízo da aprendizagem e sociabilização. A ausência do ambiente escolar e do convívio com a comunidade são elementos prejudiciais ao bem-estar e desenvolvimento de crianças e adolescentes.5,6

Os protocolos de prevenção de contágio pelo SARS-CoV-2 são de fundamental importância para o combate ao vírus e os hábitos de higiene são estratégia primordial para o controle da infecção. Contudo, a higiene excessiva, desproporcionada em outro contexto, pode causar efeitos adversos, por exemplo, com a diminuição da diversidade microbiana intestinal da população pediátrica. Esta perda pode interferir com mecanismos de regulação do sistema imunológico e predispor ao desenvolvimento de doenças como as gastrointestinais. 3

O sistema imunológico do organismo tem como um de seus principais pilares funcionais o sistema imunológico intestinal. Nesse sentido, a atividade imune, quando adequadamente estabelecida, previne disfunções como a disbiose, a colonização da mucosa intestinal por bactérias patogênicas e, consequentemente, diarreias infecciosas. Em um quadro pandêmico, a preocupação em se adquirir qualquer uma dessas disfunções é maior em uma realidade de flexibilização das medidas de isolamento social. 3

O uso de probióticos seria uma estratégia interessante na manutenção do equilíbrio microbiano, revertendo ou prevenindo a disbiose (desequilíbrio da microbiota intestinal). O desenvolvimento do sistema imunológico depende do estabelecimento de uma microbiota intestinal equilibrada e diversificada no início da vida.3

Referências

1 – Portal do Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Atos Normativos. Súmulas, Pareceres e Resoluções. Secretarias. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/conselho-nacional-de-educacao/atos-normativos–sumulas-pareceres-e-resolucoes?id=12816. Acesso em: 15 out. 2020.

2 – Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Notícias. Volta Segura da Educação. Disponível em: https://www.educacao.sp.gov.br/noticias/volta-segura-retorno-opcional-em-sp-partir-de-8-de-setembro-tire-duvidas/. Acesso em: 15 out. 2020.

3 – Especialistas da SBP debatem o impacto da microbiota intestinal pós-Covid. Disponível em:  https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/especialistas-da-sbp-debatem-o-impacto-da-microbiota-intestinal-pos-covid/. Acesso em: 21 out. 2020.

4 – Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Covid-19. Disponível em: https://coronavirus.saude.gov.br/guia-de-vigilancia-epidemiologica-covid-19/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – O Ano Letivo de 2020 e a Covid-19.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22514c-NA_-_O_Ano_Letivo_de_2020_e_a_COVID-19.pdf/ Acesso em: 21 out. 2020.

6 – SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria – Covid-19 e a volta às aulas.

Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22516b-NA_-_COVID-19_e_a_Volta_as_Aulas.pdf/. Acesso em: 21 out. 2020.

Alguns impactos da Covid-19 sob a perspectiva gastrointestinal

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A promoção e a proteção da saúde são os pilares para que o organismo tenha condições de se desenvolver e de atravessar problemas graves sem sequelas, como no caso de uma pandemia viral. A adoção de hábitos saudáveis regulares contribui para a manutenção da qualidade de vida e para a prevenção de doenças em geral. Dado o período de quarentena, seguir uma rotina de estudos e/ou trabalho em casa, com planejamento que envolva disciplina de horários – tanto para as atividades como para o descanso –, com a adoção de uma alimentação balanceada atua preventivamente no bom funcionamento do organismo, no que diz respeito ao fortalecimento dos sistemas como o respiratório, gastrointestinal e imunológico.1

A organização dos horários e o estabelecimento de uma rotina são essenciais para uma maior produção no ambiente do lar, o “home office”. A adoção de uma lista de tarefas com prazos para cumprimento de atividades, por exemplo, auxilia no que se refere à eficácia do estudo e do trabalho em casa.2,3

Hábitos alimentares saudáveis, da mesma forma, contribuem preventivamente para a melhora da qualidade de vida e para o fortalecimento dos sistemas do organismo. Em tempos de pandemia, é preciso manter a disciplina e respeitar o intervalo regrado entre as refeições, além da escolha de alimentos balanceados que são consumidos diariamente.6 

O sistema gastrointestinal, em linhas gerais, é responsável pela absorção de nutrientes, mas também atua em funções imunológicas. Nesse quadro, o seguimento dos comportamentos citados atua no fortalecimento da microbiota intestinal e mantém adequadamente sua essencial atividade metabólica.6 

Da perspectiva específica da saúde gastrointestinal, a microbiota se estabelece desde cedo na vida, e a sua composição é influenciada por diversos fatores, como a alimentação que adotamos. A microbiota intestinal e os componentes da dieta alimentar exercem funções elementares no funcionamento do sistema imunológico: as células da mucosa intestinal constituem a maior porcentagem de células imunes do organismo. A má nutrição e a deficiência alimentar podem perturbar a homeostase intestinal, agravando doenças inflamatórias intestinais em indivíduos suscetíveis, como nos casos daqueles infectados pelo SARS-CoV-2.6

A ciência já oferece alguns dados embasados sobre os aspectos gastrointestinais em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. Estudos de metanálise e dados de pacientes destacam prevalência de manifestações gastrointestinais e eliminação de fezes contaminadas por vírus. O sintoma inicial da infecção pode ser diarreia, a qual é muitas vezes acompanhada de manifestações respiratórias altas.  Em determinados casos, entretanto, a diarreia pode preceder os outros sintomas e, nesses casos, a doença pode apresentar sintomas gastrintestinais que antecedem os respiratórios. Os sintomas predominantes da SARS-CoV-2 são respiratórios, mas manifestações gastrointestinais também podem ocorrer e eventualmente não serem lembradas.4,5

Trabalho recentemente publicado na revista Radiology destaca aspectos intestinais nesses pacientes. Foram realizados exames de imagem como ultrassonografias, tomografias computadorizadas e ressonância magnética. Os achados encontrados incluíram, no sistema gastrointestinal, espessamentos e indicações de isquemia como pneumatose e presença de gás no sistema portal. 4,5 

Segundo os investigadores, as anormalidades de COVID-19 foram mais comuns nos pacientes mais graves, na UTI. Também ressaltaram que a prevenção da transmissão fecal-oral do COVID-19 é, portanto, crucial.4,5

As bactérias comensais que habitam o intestino exercem funções críticas na digestão de alimentos. Em casos de alimentação desbalanceada, por exemplo, a disbiose gerada pode ser corrigida e a composição da microbiota restaurada através da introdução de bactérias probióticas capazes de devolver o equilíbrio homeostático das funções imunológicas do intestino, e até de exercer atividades anti-inflamatórias em várias doenças tais como alergias, doenças inflamatórias crônicas do intestino e, principalmente, diarreias, epidemiologicamente classificadas como os principais desequilíbrios do sistema gastrointestinal.6

Bactérias probióticas foram estudadas para que se analisasse sua capacidade de influenciar a resposta imune inata das células epiteliais intestinais. Esses estudos mostram que a estimulação de vias de sinalização específicas entre as bactérias probióticas e as células do epitélio intestinal pode ajudar a explicar as propriedades benéficas destes probióticos frente ao fortalecimento e à atuação consistente do sistema imunológico.7

Referências

1 – Ministério da Saúde. Guia Alimentar da População Brasileira. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf. Acesso em: 10 out. 2020.

2 – Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Ergonomia. Disponível em: https://www.ufms.br/especialista-da-dicas-de-ergonomia-em-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

3 – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Dispo Dicas de ergonomia proporcionam conforto e saúde no home Office. Disponível em: https://www.pucrs.br/blog/dicas-de-ergonomia-proporcionam-conforto-e-saude-no-home-office/. Acesso em: 10 out. 2020.

4 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 8. Disponível em: http://fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/1336/. Acesso em: 21 out. 2020.

5 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. Serviço Especial Covid-19. Edição 7. Disponível em:  http://fbg.org.br/Publicacoes/Noticia/detalhe/1333/. Acesso em: 21 out. 2020.

6 – FBG – Federação Brasileira de Gastroenterologia. O Intestino e o Sistema Imune. Disponível em: https://sbi.org.br/2019/04/29/o-intestino-e-o-sistema-imune/. Acesso em: 21 out. 2020.

7 – María G Vizoso Pinto, Manuel Rodriguez Gómez, Stephanie Seifert, Bernhard Watzl, Wilhelm H Holzapfel, Charles M A P Franz. International Journal of Food Microbiol. Lactobacilli stimulate the innate immune response and modulate the TLR expression of HT29 intestinal epithelial cells in vitro. 2009 Jul 31; 133 (1-2): 86-93

Benefícios dos probióticos nas diarreias agudas, infecciosas e associadas a antibióticos

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A diarreia associada a antibióticos é uma complicação comum e desafiadora observada em ambientes ambulatoriais e hospitalares que ocorre em até um terço de todos os pacientes tratados com antibióticos. Os sintomas variam de severidade leve a grave, e a diarreia associada a antibióticos (DAA) é uma razão importante para a não adesão ao tratamento com antibióticos. Os mecanismos da DAA incluem o desequilíbrio da microbiota intestinal, os efeitos da degradação bacteriana alterada dos carboidratos e os efeitos procinéticos diretos de certos antibióticos.1,2 

O uso de probióticos, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do organismo. A justificativa para o uso desses produtos está na hipótese de que a diarreia associada a antibióticos é causada por disbiose desencadeada pelo uso desses medicamentos e que a intervenção probiótica modula favoravelmente a microbiota intestinal. Os probióticos podem prevenir a DAA aumentando a função da barreira intestinal, promovendo a exclusão competitiva de bactérias patogênicas e estimulando a resposta imune do hospedeiro.1,2

Os probióticos também têm sido estudados no tratamento de uma complicação mais grave das diarreias associadas a antibióticos, a colite pseudomembranosa. Sua administração como forma de tratamento e cuidado nesses casos tem apresentado resultados positivos.4,5 

A doença diarreica aguda (DDA) acomete uma grande parcela da população em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. A DDA, na maioria das vezes, é de caráter infeccioso (vírus, bactérias e parasitas) e tem como base fisiopatológica a geração de processo inflamatório que culmina com alterações absortivas e que determina a diarreia (três ou mais episódios em 24 horas), geralmente líquida, com ou sem febre e vômito. O principal risco para a saúde é a desidratação do organismo, e o cuidado ao paciente visa melhorar e manter o estado de hidratação.3

A primeira etapa da avaliação no tratamento para a DDA é baseada na história clínica do paciente, apresentação clínica e exames simples de fezes (leucócitos fecais e sangue oculto). Assim, pode-se decidir se a identificação microbiana ou a antibioticoterapia são indicadas. No caso de diarreia viral ou não invasiva, a reidratação oral da diarreia enterotoxinogênica é suficiente, enquanto a diarreia enteroinvasiva ou síndromes entéricas precisam de avaliação adicional por meio de hemocultura e fezes.7

Para os casos de diarreia enteroinvasivas, portanto, os fluidos de reidratação não reduzem o volume das fezes nem encurtam o período para o episódio de diarreia. Nesse sentido, probióticos podem oferecer uma intervenção segura na doença diarreica aguda (DDA) para reduzir a duração e a gravidade da doença. Além disso, outra justificativa para o uso de probióticos contra a DDA é que eles agem contra patógenos entéricos, competindo por nutrientes disponíveis e locais de ligação. Essas ações interferem na composição da microbiota intestinal, produzindo uma variedade de produtos químicos e aumentando as respostas imunológicas específicas e não específicas.3

Ademais, estudos indicam que bactérias probióticas causam uma diminuição da inflamação intestinal mais rapidamente, reduzindo as citocinas pró-inflamatórias e incrementando as citocinas anti-inflamatórias nos casos diagnosticados de doença diarreica aguda (DDA).3

Referências

1 – Susanne Hempel, Sydne J Newberry, Alicia R Maher, Zhen Wang, Jeremy N V Miles, Roberta Shanman, Breanne Johnsen, Paul G Shekelle. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 May 9; 307 (18): 1959-69.

2 – Filippo Cremonini, Elizabeth Jane Videlock. Probiotics are associated with a decreased risk of antibiotic-associated diarrhoea. Evidence-Based Medicine. 2013 Apr; 18 (2): 71-2.

3 – Stephen J Allen, Elizabeth G Martinez, Germana V Gregorio, Leonila F Dans. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database System. 2010 Nov 10; 2010 (11): CD003048.

4 – Zmora N, Zilberman-Schapira G, Suez J, Mor U, Dori-Bachash M, Bashiardes S, et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome Features. Cell. 2018; 174 (6): 1388-405.

5 – Gorbach SL, Chang TW, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with Lactobacillus GG. Lancet. 1987; 2 (8574): 1519.

6 – Guarner F, Khan AG, Garisch J, Eliakim R, Gangl A, Thomson A, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics. October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 (6): 468-81.

7 – R Jost. Acute Diarrhea – Current Assessment and Therapy in Clinical Practice. Schweiz Rundsch Med Prax. 1993 Apr 20; 82 (16): 490-4.

Diarreia aguda.

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A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade e mortalidade nessa faixa etária, principalmente nos países em desenvolvimento¹.

É definida como a alteração do ritmo intestinal, na qual as fezes ficam com consistência amolecida ou líquida, podendo ocorrer mais de 3 vezes em 24 horas, durando menos de 14 dias (duração média de 5-7 dias).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica dois tipos de diarreia aguda:

  • Aquosa (incluindo cólera) e com sangue (também chamada de disenteria – infecção intestinal que resulta em diarreia com sangue ou muco).
  • Também classifica a doença diarreica em persistente, nos casos em que sua duração passa de 14 dias.

Quando olhamos para a história clínica e o exame físico de um paciente com diarreia aguda, é muito importante avaliar a presença ou não de sinais de desidratação. A anamnese dirigida deve conter início/duração da diarreia, características das fezes, frequência das evacuações, manifestações clínicas como febre e outras, história de viagens, história de outras pessoas com o mesmo quadro, história alimentar prévia e vigente. O exame deve incluir avaliação do tempo de enchimento capilar, do padrão respiratório e do turgor da pele.

Está recomendado usar as classificações disponíveis para determinar o tratamento a partir do grau de desidratação (leve, moderada, grave). Além disso, checar a aparência geral (incluindo olhos e fontanela), frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, resposta a estímulos, e hidratação de mucosas, estado nutricional, capacidade de beber, e diurese.

Assim, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e outras entidades orientam a avaliação do paciente com diarreia da seguinte forma:

  • Grupo A: paciente está bem, alerta, olhos normais, lágrimas presentes, bebe normalmente, sem sede. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece rapidamente, tem pulso cheio e enchimento capilar normal (< 3 segundos). Não possui sinais de desidratação. Deve ser tratado com plano A (prevenção da desidratação em domicílio).
  • Grupo B: paciente está irritado, intranquilo, olhos fundos, lágrimas ausentes, bebe rápido e avidamente, sedento. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece lentamente, tem pulso rápido, fraco e enchimento capilar prejudicado (entre 3 e 5 segundos). Possui sinais de desidratação quando tem dois ou mais sinais descritos. Deve ser tratado com plano B (terapia de reidratação oral no serviço de saúde).
  • Grupo C: paciente está comatoso, hipotônico, olhos muito fundos e secos, lágrimas ausentes, bebe mal ou não é capaz de beber. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece muito lentamente, tem pulso muito fraco ou ausente e enchimento capilar muito prejudicado (> 5 segundos). Possui sinais de desidratação grave quando tem dois ou mais sinais descritos, sendo pelo menos um dos destacados em negrito. Deve ser tratado com plano C (terapia de reidratação parenteral).

Alguns autores definem gastroenterite como uma inflamação inespecífica do trato gastrointestinal que resulta em diarreia aquosa de início súbito, muitas vezes causada por uma infecção. A gravidade da gastroenterite está ligada à sua etiologia, sendo o rotavirus o agente infeccioso com maior potencial para causar um quadro grave, estando frequentemente associado à desidratação. No Brasil, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendário vacinal em 2006, o que reduziu consideravelmente o número de casos dessa infecção.

Vários agentes já foram identificados como causadores de diarreia: bactérias (E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia); vírus (rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus); parasitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora); fungos (Candida albicans).

Revisão da literatura

A PEBMED fez uma revisão da literatura sobre diarreia aguda na criança, buscando as principais recomendações atuais para que o paciente com episódio diarreico seja conduzido da melhor maneira possível.

A revisão bibliográfica foi feita a partir de artigos retirados de bancos de dados de bibliotecas eletrônicas como Pubmed, Scielo, Uptodate e Dynamed, publicados entre 2009 e 2018. Os artigos que expunham o tema de forma clara e tinham seu conteúdo disponibilizado de forma completa nos meios eletrônicos foram prontamente incluídos. 

Referências bibliográficas que foram encontradas de forma cruzada com os artigos de maior relevância para esse trabalho também foram incluídas sem que o ano de publicação fosse critério para exclusão. Para a busca pelos os artigos, foram usados os descritores “diarrhea, infantile diarrhea, dysentery, rotavirus, gastroenteritis, children, diarreia, diarreia infantil, disenteria, rotavírus, gastroenterite, crianças”.

Diarreia aguda em crianças: tratamento

A OMS e o MS orientam seguir os planos A, B e C de acordo com o diagnóstico que foi estabelecido. As diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) / Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas, de 2014, também reforçam que reidratação oral com solução hipo-osmolar deve ser rapidamente iniciada, sendo o principal tratamento. Devemos manter a amamentação, sem alterar a dieta da mãe, inclusive com leite e derivados. Para aquelas crianças que estão internadas e não são amamentadas com leite materno, é possível considerar manejar a diarreia com alimentos isentos de lactose.

Plano A

O plano A consiste em oferecer mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação; manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição; orientar sobre sinais de perigo que devem ser observados a fim de que o paciente seja levado para o serviço de saúde na presença de algum sinal ou se não houver melhora clínica em dois dias; orientar o responsável sobre hábitos de higiene e a reconhecer os sinais de desidratação, assim como preparar e administrar a solução de reidratação oral (SRO); administrar zinco para os menores de cinco anos.

Quantidade de líquido que deve ser oferecido após evacuação diarreica:

  • Para menores de 1 ano: 50-100 mL
  • De 1 a 10 anos: 100-200 mL
  • Maiores de 10 anos: quanto o paciente aceitar

Plano B 

O plano B consiste em administrar SRO sob supervisão médica, buscando evitar a desidratação. Deve ser realizado na unidade de saúde, local onde os pacientes deverão permanecer até que haja reidratação completa e reintrodução da alimentação.

Administrar de 50-100 mL/kg de líquido no período de 4-6 horas. Se os sinais de desidratação desaparecerem, voltar para o plano A. Caso não haja melhora da desidratação, fazer gastróclise. Se houver piora do quadro, evoluindo para desidratação grave, passar para o plano C.

Plano C

O plano C consiste em corrigir a desidratação grave através de hidratação parenteral no serviço de saúde até que o paciente apresente melhora clínica com condições de receber tratamento por via oral. Nessa etapa, há algumas recomendações de como fazer a reidratação parenteral:

– Segundo a OMS:

  • Lactentes e crianças maiores: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
    • < 12 meses: 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas
    • > 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
  • Caso não haja Ringer lactato disponível, usar Soro Fisiológico (SF)

– Segundo o MS8:

  • Fase rápida (expansão):
    • < 5 anos: 20 mL/kg de SF a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
    • > 5 anos: 30 mL/kg de SF em 30 minutos + 70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas
  • Fase de manutenção e reposição (qualquer idade):
    • SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar) + KCl 10% 2 mL para cada 100 mL

Regra de Holiday & Segar:

  • Peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
  • Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg;
  • Peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 20 quilos.

Fase de reposição:

  • SG5% + SF partes iguais – iniciar com 50 mL/kg/dia. Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas.

– Segundo ESPGHAN6:

  • Em caso de choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
  • Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas.
  • Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia

O paciente deve ser pesado antes de iniciar qualquer terapia de reidratação e também a cada 2 horas.

Outro ponto muito importante no tratamento da diarreia aguda é a manutenção da alimentação que forneça quantidade energética apropriada, sendo unânime a recomendação das diversas entidades para manter o aleitamento materno durante o episódio diarreico. Ao longo da etapa de expansão/reversão da desidratação, pode ser necessário recomendar jejum provisório, até que o paciente apresente novamente condições de ser alimentado por via oral.

O emprego do zinco nos casos de diarreia tem reduzido a duração do quadro agudo, que tende a durar menos de sete dias, além de prevenir novas ocorrências nos três meses subsequentes, estando indicado nos quadros de diarreia nos menores de cinco anos. Geralmente prescrito no plano A: administrar zinco de 24/24 horas, por 10 a 14 dias (10 mg/kg nas crianças até 6 meses de idade; 20 mg/kg nas crianças maiores de 6 meses de idade).

A vitamina A tem sido administrada nas regiões norte e nordeste do Brasil, onde há carência dessa vitamina. Isso faz com que o risco de hospitalização e a mortalidade por diarreia diminuam.

Os antibióticos têm indicação limitada, sendo indicados nos casos de disenteria por Shigella:

  • Ciprofloxacino: 15 mg/kg, 12/12 horas, por 3 dias;
  • Azitromicina: 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias;
  • Ceftriaxona: 50-100mg/kg IV, 24/24 horas, por 3 a 5 dias nos casos graves;
  • Cefotaxima: 100 mg/kg IV, 6/6 horas, por 3 a 5 dias.

Enquanto OMS desaconselha o uso de antieméticos durante o quadro de diarreia aguda, alegando que a correção da desidratação acaba por fazer cessar os vômitos, o MS não cita o seu emprego. No entanto, algumas diretrizes, como a Íbero-latinoamericana, recomendam usar ondasentrona nos casos de vômitos frequentes – (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg VO ou IV.

Alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda:

  • Saccharomyces boulardii– 250-750 mg/dia (5-7 dias);
  • Lactobacillus GG – ≥ 1010 CFU/dia (5-7 dias);
  • L reuteri – 108 a 4 x 108 (5-7 dias);
  • L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias.

Discussão

Nos últimos anos houve grande queda da mortalidade por doença diarreica e isso se deve principalmente à implantação e disseminação da terapia de reidratação oral (TRO).

O diagnóstico do tipo de doença é basicamente clínico, pela história e exame físico, sendo recomendado utilizar tabelas de classificação da desidratação, como as propostas pela OMS e MS.

Apesar da recomendação de se manter uma alimentação que forneça energia adequada para que o paciente melhore seu quadro clínico, a OMS destaca que mais de 30% das crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento são mantidas em jejum ou com redução da dieta durante o período de doença.

Embora não haja evidências para a recomendação de dieta sem lactose para lactentes com diarreia tratados ambulatorialmente, ainda há diversos profissionais que prescrevem esse tipo de dieta. No entanto, parece haver benefício de tal dieta nos pacientes com diarreia aguda que estejam hospitalizados, e naqueles com diarreia persistente (tanto no ambulatório quanto internados).

Em 2002, a OMS alterou a composição dos sais de reidratação oral, diminuindo as concentrações de sódio e glicose (solução hipoosmolar). Ainda não há, no Brasil, uma política para difundir o uso dessa solução com menor osmolaridade, e encontramos soluções com composição variável quando se trata de sódio e glicose.

A TRO está indica para os pacientes que devem ser tratados tanto com plano A quanto com plano B, enquanto a terapia de reidratação parenteral fica reservada para os casos de desidratação grave ou que mantêm sinais de desidratação após 2 horas de TRO.

A reposição de zinco está indicada nos menores de cinco anos em países em desenvolvimento, mas algumas entidades como a ESPGHAN questionam sua validades durante os primeiros seis meses de vida.

As regiões norte e nordeste do Brasil são carentes de vitamina A, sendo recomendado fazer suplementação da mesma no tratamento do episódio diarreico.

Apesar de muitos profissionais prescreverem antibióticos no tratamento da diarreia, seu uso adequado é bastante restrito, como nos casos de disenteria, cólera, infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, falcêmicos, imunossuprimidos, portadores de próteses e crianças com sinais de sepse. Quando bem indicado, seu uso traz benefícios para o paciente. No Brasil, há alta taxa de resistência da Shigella ao sulfametoxazol-trimetropim.

Para que os vômitos cessem, é necessário corrigir a desidratação. No entanto, em alguns casos com vômitos frequentes, que acabam atrapalhando a recuperação do paciente, é possível fazer uso de ondasentrona.

Apesar de ainda não ser consenso, alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda.

Conclusões

Considerando as diversas causas de diarreia aguda e seu tratamento com a terapia de reidratação oral (TRO), é possível perceber que mais de 90% dos casos são efetivamente tratados com essa medida simples, que já salvou milhares de vidas a partir do século XX.

Apesar da recomendação da OMS e de sociedades europeias sobre o uso da solução hipo-osmolar no manejo da diarreia, o Brasil ainda não tem uma política pública voltada para difundir e implantar isso adequadamente, sendo necessárias mudanças nesse sentido. Tratar os pacientes de acordo com a classificação e seus planos correspondentes tem mostrado grande eficácia no combate aos episódios diarreicos.

O uso do zinco auxilia o tratamento da diarreia mas ainda não é consenso entre todas as entidades voltadas para esse objetivo. A vitamina A reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, sendo recomendada sua suplementação nas regiões mais carentes, como norte e nordeste.

Não está indicado o uso de antibióticos na maioria dos casos de diarreia aguda. Quando houver suspeita de quadro de disenteria causado por Shigella, está recomendado o uso de ciprofloxacino como primeira escolha, mas também é possível usar azitromicina, ceftriaxona ou cefotaxima.

Não há consenso sobre o uso de antieméticos nos casos de vômitos associados à diarreia aguda, mas o uso de ondasentrona tem mostrado benefício no tratamento.

Os estudos sobre a atuação dos probióticos na prevenção e tratamento da diarreia aguda têm aumentado consideravelmente nos últimos anos e algumas sociedades recomendam o uso de determinados probióticos como terapia coadjuvante.

As intervenções de maior impacto no tratamento da diarreia aguda são a hidratação e a nutrição adequadas

Fonte: PEBMED – https://pebmed.com.br/diarreia-aguda-em-criancas-principais-recomendacoes-para-o-tratamento/

Autora: Ana Carolina Pomodoro. Mestre em Pediatria pela UFF.

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LGG® vs. Bacillus clausii

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Introdução

Probióticos são microrganismos vivos que fornecem benefícios à saúde de um organismo hospedeiro quando administrados em quantidades adequadas. Enquanto os germes patogênicos são reconhecidos pelo sistema imunológico para eliminação, os probióticos permanecem no trato gastrointestinal como convidados e, portanto, participam de diferentes aspectos funcionais.1-2

Nem todos os probióticos têm os mesmos efeitos no corpo receptor; pelo contrário, existem diferenças entre suas ações, e os benefícios relatados para um desses agentes não podem ser extrapolados para outros microrganismos.3

Sobre o Lactobacillus rhamnosus

O L. rhamnosus GG (LGG®) está entre os probióticos mais avaliados em estudos clínicos. Suas características mais marcantes estão resumidas na Figura 1.

Figura 1. Principais características do LGG®.

Entre outras características diferenciais, o LGG® é o probiótico com maior capacidade de adesão às células mucosas, facilitada pela proteína bacteriana LGG®-0186.4 Da mesma forma, está comprovado que o LGG® pode produzir biofilmes mesmo em superfícies abióticas, ao contrário de outros probióticos. Essa formação de biofilme descrita in vitro ocorre em contextos que se assemelham ao ambiente do trato digestivo, como pH gástrico reduzido, alta osmolaridade e presenças de bile, mucina e polissacarídeos indigestíveis.4

O papel de agentes como o LGG® torna-se especialmente proeminente quando o trato digestivo é considerado uma verdadeira rede dinâmica, a qual abriga inúmeros microrganismos convidados que expressam um total de cerca de 3 milhões de genes. Essa simbiose pode ser perturbada no caso da disbiose (alteração da composição da microbiota), que tem sido associada à patogênese de várias condições, incluindo doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e úlcera péptica, entre outros processos.5

Comparação com o Bacillus clausii

O B. clausii é um agente probiótico que tem sido investigado por seus efeitos antimicrobianos, imunomoduladores e protetores no trato digestivo.5 Apesar de suas propriedades descritas como benéficas na literatura, especialistas apontam que seu mecanismo de ação ainda não é bem conhecido e que são necessários mais estudos para a compreensão de suas faculdades terapêuticas.5

Gastroenterite em crianças

Em uma revisão sistemática da literatura, o European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Working Group conduziu uma revisão da literatura relacionada à terapia probiótica no tratamento de gastroenterite em crianças. Com base nas evidências coletadas, o grupo de pesquisa sugeriu o uso de LGG® por cinco a sete dias, em doses maiores ou iguais a 1010 unidades formadoras de colônias (UFC) por dia.

Essa sugestão foi baseada em uma metanálise de dados de cinco estudos controlados randomizados que relatou uma diminuição no tempo de hospitalização para crianças que receberam LGG®, em comparação com o grupo de controle (diferença de -1,22 dias; intervalo de confiança de 95%: -2,33 a – 0,10, com alta heterogeneidade). Em contrapartida, o mesmo grupo de estudos se manifestou contra a sugestão da administração de B. clausii (cepas O/C, SIN, N/R e T). O grupo de pesquisa observou que a indicação de B. clausii reduziu a duração da diarreia de uma forma ligeiramente diferente da do placebo.6

Atividade no sistema imunológico

Em vários modelos experimentais, foi relatado que o LGG® estimula a secreção de interleucina 6 (IL-6) e a produção de IgA no epitélio intestinal, além de inibir a formação de lipopolissacarídeos e o fator de necrose tumoral (TNF) nos macrófagos. Por outro lado, relatou-se que fatores solúveis sintetizados por LGG® aumentam a expressão de vários receptores toll-like, enquanto reduzem a ativação de marcadores de monócitos e macrófagos, incluindo a biossíntese de IL-10 e 12.4

Em relação ao B. clausii, há estudos que afirmam sobre seu possível papel na estimulação da resposta imune do tipo TH2; entretanto esses resultados contradizem aqueles estudos que indicam que esse probiótico reduz significativamente os níveis de IL-4 com aumentos de TNF e IL-12 na mucosa nasal (efeitos relacionados à resposta TH1). Consequentemente, parece necessária uma melhor caracterização das propriedades imunomoduladoras dessa cepa em coortes maiores de pacientes com patologias específicas.5

Sensibilidade aos antibióticos

A segurança dos probióticos é especialmente importante quando se considera o risco de transmissão de fatores de resistência aos antimicrobianos, como os plasmídeos e os elementos de inserção de sequência, e aos microrganismos patogênicos.

As espécies de lactobacilos como LGG® são particularmente sensíveis aos antibióticos comumente usados, como penicilina e amoxicilina. Embora o LGG® seja inerentemente resistente à vancomicina, esse probiótico não expressa os genes van, que codificam a resistência a esse antibiótico.4

O B. clausii se caracteriza por sua resistência intrínseca a penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos e macrolídeos, bem como pela resistência adquirida a tetraciclinas, cloranfenicol e rifampicina.5

Embora os eventos de disseminação hematogênica e sepse devido a probióticos sejam raros,7 o padrão de resistência pode ser de particular importância para a escolha da terapia.

Conclusões

A eficácia e a segurança do LGG®, no quadro da sua ação na mucosa intestinal e da sua interação com o sistema imunológico, tornam-no um probiótico de destaque para a abordagem de várias patologias. Certas características diferenciais são reconhecidas em relação a outros agentes, como B. clausii, basedas em estudos pré-clínicos e clínicos, bem como em revisões sistemáticas das informações disponíveis.

Referências

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®2021 MP Grupo – MedPharma Publishers O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica. Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75. Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

LGG® vs. Saccharomyces boulardii

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Introdução

Os probióticos fazem parte de uma área de pesquisa crescente nas ciências médicas, uma vez que tais produtos unem saúde e nutrição. A sua aplicação foi avaliada em vários contextos, incluindo numerosos processos patológicos gastrointestinais (síndrome do intestino irritável, intolerância alérgica, alergias alimentares), doenças da cavidade oral (cárie, doença periodontal, halitose), certos processos infecciosos (especialmente síndrome diarreica aguda) e outras condições, como dermatite atópica, fibrose cística e até mesmo otimização de vacinas orais.1

Figura 1. Probióticos: conceito e exemplos

Adaptada de: Domingo JJS. Gastroenterol Hepatol; 20172

No entanto nem todos os probióticos disponíveis são semelhantes, uma vez que as evidências nos permitem reconhecer a especificidade das diferentes cepas para cada condição.3 O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) está entre os probióticos mais avaliados em estudos pré-clínicos e clínicos. Todo o seu genoma foi caracterizado em 2009, e sua ação se dá pela alta adesão à mucosa digestiva, pela sua capacidade de sintetizar uma grande quantidade de proteínas – mesmo em meio com pH ácido – e por sua alta atividade em relação ao sistema imunológico do hospedeiro.4

Comparação com Saccharomyces boulardii

O S. boulardii é uma levedura não patogênica usada como probiótico,2 com base em vários mecanismos de ação.5

Colite ulcerativa

Embora uma revisão sistemática de 2011 tenha relatado que evidências suficientes não estavam disponíveis para recomendar o uso de probióticos para induzir ou manter a remissão dessa doença inflamatória intestinal,6 foi descrita a eficácia do LGG® para esses pacientes. Em um estudo com 187 adultos com colite ulcerativa, os participantes foram divididos para receber tratamento com mesalazina, LGG® (18 x 109 microrganismos viáveis ​​por dia) ou a combinação de ambas as estratégias. Verificou-se que o LGG® é significativamente mais eficaz na manutenção do tempo de remissão do que a terapia convencional.7 Esse efeito não foi descrito para o S. boulardii.

Diarreia por antibióticos

O S. boulardii foi proposto para sintetizar uma protease que poderia impedir o efeito das toxinas produzidas pelo Clostridium difficile. Todavia os estudos sobre o papel dessa levedura na prevenção secundária da diarreia por C. difficile foram contraditórios, e até um estudo com 477 pacientes teve que ser interrompido precocemente devido à falta de resultados.8 Enquanto isso, em uma metanálise de 11 estudos (n = 1.308), o tratamento com LGG® reduziu o risco de diarreia associada a antibióticos de 22,4% para 12,3%, em comparação com o placebo; essa diferença atingiu níveis significativos para a população pediátrica.9

Segurança

De acordo com os dados coletados em metanálises de estudos randomizados e controlados, os probióticos são considerados um tratamento seguro e bem tolerado, não associado a um risco aumentado de eventos adversos em curto prazo.10

Contudo foram relatadas algumas diferenças entre os principais probióticos disponíveis e o risco potencial de infecções secundárias.

Em uma revisão sistemática de 72 artigos que incluíram estudos controlados e randomizados, casos clínicos e ensaios de segurança com pacientes recebendo suporte nutricional parenteral ou enteral, foi analisada a proporção de eventos adversos relacionados ao uso de probióticos. Foram descritos cinco casos de bacteremia causada por LGG® contra 27 casos de fungemia por S. boulardii; essas complicações foram diagnosticadas com base nos achados clínicos e na confirmação do isolamento do agente causador em meios de cultura ou por técnicas moleculares.11

Conclusões

O LGG® e o S. boulardii estão entre os agentes probióticos mais amplamente prescritos e conhecidos.2 Embora ambas as cepas sejam consideradas úteis nos contextos apropriados, há evidências claras de benefícios para o LGG® e um perfil de segurança que pode ser interessante especialmente na administração de probióticos nos pacientes mais críticos.

Referências

[1] Singh VP, Sharma J, Babu S, Rizwanulla, Singla A. Role of probiotics in health and disease: a review. J Pak Med Assoc. 2013 Feb;63(2):253-7. [2] Domingo JJS. Revisión del papel de los probióticos en la patología gastrointestinal del adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [3] Cruchet S, Furnes R, Maruy A, Hebel E, Palacios J, Medina F, et al. The Use of Probiotics in Pediatric Gastroenterology: A Review of the Literature and Recommendations by Latin-American Experts. Pediatric Drugs. 2015;17(3):199-216. [4] Capurso L. Thirty years of Lactobacillus rhamnosus GG. A review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–S41. [5] Pais P, Almeida V, Yılmaz M, Teixeira MC. Saccharomyces boulardii: What Makes It Tick as Successful Probiotic? J Fungi (Basel). 2020 Jun 4;6(2):78. [6] Do VT, Baird BG, Kockler DR. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother. 2010;44:565-71. [7] Zocco MA, dal Verme LZ, Cremonini F, Piscaglia AC, Nista EC, Candelli M, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1567-74. [8] Goldstein EJC, Johnson SJ, Maziade PJ, Evans CT, Sniffen JC, Millette M, McFarland LV. Probiotics and prevention of Clostridium difficile infection. Anaerobe. 2017 Jun;45:114-9. [9] Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(10):1149-57. [10] Wilkins T, Sequoia J. Probiotics for Gastrointestinal Conditions: A Summary of the Evidence. Am Fam Physician. 2017;96(3):170-8. [11] Whelan K, Myers CE. Safety of probiotics in patients receiving nutritional support: a systematic review of case reports, randomized controlled trials, and nonrandomized trials. Am J Clin Nutr. 2010;91:687-703.

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O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica.

Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75.

Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

LGG® vs. Lactobacillus acidophilus

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Introdução

Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, exercem efeitos benéficos sobre a saúde.1 Essa definição da Organização Mundial da Saúde foi ratificada pela Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos.2 Os principais aspectos estão resumidos na Figura 1.3

Figura 1. Aspectos da definição de um probiótico.

Adaptada de: Vinderola G, Arch Argent Pediatr; 20213

Os probióticos são atualmente utilizados em vários contextos para a manutenção da saúde e para o tratamento de diferentes doenças. Apesar desses avanços, é relevante ressaltar que nem todos os probióticos existentes cumprem o mesmo papel, mas, ao contrário, as cepas disponíveis apresentam especificidades em sua ação.4

O Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) é provavelmente o probiótico mais avaliado em modelos experimentais e clínicos nas últimas décadas. O LGG® está associado a uma alta taxa de adesão aos enterócitos e à sua interação reconhecida com o sistema imunológico do hospedeiro.5

Comparação com o Lactobacillus acidophilus

Conceitos gerais

O L. acidophilus é um probiótico microaerofílico, produtor de diferentes bacteriocinas da classe IIa.6 Numerosos estudos com esse microrganismo estão relacionados ao seu uso em associação com outros probióticos, portanto suas ações individuais podem ser difíceis de serem avaliadas.7 Por exemplo, seu consumo em associação com o Bifidobacterium animalis ssp lactis (BB12) foi associado à diminuição da atividade da urease e, portanto, a efeitos sobre o Helicobacter pylori. Porém, de acordo com os resultados dos dados in vitro, é a cepa BB12 que parece ser a responsável por essa ação.7

Diarreia associada ao uso de antibióticos

Os antibióticos estão frequentemente associados à indução da síndrome diarreica aguda, pela redução da biodiversidade microbiana do trato digestivo, diminuindo o metabolismo da microbiota e aumentando a motilidade intestinal. O LGG® (4 x 108 a 12 x 1010 unidades formadoras de colônias) pode reduzir o risco dessa complicação, de acordo com uma revisão sistemática que incluiu 12 estudos randomizados e controlados com 1.499 pacientes. Esse benefício atingiu níveis estatisticamente significativos na população pediátrica e é mais proeminente quando a administração é indicada nos primeiros dois dias de uso de antibióticos.8 Não há dados de metanálises para tal indicação relacionada ao L. acidophilus.

Fibrose cística

A administração de LGG® em pacientes com fibrose cística parece modificar as magnitudes da inflamação intestinal e da dor abdominal. De acordo com os resultados de um estudo-piloto prospectivo,9 esse probiótico também pode reduzir as incidências de exacerbações pulmonares e internações hospitalares em pacientes pediátricos afetados. Embora haja evidências pré-clínicas que possam sugerir resultados semelhantes,10 não há informações clínicas sobre esse efeito em pacientes com fibrose cística tratados com L. acidophilus.

Cáries

Os probióticos têm sido associados a um efeito antagônico sobre o Streptococcus mutans e outros germes acidogênicos associados ao desenvolvimento de cáries. Contudo esses efeitos não parecem semelhantes para todos os probióticos. Enquanto o L. acidophilus reduziu a concentração salivar de S. mutans em um estudo clínico com 40 pacientes, tal ação foi verificada quando houve a combinação com o B. lactis BB-12. Em contraste, a administração de alimentos com LGG® em uma única cepa, por três semanas, a 105 crianças, foi associada a uma redução significativa na contagem de S. mutans na cavidade oral.11

Conclusões

Vários probióticos estão disponíveis atualmente; entretanto, suas atividades são específicas para cada cepa, o que explica a variabilidade de seus efeitos na saúde humana. A prescrição do LGG® acumulou experiência de décadas de uso, incluindo a decodificação de todo o seu genoma e evidências de ensaios clínicos sobre seu mecanismo de ação e seus efeitos terapêuticos. A escolha da cepa certa para cada paciente trará benefícios para manter a saúde e colaborar com a resolução ou a estabilização de diferentes condições.

Referências

[1] Dale HF, Rasmussen SH, Asiller OO, Lied GA. Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: An Up-to-Date Systematic Review. Nutrients. 2019;11(9):2048. [2] Hill C, Guarner F, ReidG, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, et al. Expert Consensus Document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics Consensus Statement on the Scope and Appropriate Use of the Term Probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506-14. [3] Vinderola G, Pérez-Marc G. Alimentos Fermentados y Probióticos en Niños. La Importancia de Conocer sus Diferencias Microbiológicas. Arch Argent Pediatr. 2021;119(1):56-61. [4] Domingo JJS. Revisión del Papel de los Probióticos en la Patología Gastrointestinal del Adulto. Gastroenterol Hepatol. 2017;40(6):417-29. [5] Capurso L. Thirty Years of Lactobacillus rhamnosus GG. A Review. J Clin Gastroenterol. 2019;53:S1–S41. [6] Anjum N, Maqsood S, Masud T, Ahmad A, Sohail A, Momin A. Lactobacillus acidophilus: characterization of the species and application in food production. Crit Rev Food Sci Nutr. 2014;54(9):1241-51. [7] Cáceres Paola, Gotteland Martín. Alimentos probióticos en Chile: ¿qué cepas y qué propiedades saludables? Rev Chil Nutr. 2010;37(1):97-109. [8] National Institutes of Health (NIH). Probiotics. [Internet]. Bethesda, MD: NIH; 2020. Disponível em: https://bit.ly/3tPnBpl. Acesso em: março de 2021. [9] Bruzzese E, Raia V, Spagnuolo MI, Volpicelli M, De Marco G, Maiuri L, et al. Effect of Lactobacillus GG supplementation on pulmonary exacerbations inpatients with cystic fibrosis: a pilot study. Clin Nutr 2007;26(3):322-8. [10] Shoaib A, Xin L, Xin Y. Oral administration of Lactobacillus acidophilus alleviates exacerbations in Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus pulmonary infections. Pak J Pharm Sci. 2019;32(4):1621-30. [11] Cagetti MG, Mastroberardino S, Milia E, Cocco F, Lingström P, Campus G. The use of probiotic strains in caries prevention: a systematic review. Nutrients. 2013;5(7):2530-50.

®2021 MP Grupo – MedPharma Publishers O texto que está nesta publicação expressa a opinião dos autores que o escreveram e não reflete necessariamente a opinião do Laboratório Cellera Farmacêutica. Material desenvolvido pelo Comitê Científico da Medpharma Publishers. MED75. Material científico destinado exclusivamente à profissionais de saúde

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